Aturan Koding

1. BIOPSY
EXCISION
BAGAIMANA KAIDAH KODINGNYA???

2. PENDAHULUAN
Biopsi, shave removal dan excisi merupakan prosedur dasar yang
secara rutin dilakukan oleh dermatologist untuk mendiagnosis
penyakit, mengurangi gejala, dan mengobati kanker.
Dari perspektif koding, 3 prosedur tersebut digambarkan berbeda
berdasarkan tujuan dan kedalaman pengangkatan jaringannya. Kode
biopsi khusus (spesialistik) tersedia untuk letak anatomik tertentu, dan
kode excisi jaringan lunak (soft tissue excision) dapat digunakan sebagai
pengganti kode standar untuk excisi kulit pada tumor tertentu

3. Apakah yang dimaksud dengan
BIOPSY ?
Biopsi adalah suatu prosedur di mana
sampel jaringan diambil dari tubuh
menggunakan jarum atau operasi
(pembedahan), untuk tujuan
pemeriksaan di bawah mikroskop untuk
menentukan ada atau tidaknya kanker
atau sel-sel abnormal.

4. JENIS BIOPSY
Secara umum biopsi terklasifikasi menjadi terbuka atau tertutup.
Biopsi tertutup
adalah biopsi yang dilakukan dengan cara sebagai berikut :
• Aspirasi ; pengangkatan jaringan, cairan atau potongan yang sangat kecil
dari suatu tumor menggunakan jarum yang tipis, yang dimasukkan ke
dalam lapisan kulit.
• Dengan sikat (brush) ; jaringan diangkat menggunakan sikat atau bulu
(bristle) untuk mengumpulkan sel-sel guna pemeriksaan sitologi
• Endoskopi ; biopsi melalui tube fleksibel yang dimasukkan melalui lubang
alami (orificium) misalnya mulut atau anus atau melalui incisi yang kecil
pada kulit

5. Biopsi tertutup ;
• Jarum (needle biopsy) ; sedikit sampel dari massa tumor yang diangkat
melalui jarum hypodermik yang tipis
• Percutaneous ; pengambilan jaringan menembus kulit, tanpa incisi
• Stereotactic ; alat yang menghasilkan penempatan jarum secara akurat
menggunakan panduan koordinat 3 dimensi dalam mengarahkan jarum
selama proses biopsi. Gunakan kode 93.59 (stereotactic) bersama kode
biopsi untuk mengidentifikasi teknik yang digunakan [AHA Coding Clinic
for ICD-9-CM, 1994, fifth issue, page 8].

6. Biopsi terbuka
• Suatu biopsi terbuka adalah pengambilan jaringan dengan cara incisi.
Incisi ini inheren dengan (menjadi bagian dari) biopsi terbuka,
sehingga tidak perlu ditambahkan kode tersendiri.
• Kadang-kadang biopsi dilakukan bersama prosedur definitif. Pada
keadaan ini, beri kode keduanya, dengan urutan prosedur definitif
dikode lebih dahulu. Sebagai contoh ; suatu reseksi colon ascending
dilakukan untuk diagnosis keganasan colon. Dokter bedah juga
melakukan biopsi hepar pada saat operasi tersebut untuk
memastikan apakah kankernya telah menyebar atau belum. Maka
berilah kode 45.73 dan 50.12. Namun jika biopsi dilakukan dengan
jarum, pilih kode untuk biopsi tertutup.

7. • Terkadang, dokter bedah akan melakukan tindakan Potong Beku
(Frozen Section) di tengah-tengah jalannya operasi. Pada prosedur ini,
dokter bedah akan mengambil potongan jaringan secara beku dari
pasien dan memeriksakannya dalam beberapa menit di tengah-
tengah masa operasi. Dengan demikian , dokter bedah dapat dengan
segera merubah luas jaringan yang operasi jika memang perlu.
• Pada kasus ini, yang lebih tepat adalah memberikan kode untuk biopsi
disertai kode prosedur terapetik yang dikode terlebih dahulu.

8. • Kadang-kadang dokter menggunakan istilah biopsi, padahal biopsi
tidak dilakukan. Jika dokter mendokumentasikan excisional biopsy
namun mengangkat keseluruhan lesi, maka berilah kode untuk excisi
lesi. Bilamana hanya sebagian dari lesi yang di excisi maka beri kode
biopsi (AHA Coding Clinic for ICD-9-CM, 1990, second quarter, page
28).
Apa perbedaan
Biopsy dan Excision ?

9. Excisional and Incisional Biopsy
Bilamana seluruh tumor diangkat, prosedur ini disebut excisional
biopsy. Jika hanya sebagian dari tumor diangkat, prosedur ini disebut
incisional biopsy. Bila memungkinkan, excisional biopsy merupakan
metode yang lebih dipilih bilamana mencurigai melanoma.
Dalam publikasi Stanford Health Care tentang Biopsy, disebutkan
bahwa diantara berbagai jenis biopsy ada yang disebut excisional
biopsy dan incisional biopsy

10. Suatu excisional biopsy, disebut juga incisi lokal luas (wide local
incision), melibatkan pengangkatan tumor dan sebagian jaringan
normal disekitarnya dengan pembedahan (surgical). Jumlah jaringan
normal yang ikut diangkat (disebut clinical margin atau batas klinis)
tergantung dari ketebalan tumor.
Pada kasus suspek melanoma, skin grafting (mengambil lapisan kulit
dari tempat lain untuk menggantikan lapisan kulit yang hilang akibat
pengangkatan tumor) atau rotation flaps kulit dari sisi lainnya dapat
digunakan untuk menutupi luka yang diakibatkan oleh wide local
incision, namun kebanyakan excisi melanoma pada kulit dapat ditutup
tanpa menggunakan skin graft.

11. Extracted from : Murad Alam, MD. Coding for Biopsies, Shave Removals, and
Excisions (MD edge Dermatology News – 2015)
➢ Secara spesifik, biopsi (kode CPT 11100/11101) dideskripsikan
sebagai “ prosedur ... mandiri untuk mengambil jaringan guna
pemeriksaan patologi”
➢ Metode biopsi tidak dirinci dalam CPT dan sepanjang tujuan utama
prosedur tersebut adalah untuk mengangkat jaringan untuk tujuan
analis, dapat mencakup salah satu diantara berikut ;
• pengangkatan dengan menggunakan gunting,
• mengikis/mengelupaskan dengan pisau atau instrumen khusus
sampai lapisan manapun, termasuk lemak subkutan,
• ekstraksi menggunakan punch (alat penjumput jaringan), dan
• excisi hingga lapisan subkutan menggunakan scalpel.

12. Fitur yang membedakan biopsi dari shave removal atau excisi
bukanlah kedalaman atau luasan jaringan yang
dimobilisasikan, namun lebih ke arah tujuan “mengangkat
sebagian jaringan kulit, suspek lesi, atau keseluruhan lesi
sehingga dapat diperiksa histologisnya”. Asumsi yang
mendasari adalah meskipun sudah ada diagnosis klinis
definitif ataupun diagnosis histologis sebelumnya, tujuan
biopsi adalah untuk memastikan identitas lesi tersebut.

13. • Jika suatu lesi tunggal yang luas diambil jaringannya di
beberapa tempat yang berbeda pada kunjungan yang sama,
maka hanya dikode sebagai satu unit biopsi tunggal (misalnya
11100, 11101 atau kode khas-letak). Sebaliknya jika terdapat
sejumlah lesi yang berbeda-beda pada area anatomi yang
kurang-lebih sama dan diambil sampelnya masing-masing,
maka tiap sampel yang diambil dari lesi yang berbeda
dianggap sebagai biopsi terpisah, dan akan ditagihkan sebagai
tindakan terpisah.

14. Shave Removals dan Excision
• Shave removal dari lesi pada kulit (kode CPT shave removals 11300 –
11313) mencakup juga pengangkatan kulit tangensial di sekitar atau di
pinggiran lesi pada level yang tidak lebih dalam dari dasar dermis. CPT
tidak memberikan pedoman yang rinci mengenai perbedaan kode shave
removal dengan biopsi manakala suatu spesimen dikirimkan untuk
pemeriksaan histopatologik, selain dari apa yang telah kita diskusikan
di atas.
• Jadi jika jaringan diambil secara khusus untuk menegakkan diagnosis,
maka secara definisi prosedur tersebut harus dikode sebagai biopsi.
Adapun shave removal menunjukkan adanya tujuan untuk mengangkat
sepenuhnya suatu lesi yang telah memiliki diagnosis klinis atau
diagnosis histologis presumptif atau diangkat dengan tujuan selain
diagnosis (misalnya mengurangi gejala).

15. • Shave removals, bagaimanapun, berbeda dengan excisi (Kode CPT
untuk Excision adalah 11400-11646), yang harus melewati seluruh
lapisan dermis hingga ke subkutis. Tambahan lagi, excisi lesi kulit
mencakup margin, mengingat tujuan prosedur excisi adalah untuk
mengangkat seluruh lesi berikut tepian kulit yang normal di
sekitarnya.

16. Kode Biopsi dan Excisi Spesialistik
• Jika sebagian besar kode biopsi, shave removals dan excisi dilakukan
menggunakan kode umum (generik), terdapat kondisi-kondisi spesialistik
di mana lebih baik menggunakan kode yang lebih spesifik.
• Sebagai contoh tersedia kode biopsi kulit khas-letak untuk kuku (CPT
11755), vermillion dan mucosa bibir (CPT 40490), penis (54100), vulva
(56605) dan telinga luar (69100) yang memperhitungkan tambahan
kompleksitas biopsi pada lokasi-lokasi anatomik ini.
• Juga tersedia kode khas-letak untuk biopsi kelopak mata (67810) yang
pada tahun 2013 dire-definisikan sebagai “biopsi incisional pada kelopak
mata, termasuk tepian kelopaknya/lid margin”. Oleh karena itu biopsi
pada kulit kelopak mata harus dikode sebagai 11100/11101 (kode
standar), atau jika seluruh lesi pada kutan diangkat, maka dapat
diklasifikasikan sebagai shave removals, yang akan dikode sebagai 11310
– 11313.

17. • Kode excisi spesialistik mencakup excisi pada jaringan lunak
(soft tissue). Kode excisi jaringan lunak yang biasanya
digunakan oleh dermatologis (spesialis kulit) tidak dinomori
secara berurutan, biasanya khas-letak, dan umumnya
digunakan untuk reseksi tumor jinak sampai batas jaringan
subkutan di bawah kulit namun di atas fascia.
• Semua jenis kista, termasuk kista epidermoid dan kista pilar,
secara khusus dikeluarkan dari kode ini seberapapun luas
atau kompleksnya, karena umumnya menonjol ke dermis
atau di atasnya dan tidak berada di subkutis. Namun
demikian, lipoma memenuhi definisi untuk excisi jaringan
lunak dan oleh karena itu kode excisi jaringan lunak khas-
letak dapat digunakan untuk lipoma.

18. • Kode excisi jaringan lunak tersebar di seluruh Manual CPT
dengan kode terpisah untuk dinding abdomen (22902,
22903); tungkai atau pergelangan kaki (27618, 27632);
punggung atau sisi badan (21930, 21931); canalis auditorius
externa (69145); lengan atas atau siku (24075, 24071); wajah
atau kulit kepala (21011, 21012); tangan atau jari (26115,
26111); kaki atau jari (28043, 28039); lengan bawah atau
pergelangan tangan (25075, 25071); pinggul atau panggul
(27047, 27043); paha atau lutut (27327, 27337); leher atau
dada bagian depan (21555, 21552); dan bahu (23075,
23071).

19. • Sebagai kesimpulan, biopsi, shave removals dan excisi adalah
prosedur yang berbeda, dan oleh karenanya harus dikode secara
berbeda.
• Meskipun perbedaan antara biopsi dan shave removals tidak jelas,
ingatlah bahwa biopsi dimaksudkan untuk penegakan diagnosis
sedangkan shave removals dimaksudkan untuk mengangkat lesi
keseluruhan.
• Per definisi, excisi harus mencakup tepian lesi dan melewati dermis
hingga lapisan subkutis. Pada kondisi tertentu, kode biopsi yang khas-
letak mungkin lebih sesuai dan dapat digunakan untuk mengkode
excisi lipoma.

20. Pertanyaannya .....
Apa perbedaan antara ‘biopsy’ dan ‘excisi’ menurut CPT
(Current Procedural Terminologies) ?
Misalkan jika saya mengangkat seluruh lesi dan
mengirimkannya ke lab patologi, apakah akan dianggap
sebagai ‘biopsy’ atau ‘excisi’?
Kent J. Moore. Coding & Documentation. Answer to your Questions. Biopsy Vs Excision. Family Practice
Management 2005. Apr;12(4) : 35 https://www.aafp.org/fpm/2005/0400/p35.html

21. CPT mendefinisikan ‘Excision’ sebagai ;
• pengangkatan lesi seluruh lapisannya (full thickness), termasuk tepi-
tepinya,
• melewati batas lapisan dermis (through the dermis), dan
• mencakup penutupan/jahit tunggal (non-layered),
• sekaligus juga mencakup anestesi lokalnya.
CPT memberikan catatan bahwa dalam suatu prosedur pada sistem
integumen (kulit), seperti misalnya excisi, jaringan yang diangkat seringnya
dikirim ke lab patologi. Mengambil jaringan untuk patologi dalam rangkaian
prosedur ini merupakan komponen rutin dari prosedur-prosedur sejenis.
Pengambilan jaringan ini tidak dianggap sebagai prosedur biopsi yang
terpisah dan tidak dilaporkan (dikode) terpisah.

22. • Adapun untuk ‘biopsy’catatan CPT adalah sbb ; “penggunaan kode
prosedur biopsy (misalnya 11100, 11101) menunjukkan bahwa
prosedur pengambilan jaringan untuk pemeriksaan patologi dilakukan
secara tersendiri, atau tidak terkait atau terpisah dari prosedur atau
tindakan lain yang dilakukan pada saat itu.
• Jadi, secara umum jika seluruh lesi diangkat, sebagaimana contoh
yang anda sampaikan, kode pengirisan (shave removals, kode 11300-
11313) atau kode excisi (11400-11646) yang seharusnya digunakan,
meskipun lesi tsb kemudian dikirim ke bagian patologi.
• Jika hanya sebagian dari kulit yang diangkat, khusus untuk
menentukan gambaran patologisnya, barulah anda menggunakan
kode biopsy (11100 dan 11101)

23. KESIMPULAN
1. Biopsi adalah pengambilan sebagian jaringan dari lesi dengan
tujuan untuk menegakkan diagnostik.
2. Excisi adalah pengangkatan seluruh bagian lesi (full thickness) di
mana melewati dermis hingga ke lapisan lemak subcutan, namun
diatas deep fascia, dan pengangkatan lesi mencakup margin atau
batas klinisnya, termasuk menjahitnya, dan anestesi lokalnya.
3. Pengambilan jaringan excisi untuk dikirim ke laboratorium patologi
merupakan prosedur rutin yang tidak terpisah, dan tidak perlu di
kode sebagai biopsi.

24. Kesimpulan ...
4. Jadi jika jika seluruh lesi diangkat, kode excisi (11400-11646) yang
seharusnya digunakan, meskipun lesi tsb kemudian dikirim ke bagian
patologi. Jika hanya sebagian dari kulit yang diangkat, khusus untuk
menentukan gambaran patologisnya, barulah anda menggunakan kode
biopsy (11100 dan 11101)
5. Terdapat istilah excisional biopsy dan incisional biopsy yang bermakna ;
Bilamana seluruh tumor diangkat, prosedur ini disebut excisional biopsy,
Yang dimaksud adalah excisi (11400-11646)
Jika hanya sebagian dari tumor diangkat, prosedur ini disebut incisional
biopsy, yang dimaksud adalah biopsy (11100 dan 11101)

25. Catatan Penulis ;
Di Indonesia kita masih menggunakan ICD-9-CM sebagai pedoman kode untuk
prosedur medis, bukan CPT sehingga perlu menyesuaikan dengan kode-kode
yang ada dalam ICD-9-CM. Namun dengan berbagai referensi tersebut di atas,
diharapkan dapat memperjelas perbedaan koding untuk biopsy dan excisi.
Jika excisi (removal seluruh organ atau lesi) diikuti pemeriksaan PA ; kodenya
adalah kode excisi saja (tanpa kode biopsi lagi) dan kode pemeriksaan lab PA
Jika hanya sebagian jaringan yang diambil, baik dengan metode tertutup
(closed biopsy) atau terbuka (open biopsy atau incisional biopsy), kemudian
dikirimkan untuk pemeriksaan lab PA, maka kode yang digunakan dalah kode
biopsy dan pemeriksaan lab PA.

26. REFERENSI :
1. Alam, Murad, MD. Coding for Biopsies, Shave Removals, and Excisions.
MD Edge Dermatology News. Cutis. 2015 November;96(5):310-311.
https://www.mdedge.com/dermatology/article/104427/practice-
management/coding-biopsies-shave-removals-and-excisions/page/0/1
2. Stanford Healthcare. What is a Biopsy.
https://stanfordhealthcare.org/medical-tests/b/biopsy.html
3. Howard, Audrey, RHIA. Coding for Biopsy. For the Record Magazine.
Vol. 19 No. 7 P. 31.
https://www.fortherecordmag.com/archives/ftr_04022007p31.shtml

27. Referensi ;
4. Kent J. Moore. Coding & Documentation. Answer to your Questions.
Biopsy Vs Excision. Family Practice Management 2005. Apr;12(4) : 35
https://www.aafp.org/fpm/2005/0400/p35.html
5. Green, Michelle A. 3-2-1 Code It ! 2nd Edition. Chapt 4. ICD-9-CM
Procedure Coding Guideline. Delmar Cengage Learning, Copyright
2009.
https://books.google.co.id/books?id=aei1p8g50r4C&pg=PA109&lpg=PA
109&dq=icd+9+cm+procedure+coding+guidelines+for+biopsy&source=
bl&ots=IBpxTw02Xw&sig=ACfU3U2a2HFIFf_8KMvtXFvfzU7PS-
BvyA&hl=id&sa=X&ved=2ahUKEwj7uYS1vanoAhWSSH0KHTsECZ8Q6AE
wEHoECAoQAQ#v=onepage&q=icd%209%20cm%20procedure%20codi
ng%20guidelines%20for%20biopsy&f=false

28. Disclaimer
• Informasi yang diberikan di sini bersifat edukasi dan bukan legal
advice. Pernyataan di sini merupakan terjemahan penulis terhadap
artikel asli yang tercantum dalam referensi, yang dapat ditelusur
melalui alamat link yang tertera.
• Perlu diingat bahwa koding harus sesuai perjalanan klinis dan data-
data dokumentasi yang bersifat individual (kasus per kasus) dan tak
dapat digeneralisir, disamping itu juga memenuhi aspek lain seperti
medical necessity, hospital bylaws, regulasi pemerintah,dll.
• Penulis tidak bertanggungjawab terhadap penyalahgunaan segala
informasi yang telah dikutip sebagian atau dengan tidak lengkap yang
bertujuan menyelewengkan informasi