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コピー調査申込書 (4)
- 1. 紹介者:
11311疫学調査団 代表横山富美子
第1希望: 第2希望:
ふりがな
お名前
様 (男・女)
生年月日
昭和・平成 年 月 日
年齢
ご住所 〒
電話番号
■前回受診日:平成 年 月 日
■受診者番号 : 11311 -
血液検査希望
あり ・ なし
※3歳未満の血液検査は希望者のみとなります。
ふりがな
お名前
様 (男・女)
生年月日
昭和・平成 年 月 日
年齢
ご住所 〒
電話番号
■前回受診日:平成 年 月 日
■受診者番号 : 11311 -
血液検査希望
あり ・ なし
※3歳未満の血液検査は希望者のみとなります。
ふりがな
お名前
様 (男・女)
生年月日
昭和・平成 年 月 日
年齢
ご住所 〒
電話番号
■前回受診日:平成 年 月 日
■受診者番号 : 11311 -
血液検査希望
あり ・ なし
※3歳未満の血液検査は希望者のみとなります。
ふりがな
お名前
様 (男・女)
生年月日
昭和・平成 年 月 日
年齢
ご住所 〒
電話番号
■前回受診日:平成 年 月 日
■受診者番号 : 11311 -
血液検査希望
あり ・ なし
※3歳未満の血液検査は希望者のみとなります。
ふりがな
お名前
様 (男・女)
生年月日
昭和・平成 年 月 日
年齢
ご住所 〒
電話番号
■前回受診日:平成 年 月 日
■受診者番号 : 11311 -
血液検査希望
あり ・ なし
※3歳未満の血液検査は希望者のみとなります。
2011年3月11日の地震に引き続いて発生した福島原発事故により、発電所外に放射性物質がもれ出ました。
それがどのような健康被害をもたらすのか、特に悪性腫瘍発生が増えるのかどうか、今のところ不確かです。
平成23年7月、私たちは医療被曝を参考にしながらの疫学調査を始めました。
なにとぞよろしくご協力のほどお願い申し上げます。
検査希望月
調査申込書(2回目以降