Dokumen ini berisi format isian yang harus diisi untuk melakukan perubahan pada pernyataan pendirian dan pernyataan perubahan perseroan perorangan. Format tersebut meliputi data perusahaan, modal, dan data pendiri serta pernyataan bahwa perubahan telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1. FORMAT ISIAN PERUBAHAN PERNYATAAN PENDIRIAN DAN
FORMAT ISIAN PERUBAHAN PERNYATAAN PERUBAHAN
A. Format Isian Perubahan Pernyataan Pendirian Perseroan Perorangan
Data Perseroan
1. Nama Perseroan
2. Tempat kedudukan Perseroan
Alamat LengkaP
3. Jangka waktu
berakhirnya Perseroan
4. Maksud dan Trjuan
Kegiatan Usaha
5. Modal
Modal Dasar
Modal DitemPatkan
Modal Disetor
Nilai Nominal
Jumlah Saham
PT
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN II
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 8 TAHUN 2O2I
TENTANG
MODAL DASAR PERSEROAN SERTA
PENDAFTARAN PENDIRIAN, PERUBAHAN, DAN
PEMBUBARAN PERSEROAN YANG MEMENUHI
KRITERIA UNTUK USAHA MIKRO DAN KECIL
SK No 086076A
Data
PERUBAHAN PERNYATAAN PENDIRIAN
PERSEROAN PERORANGAN

2. PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
Data Pendiri, Pemegang Saham, sekaligus Direksi
a. Nama lengkap :
b. Tempat dan tanggal lahir :
c. Pekerjaan :
d. Tempat tinggal :
e. Kewarganegaraan : *lndonesia
f. Nomor Induk Kependudukan :
g. Nomor Pokok Wajib Pajak :
Pernyataan (Disclaimer): Bahwa saya selaku Pemohon menyatakan Perubahan
Pernyataan Pendirian PT telah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
B. Format Isian Perubahan Pernyataan Perubahan Perseroan Perorangan
Data Perseroan
1. Nama Perseroan
2. Tempat kedudukan Perseroan
Alamat Lengkap
3. Jangka waktu
berakhirnya Perseroan
4. Maksud dan Trjuan
Kegiatan Usaha
5. Modal
Modal Dasar
Modal Ditempatkan
PT
SK No 094707 A
Modal
PERUBAHAN PERNYATAAN PERUBAHAN
PERSEROAN PERORANGAN

3. PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-3-
Modal Disetor :
Nilai Nominal :
Jumlah Saham :
Data Pendiri, Pemegang Saham, sekaligus Direksi
a. Nama lengkaP :
b. Tempat dan tanggal lahir :
c. Pekerjaan :
d. Tempat tinggal :
e. Kewarganegaraan : *lndonesia
f. Nomor tnduk KePendudukan :
g. Nomor Pokok Wajib Pajak :
pernyataan (Disclaimer): Bahwa saya selaku Pemohon menyatakan Perubahan
pernyataan Perubahan PT telah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
JOKO WIDODO
Salinan sesuai dengan aslinYa
KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
BLIK INDONESIA
Perundang-undangan dan
Hukum,
ttd
SK No 086074A
Slvanna Djaman