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新生兒聽力篩檢共識會議


時   間: 97 年 10 月 4 日

地   點: 台北護理學院 親仁樓一樓 B118

主持人: 林鴻清 醫師(台灣耳鼻喉科醫學會)

       楊義良 教授(台灣聽力語言學會)

與會者: 吳秀英 副局長、蔡益堅 科長(行政院衛生署 國民健康局)

       Dr. Mary Daniel (新加坡)、Dr. Betty Young (香港)

       吳俊良 醫師、范君揚 醫師、李國森 醫師(台灣耳鼻喉科醫學會)

       葉文英 理事長、管美玲          理事、陳小娟       教授(台灣聽力語言學會)

       蘇慧琴 醫師(台灣兒科醫學會)

       張蓓莉 教授(中華民國特殊教育學會)

       林淑芬 聽力師(雅文兒童聽語文教基金會)

       蕭廣仁 教授(台北榮總醫院)
前        言

   馬偕紀念醫院非常 榮幸 能夠和國健局合辦此一「2008 新生兒聽力篩

檢國際學術研討會暨共識會議」。借此能夠瞭解國外之研究狀況,予以學術

交流。並凝聚國內外專家學者之意見,形成共識。以為未來國家嬰幼兒聽

力保健政策訂定之參考。馬偕紀念醫院和「雅文兒童聽語文教基金會」曾

合作於 1998 年 9 月起,進行免費全性嬰幼兒聽力篩檢,此係全國首創。於

2003 年 7 月間,美國之猶他大學之     Prof. Karl white    在其全球知名網站

(www.infanthearing.org)為文贊許本院之「新生兒聽力篩檢」計劃。另馬偕

紀念醫院已經連續三年(2006-08)獲得國民健康局研究計劃,用於全國之「新

生兒聽力篩檢」推廣計劃。綜觀此,就醫學中心六大任務而言,我們醫院

完了兩項。任務二:擔任全國醫療水準提升及帶動社區醫療任務並具有其

醫療特色(首開全國新生兒聽力篩檢計劃)。任務四:肩負社會責任,並能積

極配合衛生新生兒聽力篩檢計劃( 配合國健局推廣全國之新生兒聽力篩

檢)。綜觀馬偕紀念醫院以上之努力,亦均符合教會醫院之使命與願景,成

為最受弱勢族群信賴之醫學中心。值此今日『新生兒聽力篩檢共識』文件

之編制完成。顯示馬偕紀念醫院今後當更加配合國家之衛生政策,更盡心

力以守護國人之聽力保健。



                                 馬偕紀念醫院       院長   蔡正河教授
                                 2008 Dec.
前   言

  在美國,由推動新生兒聽力篩檢至今約十五年,目前大多數州篩檢率

超過 90%。歐洲多國(如奧地利、比利時、英格蘭、波蘭、瑞典及愛爾蘭等

國 )亦將新生兒聽篩立為國家推動之計畫,使得其全國篩檢率亦皆大於

90%。近如亞洲之新加坡及香港,其新生兒聽力篩檢率則已近 100%;審視

台灣,自 1998 年開始由馬偕紀念醫院與雅文基金會合作推廣以來已十年,

加上近五年國民健康局的大力介入,並且在這三年中從制定指引、網站登

錄系統架設到實務的執行推廣計劃,平均篩檢率仍只達到 30%。分析諸多

因素中,其中主要包含兩點,第一點也是最重要的一點是新生兒聽力篩檢

仍需自費,第二點為需要跨科別單位的合作〈耳鼻喉科、聽力語言專業、

婦產科,小兒科〉,因而使得新生兒聽力篩檢共識決議難以落實,自然家長

們不易認知新生兒聽篩之重要性。這顯示現今新生兒聽篩在台灣仍有努力

空間。因此,2008 年國健局推廣重點在於建置北(馬偕)、中(彰基)、南(成

大)、東(慈濟)各地區服務中心,希望經由各相關專業團體及公共衛生單位

共同合作及努力,一步一腳印,使台灣新生兒聽力篩檢及聽障確診及療育

之業務能更臻完美。值此更要感謝與會各界(耳鼻喉科、小兒科、聽語學會、

聽語復健團體及聽語教育學術單位)對於台灣新生兒聽力保健的關心與參

與,才能使得此份「新生兒聽力篩檢共識」文件得以順利完成。



         2008 國健局「新生兒聽力篩檢輔導推廣及成效評估」計畫主持人


                               林 鴻 清
新 生 兒 聽 力 篩 檢 共 識 目 錄

中文摘要 ................................................................................................................................... 1

前言 ........................................................................................................................................... 4

I.    新生兒聽力篩檢之重要性 ................................................................................................. 9

II.     新生兒聽力篩檢應採用之工具 ....................................................................................... 11
      2.1 篩檢原理 .................................................................................................................... 12
          2.1.1 自動型聽性腦幹反應
               (automated auditory brainstem response, automated ABR).............................. 12
             2.1.2 耳聲傳射(otoacoustic emission, OAE)............................................................. 12
      2.2 篩檢方法 .................................................................................................................... 13
          2.2.1 自動型聽性腦幹反應 (automated ABR)......................................................... 13
          2.2.2 耳聲傳射(OAE) ................................................................................................ 13
      2.3 篩檢工具限制 ............................................................................................................ 14

III. 新生兒聽力篩檢初篩單位之規模及條件 ....................................................................... 16
      3.1 篩檢型態 .................................................................................................................... 16
          3.1.1 醫院型態(Hospital-based) ................................................................................ 16
          3.1.2 區域型態(Community-based)........................................................................... 17
      3.2 初篩單位 .................................................................................................................... 18
          3.2.1 新生兒聽力篩檢原則 ....................................................................................... 18
          3.2.2.篩檢結果衛教 ................................................................................................... 20
      3.3 初篩未通過或錯過初篩的新生兒的滿月複篩追蹤 ................................................ 22
      3.4 新生兒聽力篩檢的標準化指標 ................................................................................ 23

IV. 新生兒聽力篩檢須登錄及追蹤之個案轉介流程 ........................................................... 26
      4.1 初篩單位 .................................................................................................................... 26
      4.2 專責醫院 .................................................................................................................... 26
      4.3 新生兒聽力篩檢登錄及追蹤系統 ............................................................................ 26

V 專責醫院 ............................................................................................................................ 28
      5.1 專責醫院之職責 ........................................................................................................ 28
          5.1.1.人員 ................................................................................................................... 28
          5.1.2.提供確診所需之各項評估 ............................................................................... 28
          5.1.3.提供教育講習 ................................................................................................... 29
5.1.4.專責醫院負責整合聽篩資料、追蹤評估、及早期聽能療育轉介 ............... 29
            5.1.5.專責醫院指派專責人員負責相關事宜 ........................................................... 29
     5.2 確診追蹤聽力評估 .................................................................................................... 29
         5.2.1 確診聽力評估人員 ........................................................................................... 30
         5.2.2 追蹤確診評估工具與檢查 ............................................................................... 31
         5.2.3.長期追蹤評估 ................................................................................................... 34
     5.3 專責醫院品質評估指標 ............................................................................................ 34

VI. 確診先天性聽力損失之個案後續療育資源及機構 ....................................................... 35
     6.1 聽能輔具的介入 ........................................................................................................ 36
     6.2 聽損兒早期療育 ........................................................................................................ 36
            6.2.1 聽損兒早期療育之原則 ................................................................................... 36
     6.3 聽損兒早期療育介入的標準化指標 ........................................................................ 39

結論 ......................................................................................................................................... 40

附錄 ......................................................................................................................................... 42
     (圖一) 醫院型態聽力篩檢(Hospital-based).................................................................... 42
     (圖二) 單層區域型聽力篩檢 .......................................................................................... 42
     (圖三) 多層區域型聽力篩檢 1 ....................................................................................... 43
     (圖四) 多層區域型聽力篩檢 2 ....................................................................................... 43
     (圖五) 新生兒聽力篩檢使用耳聲傳射篩檢流程圖 ...................................................... 44
     (圖六) 新生兒聽力篩檢使用自動型聽性腦幹反應之篩檢流程圖 .............................. 45
     (圖七) 新生兒聽力篩檢合併耳聲傳射及自動型聽性腦幹反應之篩檢流程圖 .......... 46
     (圖八) 新生兒聽力篩檢追蹤個案登錄編碼 .................................................................. 47
     (圖九) 新生兒聽力篩檢登錄及追蹤系統 ...................................................................... 47
     (表一) 台灣地區服務聽損嬰幼兒之機構 ...................................................................... 48
     (表二) 諮詢機構:學前班 .............................................................................................. 49
     (表三) 諮詢機構:啟聰學校 .......................................................................................... 49
     (表四) 諮詢機構:教育局 .............................................................................................. 50

參考資料 ................................................................................................................................. 51
中 文 摘 要


  新生兒聽力篩檢的全面化確實相當重要,考量整體計畫未來之長期目

標當然要付諸政策推行,將來在完善的篩檢模式下至少能提供部分補助,

然後才能落實登錄並追蹤個案資料。因目前國內大環境之限制,新生兒聽

力篩檢計畫設定短期目標,則是應由國健局專案成立新生兒聽篩管理中

心,基於個案管理系統常重疊通報,為避免浪費社會資源,可整合納入新

生兒代謝篩檢中心或各地衛生局早療通報系統,再由衛生署責請每一縣市

至少一間專責醫院,這間醫院可以縱向管理該縣市需追蹤之聽篩個案資

料,橫向連貫確診追蹤及療育轉介。

  根據新生兒聽力篩檢六大議題涵蓋初篩與複篩、追蹤與轉介、確診評

估及療育,以下分項敘述之:


(一)新生兒聽力篩檢之重要性

  新生兒聽力篩檢確實對嬰幼發展具早期療育之意義,因此應該全面執

行。藉此及早發現劣於 35dB nHL,單側或雙側之先天性聽力損失。執行新

生兒聽篩之單位應在產前盡可能傳遞新生兒聽篩重要性的訊息,並且在待

產中提供同意書讓家屬簽署。




                   -1-
(二)新生兒聽力篩檢應採用之工具

  選擇篩檢工具不但要考量篩檢之偽陽性,更要注意偽陰性,所以往後

全面性新生兒聽篩應採用自動聽性腦幹反應(Automated ABR)。然而,絕

沒有一種檢查儀器可以保證 100%的篩檢效果,因此還需要由專業的聽力師

作為篩檢計畫的督導,一方面監測篩檢的品質,更重要的是要提供篩檢後

續的諮商,以求提升篩檢的成效,降低家屬因篩檢產生的焦慮。


(三)新生兒聽力篩檢初篩單位之規模及條件

  將新生兒聽力篩檢納入公共政策或是併入公衛體系,才能有效利用資

源,逐步達到全面篩檢   95%的篩檢率。在台灣部份地方的婦產科醫療院所

較為分散,以「區域性模式新生兒聽力篩檢」進行初篩,可以有效地篩檢

且節省花費,但是篩檢的操作必須由聽力專業人員督導或執行。倘若,院

所因目前無儀器篩檢,則該婦產科醫師或小兒科醫師應有告知責任,傳遞

相關聽篩醫院及接受聽篩時機之訊息。


(四)新生兒聽力篩檢須登錄及追蹤之個案轉介流程

  新生兒聽力篩檢計畫應包含篩檢、確診及療育,因此需要建立一網絡

系統聯繫初篩單位和專責醫院,由一案管理員負責轉介登錄、追蹤及資料

管理等相關作業,此系統可與衛生局早療通報系統或學前聽力篩檢通報系




                   -2-
統結合,使得這一個資訊網絡(data base network)更有效率。


(五)專責醫院須符合之規模、條件及主動追蹤系統

   專責醫院除了需要專業的聽力師,也需要結合耳鼻喉科醫師、小兒科

醫師及遺傳學專家,確診的評估應該不只是單一檢查,其中包含的聽力評

估有電生理檢查及行為聽力檢查,小兒科對各項發展的評估,而基因及其

他血液檢查有助於瞭解先天性聽損的病因。專責醫院亦須具備選配輔具的

專業能力,以使聽損而確診後儘早接受聽覺刺激,讓家屬能獲得專業諮詢。

此外,專責醫院應主動回報確診結果給初篩單位,初篩單位則有責任接收

專責醫院回覆之確診結果。


(六)新生兒聽力篩檢後,確診先天性聽力損失之個案後續療育資源及機構

  經過新生兒聽力篩檢後,更重要的是確診後的療育,聽損兒早期療育

應以家庭為中心,透過培訓小兒聽力師及立法規範聽力師之服務,確保提

供家長正確且正面的衛教資訊,完善的助聽器選配驗證,然後搭配聽能療

育專業介入。雖然台灣目前已經將 3~6 歲學齡前早療納入特教法補助,然

而唯 0~3 歲仍缺乏政府法令的照顧,這時期雖然不ㄧ定接受團體教育,但

是早療的介入對未來發展會帶來莫大助益,所以應針對 0~3 階段之聽能療

育加強法令支援,即專業人員之培訓。




                     -3-
前         言


   根據世界衛生組織(World Health Organization; WHO)的篩檢方針以及

2007 年美國小兒科醫學會(American Academy of Pediatrics; AAP)之指導原

則,在先天性障礙類別中,先天性聽力損失的發生率為高[1,2,3],雖然在聽

語發展的黃金時期不易被發現,但是目前已有相當可靠安全的篩檢方式可

於新生兒時期施行,更重要的是一旦發現後即早療育可避免往後將面臨的

障礙,因此,新生兒聽力篩檢需要全面性實施[4]。

   新生兒聽力篩檢共識討論需涵蓋先天性聽力損失的早期篩檢、確診及

早期療育,其目的在於使聽損兒童的語言及溝通能力可以發展到最好的程

度[5,6]。當學習語言的機會不足時,聽損兒童將會在溝通、認知、閱讀、

及社會情緒等發展上落後於同年齡的兒童,也會因此在成年時期會是較低

的教育程度及工作階層[7]。為了使聽損兒童能得到最佳的學習機會,並且

發揮最大潛能,新生兒聽力篩檢必須在出生後一個月內完成,而沒有通過

篩檢的新生兒則要在三個月內接受完整的聽力診斷檢查。當聽損的診斷被

確認後,有聽損的新生兒即要在六個月內就接受有嬰幼兒聽損專長的早期

療育人員的介入服務[8,4]。

   美國嬰幼兒聽力聯合委員會(Joint Committee on Infant Hearing; JCIH)




                            -4-
在 2000 年提出所有新生兒均應接受聽力篩檢的服務之建議,之後美國聯邦

政府立法通過要求全面性實施新生兒聽力篩檢,從 2000 年至 2007 年美國

的新生兒聽力篩檢率由 38%增加為 95% (JCIH, 2007)。德國在法定新生兒聽

力篩檢後,經新生兒聽力篩檢所發現先天性聽力損失兒童的比例從 2005 年

64%增加為 2006 年 93% [9]。

     綜觀台灣新生兒聽力篩檢計畫之發展,在國民健康局委託各醫院及相

關學會與民間團體辦理下,我國新生兒聽力篩檢發展可分成規劃期、建立

期、執行期(又分成兩個階段:教育訓練及宣導及擴大辦理篩檢服務),概述

如下


一、規劃期:

     2003 年委託長庚紀念醫院辦理「多中心全面新生兒聽力篩檢評估研

究」,此研究著重在各醫院執行現況及相關危險因子分析,提出建議:應建構

嬰幼兒聽力網,訂定醫護人員聽篩的指引手冊及將聽損兒個案進行追蹤矯

治,同時建立與管理資料庫系統。


二、建立期:

     依據規劃期之建議,國民健康局於 2004 年委託台灣耳鼻喉科醫會招集

七大專業團體,包含:國健局招集中華民國耳鼻喉科醫學會(現台灣耳鼻




                         -5-
喉科醫學會)、中華民國聽力語言學會(現台灣聽力語言學會)、台灣兒科

醫學會、中華民國新生兒科醫學會、台灣婦產科醫學會、中華民國特殊教

育學會與雅文兒童聽語文教基金會,參與完成「嬰幼兒聽力篩檢指引的建

立」,並建置「台灣嬰幼兒聽力網」,印製「嬰幼兒聽力篩檢指引手冊」,分

發相關醫療單位使用以使其了解重要性。


三、執行期:

  第一階段:教育訓練及宣導

  1. 篩檢人員訓練:國民健康局於 2003 年委託台灣聽力語言學會辦理「培

   育全面性新生兒聽力篩檢專案經理員」研習,分北、中、南、東四

   區,辦理 4 場次。

  2. 民眾教育及宣導:提供網路及電話專線以使民眾了解聽篩之重要

   性。國民健康局於 2004 年起藉由台灣嬰幼兒聽力網,提供民眾上網

   查詢,並與雅文兒童聽語文教基金會共同攜手,為孩子聽力把關,

   設置「幼兒聽力保健免費諮詢專線」0800-800-832 與 0800-889-881,

   協助家長能夠及時獲得聽力諮詢服務,促使聽損幼童及早接受矯治

   服務。




                    -6-
第二階段:擴大辦理篩檢服務

1. 建立登錄及追蹤系統:

 國民健康局於 2005-2006 年委託國立台灣大學醫學院辦理「建置新

 生兒聽力篩檢網站登錄及聽篩資料庫系統進行聽損個案追蹤研

 究」,探討「嬰幼兒聽力篩檢指引手冊」的流程及指標之影響,透過

 該資料庫系統可提高複檢率、轉介受檢率、個案追蹤率,完成進行

 聽損個案追蹤管理。


2. 建立服務模式(包括外展服務);

 國民健康局於 2006-2007 年委託馬偕及成大兩醫學中心辦理聽力保

 健資源中心先驅性計畫,於新竹、桃園、台中、台南、雲林、高雄

 等地區共辦理 6 場次研討會,約有 600 人次相關人員參與,其間透

 過南、北聽力保健資源中心推廣新生兒聽力篩檢,成功協助 21 縣市

 58 家醫療院所開始提供新生兒聽力篩檢服務,該 58 家醫療院所之篩

 檢率平均達 50-70%之間。根據 2007 年度調查顯示目前台灣地區在

 所有接生業務之醫院中,實際執行新生兒聽力篩檢之院所比率約

 28.7%(163/568)。


3. 擴大服務範圍:

 鑑於以上之篩檢模式推動,提供篩檢服務之醫療院所仍有待增加,



                   -7-
故國民健康局於 2008 年委託台北馬偕醫院進行「新生兒聽力篩檢輔

   導推廣及成效評估」計畫,預定完成:建置輔導推廣中心,協助合

   作之醫療院所對新生兒提供聽力篩檢服務。

   (1) 於輔導推廣中心之下設置至少分北、中、南、東 4 個區域服務中

    心(該中心須為已執行新生兒聽力篩檢之區域級以上醫院)。

   (2) 四個區域服務中心至少須輔導 60 家尚未提供新生兒聽力篩檢之

    醫療院所,開始執行新生兒聽力篩檢服務。

   (3) 評估指標:篩檢率(有接受聽篩人數/該院出生之新生兒數)至少

    達 70%,轉介複檢率至少達 80%。



  另有鑒於美國和德國自立法明訂全面性新生兒聽力篩檢後,新生兒聽

力篩檢計劃就快速的擴大發展。相較之下,台灣全面性新生兒聽力篩檢仍

有相當的努力空間,乃須整合跨專業之溝通。因此,擴大舉辦「新生兒聽

力篩檢共識會議」以探討新生兒聽篩後續擴展的策略與流程,冀望藉此共

識成果作為政府未來推動國內新生兒聽力篩檢之政策參考。




                 -8-
I.   新 生 兒 聽 力 篩 檢 之 重 要 性


   依據世界衛生組織(WHO) 1968年疾病篩檢指導方針,要確認某種疾病

是否適合進行全面新生兒篩檢之必要條件有五點:(1)            該疾病有一定程度的

發生率;(2) 在新生兒時期,疾病的症狀並不明顯;(3) 有經濟可靠的篩檢

方法;(4) 如不及時治療會急速惡化,導致嚴重的後遺症;(5) 該疾病一旦

被發現診斷,有治療或防範後遺症的方法[1];而提供新生兒篩檢先天性聽

力損失符合以上各點,故在實務上有全面篩檢之必要。

   根據研究顯示,約有1~2/1000之出生嬰兒具有兩側、永久性聽力損失,

必須予以聽覺輔具、甚至人工電子耳植入[2,10],其發生率較現行新生兒代

謝疾病血液篩檢之各項目來得高。在1990年代以前,受限於使用聽性腦幹

反應(auditory brainstem response, ABR)做為聽力篩檢工具時,需花費相當長

的篩檢時間,所以人力與物力不足以支援;醫學界只能選擇性地篩檢具聽

力損失高危險因子之新生兒(約只佔總出生嬰兒數之1/10),無法施行全面性

新生兒聽力篩檢。然而,研究實證顯示,僅對高危險群之新生兒執行聽力

篩檢,只能檢出約一半的先天聽力損失[8,11],以至於當時先天性聽力損失

之平均確診年齡延遲至 2      到 3 歲,對先天性聽力損失兒童之聽覺、語言、

社交與情緒,甚至學業等各項發展相當不利。




                        -9-
自二十世紀耳聲傳射(otoacousitc emission; OAE)之儀器在英國問世,它

提供比 ABR 更為快速之篩檢效率,因此耳科聽力學界進入推動全面性新

生兒聽力篩檢之新紀元。並由於助聽器的新科技與人工電子耳的發展加上

完善的聽能復健,使得先天性聽力損失藉由早期療育的介入獲得良好成

效。另外根據美國科羅拉多大學 Yoshinaga-Itano等[12]的研究顯示,輕、中

度聽障之嬰兒若能於 6    個月大前予以診斷治療,將來語言和其他身心發展

可以達到與一般兒童相當之程度;反之,若遲至 6 個月後才予以診斷時,

將造成其語言和社會技巧發展之明顯遲緩。美國學者Moeller [6]更進一步將

先天性聽障兒追蹤至 5 歲,根據其研究結果顯示早期介入者( <11 個月大)

之語言發展優於晚介入者( >11 個月大)。因此若能夠予以先天聽障幼兒早

期診斷以及早期療育,將可大幅減少其將來因聽障問題造成之個人和社會

的經濟成本及負擔[5]。由此可知全面性新生兒聽力篩檢之重要性。




                      - 10 -
II. 新 生 兒 聽 力 篩 檢 應 採 用 之 工 具


    基於聽損對嬰兒在發展上長期的影響,聽力篩檢應該使用先進的生理

檢 查 器 儀 , 配 合 有 效 率 的 早 期 療 育 , 這 樣 才 能 符 合 健 康 篩 檢
的 原 則

[13,14,15,16],目前的篩檢儀器都可以有效率的篩檢劣於輕中度以上的聽損

[17],有助於避免劣於中度以上的聽損對語言發展、言語發展、課業發展、

及社會情緒發展造成負面影響[18]。總而言之,為了達成早期診斷的目標,

所有醫療專業人員應該選擇科技先進的儀器來篩檢新生兒的聽力,而捨棄

使用傳統行為觀察,以避免錯失療育的黃金時期。

    目前可以選擇的聽力篩檢儀器有兩大類,分別為自動型聽性腦幹反應

(automated ABR)和耳聲傳射(OAE)。其中耳聲傳射又分為兩種,短暫音誘

發耳聲傳射(transient evoked otoacoustic emission, TEOAE) 和變頻耳聲傳射

(distortion product otoacoustic emission, DPOAE)。以上這三種檢查皆為非侵

入式的生理檢查可以在不干擾聽覺功能的情況下,輕易的為新生兒或嬰兒

做測試,並且已經成功的運用在許多國家(包含台灣)的新生兒聽力篩檢計畫

之中[3,19,20,21,22,23,24,25,26]。

    在學理上自動聽性腦幹反應和耳聲傳射均有其優缺點[8],在技術及操

作方面各有所不同,故聽力篩檢施行計劃的成功與否和使用何種儀器無必




                                 - 11 -
然關係。以下分別就兩種篩檢方式的篩檢原理、方法與限制說明之。


2.1 篩檢原理
 2.1.1 自動型聽性腦幹反應
       (automated auditory brainstem response, automated ABR)

     此檢查原理,係予以聲音刺激,然後記錄誘發出來的聽神經路徑電

 位。聽性腦幹反應檢查方式是由耳機提供聲音刺激,並經由貼在頭部皮

 膚表層的電極來接收從耳蝸、聽神經、及腦幹所傳出的神經電位反應。

 因此automated ABR所測的不只是周邊聽覺系統,還包括第八對腦神經

 (聽神經)及聽覺腦幹路徑在內的中樞聽覺系統。


 2.1.2 耳聲傳射(otoacoustic emission, OAE)

     此檢查是將麥克風配置在一精密的探測器中,並放在耳道內收集耳

 蝸對聲音刺激的反應。耳聲傳射(OAE)之原理,猶如內耳超音波,刺激

 音由外耳道輸入,經由中耳至內耳,刺激內耳外毛細胞,產生行波

 (traveling wave),當行波之振動波反射回外耳道,再由麥克風接收此回

 音,此即耳聲傳射之原理。因為此耳聲傳射(OAE)所測的是從外耳延伸

 到耳蝸外毛細胞的周邊聽覺系統,所以無法偵測到神經性(第八對腦神經

 或聽覺腦幹路徑)的聽損。並有研究發現約有 15%被診斷為聽神經病變

 ∕聽神經放電異常(auditory neuropathy/auditory dyssynchrony)的新生兒




                                 - 12 -
並不具有聽損危險因子[27],這些先天性聽損的新生兒會因為沒有出現

 感音性功能的異常反應而無法經由耳聲傳射篩檢所發現,因此將可能會

 造成篩檢的偽陰性[28]。



2.2 篩檢方法

 2.2.1 自動型聽性腦幹反應 (automated ABR)

    目前已經有多家公司問世,如ALGO III , Biologic, Interacoustics,

 Maico等。以ALGO-III品牌為例,其軟體均是以 35 dB nHL 為測試音

 量,或是選擇安靜入睡的嬰兒或是餵食完無哭鬧的情況,篩檢前先將 3

 個導極貼片貼妥,然後使用耳罩,罩住左右兩耳,兩耳同時測試,測試

 之電腦會自動標示通過(pass)或需追蹤(refer),並記錄結果。第一次篩檢

 若未能順利通過者,則盡量找時間,予以 2 次以上之多重篩檢,直至嬰

 兒出院之時。基本上,automated ABR設計理念必須貼導極,故較易驚嚇

 嬰兒。唯automated ABR較不會受新生兒外耳道胎脂之影響,故通過率很

 高,偽陽性較低。根據文獻顯示,其轉介率約在1-2% [29,30,31,32,33]


 2.2.2 耳聲傳射(OAE)

    選擇安靜入睡的嬰兒或是餵食完無哭鬧的情況,一耳塞入適當的小

 耳塞,然後給予刺激音,測試之電腦會自動標示 通過(pass) 或需追蹤




                         - 13 -
(refer),然後記錄結果。重複上述動作於另一耳,記錄結果;第一次篩檢

 若未能順利通過者,則盡量在嬰兒出院之前找時間,予以第二次的篩檢。

 原則上,含滿月複篩在內耳聲傳射篩檢三次以上均未通過者,才予以轉

 介門診追蹤,以降低偽陽性。相較於automated ABR,OAE並不用貼導極、

 操作簡易、快速;且就儀器價格而言OAE也較automated ABR便宜。但因

 為OAE所測的是從外耳延伸到耳蝸外毛細胞的周邊聽覺系統,較易受新

 生兒外耳道胎脂影響其篩檢結果,偽陽性較高,其轉介率約在6.4%~7%

 之間[10,34,35]。



2.3 篩檢工具限制

  目前耳聲傳射(OAE)或自動型聽性腦幹檢查(automated ABR)都沒有統

一的校正規格,但是施行新生兒聽力篩檢所要達成的目標卻是一樣的,因

此在使用不同的篩檢儀器時,必須要妥善考量各種篩檢之限制,舉例如下:

  (1) 目前的新生兒聽力篩檢設備尚未能檢驗出所有的輕度聽損[36,37]。

  (2) 因為耳聲傳射檢查原理之限制,無法使用這一篩檢工具發現聽神經

     病 變 (auditory neuropathy) 或 聽 覺 神 經 放 電 異 常 (auditory

     dyssynchrony)所造成的先天性聽損[38,39,40],因此使用此項篩檢工

     具可能造成篩檢之偽陰性。

  (3) OAE及automated ABR都可以用來檢查感音性(sensory)聽損[17],但


                         - 14 -
是卻都會受到中耳功能異常所影響。即使耳蝸及聽神經功能都正常

    也會因為暫時的外耳及中耳異常而出現篩檢須追蹤(不通過)的結

    果[41]。

  (4) 使用篩檢工具在於快速排除大多數無聽力損失疑慮的新生兒,在一

    定標準下(見各項篩儉標準指標)疑似案例會進入詳細評估步驟,

    然後確定是否接受療育。但是仍有極少部份通過新生兒聽力篩檢的

    嬰兒在長大後被發現有永久性的聽力損失[37],這種情形可能是遲

    發性聽力損失、輕度聽損或單一頻率的聽損,此則為本篩檢工具之

    限制。


  耳聲傳射(OAE)或自動型聽性腦幹反應(automated ABR)篩檢通過或

需追蹤的結果要有學理方面的基礎及臨床研究的證明[42,43]。當篩檢結果

判讀通過或需追蹤是依據統計資料作為參考時,必須注意重複的為同一受

測者執行篩檢將會提高篩檢結果為通過的機率[44,45,46]。此外,耳聲傳射

無法篩檢聽神經病變或聽覺神經放電異常之先天性聽損,可能因此造成篩

檢之偽陰性。往後,全面性推廣新生兒聽力篩檢建議優先採用自動型聽性

腦幹反應(automated ABR)篩檢之篩檢工具。




                    - 15 -
III. 新 生 兒 聽 力 篩 檢 初 篩 單 位 之 規 模 及
 條 件


  在新生兒聽力篩檢計畫中,初篩單位為實際執行新生兒聽篩單位,必

須首先對家長傳遞相關資訊,執行篩檢後也將要與專責醫院間相互協調合

作才能使全面性新生兒聽力篩檢能夠順利達成。



3.1 篩檢型態

  3.1.1醫院型態(Hospital-based)

     可自行執行篩檢並能自行滿月後的追蹤確診的醫療院所,可由這

  些單位自行管理新生兒聽力篩檢計畫,並對先天性聽損個案做適當的

  後續療育安排(該類型的醫療院所多為醫學中心或區域級醫院),再由輔

  導推廣中心定期審視執行品質是否有達到原先設定的品質指標目標

  值,必要時提出改善建議。

     在醫療型態(詳見附錄之圖一)下的專業團隊成員在執行新生兒

  聽力篩檢時,要配合各醫院的狀況。因此需要瞭解該院所使用的篩檢

  技術,篩檢儀器的有效性(如OAE或automated ABR),篩檢時間及出

  院時間等常規; 也要考量篩檢人員的素質,篩檢場地的環境干擾,需要

  追蹤的標準,轉介的程序,資料的保存,以及品質的要求和改進。報

  告呈現的內容要妥善的規範,篩檢的結果要告知醫師及新生兒家屬。


                              - 16 -
報告要歸檔在個案的病例中,也要經由新生兒聽力篩檢登錄及追蹤系

統將篩檢報告轉送到專責醫院或中央設置的中央設置的聽篩服務機

構。


3.1.2區域型態(Community-based)

     分為單層區域型聽力篩檢(詳見附錄之圖二)及多層區域型聽力篩

檢(詳見附錄之圖三、圖四)兩類。「單層區域型聽力篩檢」為基層醫療

院所(如婦產科/小兒科)可自行執行篩檢,但無法自行追蹤確診及評估未

通過聽篩之個案,需結合已執行新生兒聽力篩檢之區域級以上醫院,

協助確診、追蹤及轉介療育。「多層區域型聽力篩檢」指因為專業能力

及經濟規模受限,無法自行篩檢及追蹤確診評估之基層醫療院所,結

合有初篩能力之院所或專業聽篩團體(如台灣聽語學會等)進行新生

兒聽篩,基層醫療院所提供篩檢場地、對產婦及家屬施行衛教、預約

篩檢時間與追蹤複篩等,由具初篩能力之院所或專業聽篩團體派員攜

帶儀器至基層醫療院所進行篩檢,對篩檢未通過之個案,再由初篩院

所或專業聽篩團體轉介至專責醫院進行聽力追蹤評估。




                       - 17 -
3.2 初篩單位

  3.2.1新生兒聽力篩檢原則

    即使一般嬰兒室及新生兒加護病房在許多方面有所不同,但是施

  行新生兒聽力篩檢所要達成的目標卻是一樣的。因此,在設計檢查計

  畫時就要將各種實際執行的方法及技術都考慮進去,也必須要妥善規

  範通過∕需追蹤的標準值。而且為了確保篩檢的品質與正確性,各初

  篩單位皆須經由聽力師提供新生兒聽力篩檢的教育及督導。目前國內

  尚未將新生兒聽力篩檢納入健保,是以自費方式執行。因此,為了協

  助家屬瞭解新生兒聽力篩檢的必要性,並增加參與聽篩的意願,建議

  在產前即給予家屬聽篩前衛教及填寫新生兒篩檢同意書。這樣不僅可

  加強家屬對聽力評估的重視,也可以使資訊藉由書面的方式在家屬間

  正確的傳遞,增加對篩檢結果意義的了解,並使家屬與醫護人員之間

  可以維持良好的溝通。


  3.2.1.1 一般嬰兒室的篩檢規則

      依據國健局編製之「嬰幼兒聽力篩檢指引」手冊建議,大部分

   在一般嬰兒房內所做的聽力篩檢會在新生兒出院前就完成(約初生

   後三~七天內),此階段稱之為初篩。一般嬰兒室的新生兒初篩的結

   果為需追蹤(需轉介),則通常出院後一個月左右進行第二階段篩檢,



                       - 18 -
稱之為複篩,這樣做可以降低偽陽性的結果,避免家長需帶新生兒

到大醫院等待門診或檢查的焦慮,也可以減縮需要做進一步聽力學

及醫學檢查的人數,避免醫療資源的浪費;在滿月複篩時,既使當

初篩檢的結果是單耳沒通過,也要雙耳都要複篩檢。

   而 不 論 是 選 用 耳 聲 傳 射 (OAE) 或 自 動 型 聽 性 腦 幹 反 應

(automated ABR)做篩檢皆可以檢查出劣於40dB nHL的週邊性聽損

(傳導性及感音性聽損)[17]。其中,如果使用automated ABR篩檢還

可以避免遺漏神經性的聽覺損傷[47]。篩檢流程可參照2004年「台灣

嬰幼兒聽力聯合委員會」與國健局編製之「嬰幼兒聽力篩檢指引」

手冊所建議的篩檢流程圖[48]。(詳見附錄之圖五、圖六)

   有一些新生兒聽力篩檢計畫用合併兩種檢查儀器的方式來提升

篩檢品質,以耳聲傳射(OAE)確保篩檢快速性;再利用自動型聽性

腦幹反應(automated ABR)降低篩檢結果的偽陽性,以及減少出院後

追蹤所需付出的成本[2,19,20,49,50,51]。其施行步驟是首次篩檢時用

OAE,當結果為不通過需要複檢時再用automated ABR,這種方式類

似美國國家衛生院(National Institute of Health, NIH) 1993年在共識文

件中建議的兩階段檢查(two-stage screening process) [52]。在國內,

可參照2004年「台灣嬰幼兒聽力聯合委員會」與國健局編製之「嬰




                       - 19 -
幼兒聽力篩檢指引」手冊所建議的篩檢流程圖[48]。(詳見附錄之圖

 七)


3.2.1.2 新生兒加護病房的篩檢規則

      新生兒加護病房(neonatal intensive care unit, NICU)是為有病兆

 或早產的新生兒提供醫療照護的特殊單位。而NICU的嬰兒則是神經

 性聽損的高危險群[53,54,55]。學者Abbey等的研究發現住在加護病

 房的新生兒中有24%的比例會被檢查出有聽神經病變或聽神經放電

 異 常 [56] 。 研 究 並 證 實 神 經 性 聽 損 對 溝 通 表 現 有 負 面
 的 影 響

 [54,57,58]。因此有必要將住在NICU的高危險群新生兒列為神經性聽

 損(聽神經病變∕聽神經放電異常)的篩檢對象[56,59,60]。2007年美

 國嬰幼兒聽力聯合委員會(JCIH)的共識會議[4]並因此建議用聽性腦

 幹反應(ABR)作為新生兒加護病房(NICU)的唯一篩檢方式,也就是

 使用automated ABR作為篩檢的儀器。如此做當NICU內的新生兒沒

 有通過automated ABR的檢測時,就可以直接轉介給聽力師做一系列

 完整的診斷性評估,而不只是做一般的複篩。


3.2.2.篩檢結果衛教

  完成新生兒聽力篩檢後要盡早讓家屬瞭解結果所代表的意義,而




                         - 20 -
當篩檢的結果需要複篩或轉介時,也要讓他們知道追蹤檢查的重要

性。以下就衛教方法與原則說明之:


3.2.2.1 衛教方法

 ※ 篩檢結果為通過:表示寶寶目前聽力與一般聽力正常者相同,但

    並不代表終生沒有問題,仍要留意往後會造成聽力受損的因素,

    如:中耳炎、外傷、腦膜炎、感染或遲發性遺傳性聽障等。建議

    要持續觀察寶寶在每一個成長階段的聽語發展能力,關心寶寶的

    聽覺健康。若任何時刻懷疑有聽力問題時,都應該要到醫療院所

    重新評估。

 ※ 篩檢結果為需追蹤:此階段的新生兒聽力篩檢結果「需追蹤」,

    並非代表寶寶一定有聽力損失,只代表著寶寶必須在滿月時再進

    行一次聽力檢查,才能排除或是確定診斷有聽力損失。所以請家

    長無需過度擔心,因為此階段聽力篩檢須再追蹤的情況除了聽力

    損失可造成外,其中最常見的是嬰兒受檢時的條件不佳(哭鬧或

    環境過吵),也可能是因為剛出生的幾天內,外耳道中的羊水、

    胎脂,仍未完全乾燥所造成的結果。通常滿月時,這些情況均會

    逐漸改善。但請您務必依篩檢人員為您預約的時間,帶您的寶寶

    至複篩單位進行複篩。也請您自行在家觀察孩子對周遭環境聲音



               - 21 -
的反應,可以於回診時提供醫師主觀的觀察訊息。


   3.2.2.2 在解釋結果的過程中有一些原則要盡量遵守

     ※ 採用關懷的口語,在尊重隱私的情況下,當面告知新生兒家長。

     ※ 提供家屬簡單易懂的相關衛教單張。

     ※ 當講解須追蹤(轉介)的結果時要尊重家屬的文化背景,使家屬

       清楚追蹤複檢的重要,並且要在出院前就預約好複檢的日期與時

       間。



3.3 初篩未通過或錯過初篩的新生兒的滿月複篩追蹤

   為了使新生兒聽力篩檢更能達到實際的效果,篩檢的結果不論是通

過、需追蹤(轉介)、或未執行都要在個案的病歷中留存檔案,以方便各領

域的專科醫師查閱。針對沒通過聽力初篩並且需要複篩的個案,初篩單位

必 須 將 相 關 資 訊 登 錄 於 國 健 局 之 “ 新 生 兒 聽 力 篩 檢 登 錄 及
追 蹤 系 統 ”

(http://211.21.120.79/babyhearing/index.php)網站,並且直接向通報公衛主

管機關通報追蹤個案。

   初篩單位除了提供初篩未通過個案複篩的服務之外,也可以為那些沒

有做到聽力篩檢就出院的新生兒或是出生在未提供聽篩服務之院所的新生

兒補做篩檢。有四項可能原因會造成新生兒會錯過聽力篩檢: (1)在家出生




                          - 22 -
或是不在醫院出生。(2)跨縣市出生(滿月複篩或轉介確診不易落實)。(3)

沒有做到聽力初篩就出院或轉院。(4)出院後因為出現病兆而進入新生兒加

護病房(應該使用automated ABR,但因沒有該工具而無法執行)。

  為了達成全面性新生兒聽力篩檢的目標,考量以上四項錯過新生兒聽

篩的原因,有必要建立一套跨縣市及跨醫療院所的通報系統,讓彼此間的

訊息可以流通,讓錯過初篩的新生兒也能在一個月內確實被篩檢。因此可

以將新生兒聽力篩檢登錄系統與其它現存的通報系統結合         (如:衛生局早期

療育通報系統或學前兒童聽力篩檢通報系統),藉以有效率的建立全國嬰幼

兒聽力資料庫,並以此系統化的方式加強篩檢品質與管理,同時追蹤 「錯

過初篩」、「初篩需追蹤複篩」及「初篩需追蹤但未進行複篩」之個案。而

為了避免遺漏個案的登錄,初篩單位需要至少每兩個月向通報單位回報以

利於個案的管理。



3.4 新生兒聽力篩檢的標準化指標

  根據JCIH (2007)、國健局2004年「建置新生兒聽力篩檢網站登錄及聽

篩資料庫系統進行聽損個案追蹤研究」及「嬰幼兒聽力篩檢指引」手冊,

審試聽力篩檢品質指標如下:

篩檢率(screening rate):實際篩檢人數佔所有出生人口的比率。

            初篩總人數∕出生總人數(%)


                    - 23 -
初篩轉介率(refer rate at discharge):是指未通過出院前之新生兒聽力篩檢

   (初篩),且須在滿月後回初篩單位進行複篩的人數與實際篩檢人數的

   比率。

               初篩轉介人數∕初篩總人數(%)

複篩率(return rate of outpatient rescreening):初篩未通過(初篩轉介)滿

   月後實際回初篩單位進行複篩之個案人數,與初篩未通過之人數比率。

                複篩人數∕初篩轉介人數(%)

複篩轉介率(refer rate for OPD follow-up):滿月後進行複篩仍未通過(複

   篩轉介)須轉介至門診追蹤評估之人數,與實際篩檢總人數之比率。

              複篩轉介人數∕實際篩檢總人數(%)

追蹤評估就診率(return rate of OPD referral):未通過複篩須轉介門診追蹤

   評估且實際就診之人數,與複篩轉介人數之比率。

             實際回診追蹤評估人數∕複篩轉介人數

確診率:經門診追蹤評估確認診斷為聽力損失之人數與實際回診追蹤評估

   人數比率。

           確診聽損人數∕實際回診追蹤評估人數(%)

先天性聽力損失發生率(incidence of hearing impairement):經門診追蹤評

   估確認診斷為聽力損失之人數加上未確實複檢之人數校正為推估實際




                           - 24 -
聽損人數,上數推估之人數與實際聽篩之人數比率。

        推估之人數實際聽損∕實際篩檢總人數(%)

※ 推估之人數實際聽損=確診聽損人數+〔(初篩轉介人數-實際複篩人數)

 ×u35079X篩轉介率+(複篩轉介人數-實際回診追蹤評估人數)〕×u30906X診率

偽陽性(false positive rate):複篩通過人數與實際聽篩之人數比率。

          複篩通過人數∕實際篩檢總人數(%)


  美國JCIH (2007) [4]建議評估全面性新生兒聽力篩檢計畫之成效有兩

項,1. 在出生後一個月內全面性執行新生兒聽力篩檢的標準達成率要>95

%(其中也包括矯正年齡後的早產新生兒)。 2. 沒有通過初次篩檢也沒有通

過複篩,因而需要接受完整聽力學評估的轉介率應維持在<4%。台灣國內

專家學者所達成之共識則有三項[61]: 1. 初篩率要 > 95%, 2. 初篩後回診

接受複篩的比率要達70%, 3. 沒有通過滿月複篩的轉介率應<4%。




                     - 25 -
IV. 新生兒聽力篩檢須登錄及追蹤之個案轉介流程


    不論新生兒聽力篩檢的結果為何,所有的嬰幼兒都需要長期的觀察聽覺

發展及溝通能力。而任何在聽覺或是溝通方面有發展遲緩的嬰幼兒,不管

之前的篩檢結果為何,都需要進一步接受完整的聽力診斷評估,以排除聽

損的可能性[4]。



4.1 初篩單位

    將初篩未通過需滿月複篩之個案彙整登記多項資料,如:個案編號、個

案姓名、母親姓名、性別、出生日期、電話、地址、電子郵件信箱、初篩

結果與滿月複篩時間等(詳見附錄圖八),以便後續追蹤。然後將相關資訊登

錄 於 國 健 局 之 “ 新 生 兒 聽 力 篩 檢 登 錄 及 追 蹤 系 統 ”
(http://211.21.120.79/

babyhearing/index.php)網站,直至確診、排除或終結(指拒絕回診時間超過

半年、地址不詳、電話號碼不對等狀況)。



4.2 專責醫院

    個案經複篩後仍未通過則由初篩單位開出“ 新生兒聽力篩檢轉介確診

單”,轉介個案至專責醫院進行確診評估,透過“新生兒聽力篩檢登錄及追蹤

系統”網站將個案資料及篩檢結果傳送至專責醫院。而確診評估之醫師或聽



                         - 26 -
力師則須將每次追蹤評估的結果進行電腦及網站登錄,讓每一位病例都有

詳細完整的紀錄,也可藉此登錄讓轉介的初篩單位得知個案的追蹤結果。



4.3 新生兒聽力篩檢登錄及追蹤系統

 由於資料需長期保存以備查核,書面紀錄不易長期保存,登錄電腦及網

站可減輕相關單位保存資料的壓力,除此之外,利用電腦網路還可收加強

資料管理與追蹤之效益。(詳見附錄圖九)




                - 27 -
V 專 責 醫 院


 完整的新生兒聽力篩檢計畫中,需要跨專業的團隊成員,包括聽力師、

耳鼻喉科醫師、小兒科醫師、護理人員及社工人員等,各專業間都要相互

協調合作才能順利達成全面性新生兒聽力篩檢。

 當新生兒聽力篩檢及複篩都沒有通過時,初篩單位會將個案資料及篩檢

結果轉介至專責醫院,專責醫院應該在出生後 3 個月內執行完整的聽力學

及醫學評估。一旦確立聽損的診斷後,專責醫院就要負責個案的醫療照護

追蹤,並轉介個案到院內或院外之聽能復健單位。



5.1 專責醫院之職責

  5.1.1.人員

     由熟悉嬰幼兒聽力學的耳鼻喉科醫師做主導,組成跨專業的聽力

  團隊,包含:聽篩人員、聽力師、耳鼻喉科醫師、小兒科醫師、聽障

  遺傳學專家及社工人員等。


  5.1.2.提供確診所需之各項評估

     確診之追蹤評估主要是完整聽力學診斷評估,其次為小兒發展評

  估,為了確定病因時則須照會聽障遺傳學專家,而針對家庭狀況特殊




                      - 28 -
或是有特殊需求之個案則轉介社工單位評估。


  5.1.3.提供教育講習

    提供聽篩人員職前教育訓練及為其他相關單位的醫療人員進行教

  育講習。


  5.1.4.專責醫院負責整合聽篩資料、追蹤評估、及早期聽能療育轉介

    每縣市至少需一所專責醫院負責整合新生兒聽力篩檢的資料彙

  集、接受聽篩後須追蹤個案之確診評估、聽損嬰幼兒的長期追蹤、以

  及早期聽能療育介入的轉介。


  5.1.5.專責醫院指派專責人員負責相關事宜

    專責醫院指派專責人員負責新生兒聽力篩檢計畫資料彙整、追蹤

  以及轉介事宜,建議由公衛個案管理師結合小兒聽力師擔任,由醫院

  之專線電話供專責人員聯繫追蹤或轉介業務,該專線亦提供給家長諮

  詢之用。



5.2 確診追蹤聽力評估

 針對沒有通過聽力篩檢的嬰兒所施行的完整聽力學診斷評估,必須是由

具有嬰幼兒聽力學識背景與檢查經驗的聽力師來完成。最主要的聽損確認




                  - 29 -
工具應是客觀性的生理檢查,當嬰兒發展較成熟時則可以再加做主觀性的

行為檢查。

 經由完整的聽力學評估工具,可以讓專業人員瞭解嬰兒每一耳的聽覺健

全與否,評估在語言頻率範圍內的聽覺能力,用以判定聽損的類型,建立

將來追蹤時可以參考的基準點,也可以為聽損輔具在選配時提供主要的資

訊。而所謂的完整評估,是不管篩檢是否為單耳沒通過都要完整檢查雙耳。


  5.2.1確診聽力評估人員

  5.2.1.1 耳鼻喉科專科醫師(專職耳科及聽力學之業務)

        收集個案及家族病史資料,包含是否有先天性聽損家族病史、

    醫療狀況、及各項可能造成聽損的危險因子,評估個案之醫療需求,

    並安排適當的理學檢驗、聽力檢查、遺傳學及影像學檢查。


  5.2.1.2 聽力師

        要受過專業訓練並具備聽力學專業知識與技能,可執行完整的

    聽損確診後的流程,其中包括:(1) 聽力檢查:除了主客觀的聽檢外,

    另含生理評估和適合嬰兒發展的行為評估。(2) 聽力學諮詢:接受家

    屬、婦產科或是其他相關專業人員有關新生兒聽力篩檢的諮詢,減

    少對聽力學檢查的疑惑,並維持彼此之間的良好溝通。(3)    聽損早期




                  - 30 -
介入的諮詢:以中立的立場提供聽損兒童家長關於聽覺輔具及早期

  療育計畫的資訊。另外,此一專責聽力師為維持聽力篩檢計畫品質

  的專責人員,每個月需審視聽力篩檢報表,依據報表監控第一線人

  員執行成效,若有需要改進之處則協助執行人員解決問題,提出解

  決方案給執行單位負責人。


5.2.2追蹤確診評估工具與檢查

   完整的嬰幼兒聽力評估應包含聽性腦幹反應(ABR)、穩定狀態誘發

電位反應(auditory steady-state response, ASSR)、耳聲傳射檢查(OAE)及

中耳功能檢查 (acoustic immittance measures)等,然後從中做完整分析

判斷[62]。


  一、對家長進行面談或問卷

      收集家長觀察到嬰兒對聲音的反應,以及嬰兒溝通和行為發展

      上的里程。


  二、聽性腦幹反應(ABR)

      應包含:短聲誘發的聽性腦幹反應(click-evoked ABR)和分頻的

      響音誘發的聽性腦幹反應(tone burst ABR),是以在氣導的形式

      下測試,或在必要時用骨導的形式測試。先用click-evoked ABR




                         - 31 -
做檢查,如果受測者有神經性聽損(聽神經病變/聽神經異常放電)

   的 危 險 因 子          ( 如 高 膽 紅 素 血 症 或 缺 氧 ) , 則 要 辨
   認 cochlear

   microphonic 有 無 出 現 , 可 用 疏 波 和 密 波 兩 種 刺 激 方
   式

   (condensation & rarefaction single-polarity stimulus)檢查[38]。而

   當click-evoked ABR檢查出現異常反應時,還要用tone burst ABR

   做低頻率區域的聽損確認。如果檢查結果指向永久性聽損時,

   tone burst ABR的頻率專一性可以協助判定各頻率的聽損程度,

   然後加做骨導型聽性腦幹反應(bone conducted ABR)來合併判讀

   聽損的類型,可以供日後選配聽覺輔具時做參考。


三、用穩定狀態誘發電位反應(auditory steady-state response, ASSR)

   以嬰幼兒為施測對象時需把握其安定受檢的時間,因此建議可

   以測試頻率是從500Hz到4000Hz特定頻率的聽覺敏感程度,作為

   評估各閾值的參考資料。其準確度仍有誤差可能故必須要和tone

   burst ABR做比對。


四、耳聲傳射檢查(OAE)

   可 用 變 頻 耳 聲 傳 射 (distortion product otoacoustic emissions,

   DPOAE) 或 短 暫 誘 發 耳 聲 傳 射 (transient evoked otoacoustic

   emission, TEOAE)。用以評估內耳外毛細胞功能。
- 32 -
五、中耳功能檢查(acoustic immittance measures)

   出生6個月內的嬰兒建議用中耳鼓室圖 (tympanometry)以高頻

   (660Hz、1000Hz)探測音測試反應。而6個月以上的嬰兒則建議

   在 中 耳 鼓 室 圖 分 析 之 外 加 做 聽 反 射 閾 值 (acoustic reflex

   thresholds)。


六、行為聽力檢查

   除了電生理檢查之外,聽力師本身也要在檢查中觀察嬰兒對聲

   音刺激的反應以做確認。對出生6個月內的嬰兒可以施做行為觀

   察聽力測驗(behavioral observation audiometry, BOA),但在這個

   年齡層所做的行為觀察並不足以用作判定聽損或選配聽能輔具

   的唯一指標。而對於出生5~36個月大的嬰幼兒,則可依照其發

   展 成 熟 度 施 做 視 覺 回 饋 聽 力 檢 查 (visual reinforcement

   audiometry, VRA) 或 制 約 遊 戲 聽 力 檢 查 (conditioned play

   audiometry, CPA)以取得較具可靠性的聽力檢測結果。


七、血液及遺傳學檢查

   可以藉由血液檢查的結果,瞭解造成聽損的原因,如巨細胞病

   毒(CMV)會在母親懷孕過程中受傳染而造成胎兒聽力的受損。

   如 果 經 由 遺 傳 學 的 檢 查 發 現 有 染 色 體 的 遺 傳 因 子 異 常
   ( 如



                     - 33 -
connexin 26),則可以對家屬做衛教,提供對於家庭計畫的參考,

      父母可依意願自行決定要節育或是為如何教育下一胎提早做準

      備。


  5.2.3.長期追蹤評估

    對於有聽損危險因素的嬰幼兒,如早產兒,必須要定期的追蹤其

  聽力、語言、及行為等各方面的發展。在學齡前期也要施行聽力篩檢,

  避免遺漏在成長階段因中耳炎、外傷、病毒感染等其他因素造成遲發

  性聽損的孩童。目前在國內,三歲前的嬰幼兒是由小兒科醫師及耳鼻

  喉科醫師在門診做這方面的評估及轉介。學齡前三到四歲的孩童則是

  在幼稚園∕托兒所接受公衛護士的聽力篩檢,如有異常結果則會轉介

  到醫療院所做詳細的聽力檢查。



5.3 專責醫院品質評估指標

 沒有通過初次篩檢及複篩的嬰兒,可以在出生 3 個月內完成完整的聽力

學評估的理想達成率是 90%。




                  - 34 -
VI. 確診先天性聽力損失之個案後續療育資源及機構


   學者 Traxler [63]探討美國重度到極種度聽損的 12 年級學童之語言閱讀

能力(皆未接受新生兒聽力篩檢),發現其平均的閱讀能力等同於 3~4 年級的

一般學童,語言能力則等同於 9~10 年級的學童。相反的,輕度到極重度聽

損嬰幼兒,如果能在出生後            6 個月內就被確認聽損,並緊接著接受早期聽

能療育,則會在接受性語言、表達性語言、及社會情緒發展等方面比晚期

確認聽損的兒童有較佳的表現[12,64,65]。


   聽損兒在確認聽力損失診斷後應該儘早接受早期療育的介入,美國甚至

立法規定令,嬰幼兒在被鑑定出有聽損之後的兩天內就要接受聽損兒早期

療育計劃(early hearing detection and intervention, EHDI)的服務[4],2007

年美國嬰幼兒聽力聯合委員會(JCIH)建議一個完善的早期聽損療育計劃須

具備以下條件:(1)以聽損兒童的家庭為中心。(2)能夠配合不同的文化。(3)

家庭要投入大量的參與,和專業相互配合。(4)提供適合孩童發展階段的內

容。(5)在家中或療育機構中運用自然的環境做為孩童的最佳教育場所。(6)

整合各科及單位之間的評估及檢查。(7)善用社區資源為聽損兒童及其家庭

提供服務[4]。




                              - 35 -
依台灣之現況,聽損兒的早期療育主要由醫師、聽力師、語言治療師、

聽能復健師、及特教老師跨專業的合作,包括評估並診斷聽損兒的聽力狀

況,為聽損兒選配聽覺輔具,教導適合的溝通策略、溝通方法以及提供聽

能療育,其目的在於協助聽損兒克服聽損的阻礙,提升溝通能力,減少聽

力損失所帶來的社會心理、認知、情感和語言發展各方面的負面效應

[66,67,68]。



6.1 聽能輔具的介入

   如果聽損兒童家長在獲得完整的聽損早期介入諮商後,選擇以聽覺做為

主要溝通的輸入途徑,那麼就必須由小兒聽力師為聽損兒童選配及調整聽能

輔具,使聽損兒可以在進入療育介入前就儘早接受聽覺的刺激。聽障幼兒所使用的聽


能輔具主要有三種:配戴助聽器、植入人工電子耳和調頻系統。大部份的聽

障幼兒都可以透過助聽器的協助獲得改善;部份重度或極重度的患者可能

無法藉由配戴助聽器獲得幫助時,則可考慮植入人工電子耳的手術。值得

注意的是聽損兒助聽器選配應符合其發展階段之需求,例如:兒童的助聽

器選配較成人不同的是,建議選配雙耳、具有高功能的電聲理處理、可以

搭配調頻系統,並且使用不易損壞的材質[69]。但這些聽能輔具僅能提供幼

兒聽能上的改善,要讓孩子理解聲音的意義,開口說話,仍必須接受長期

的聽語復健訓練。


                 - 36 -
6.2 聽損兒早期療育

  目前,在聽損兒療育上主要有以家庭為中心的服務方式(family -centered

approach)與以小孩為中心的服務方式(child-centered approach)兩種服務方式

[4]。近來在早療實務上逐漸將療育焦點轉移以家庭為中心的治療方式

(family-centered approach),聽損兒的早期療育計畫亦同,強調要以聽損兒

童的家庭為療育中心,尊重不同家庭的個別性,也重視家庭對兒童的影響

力。課程依照聽損兒的需求來調整,教導家長使用可以誘導小孩子語言發

展的策略,重點放在解決家長的問題、提供情緒支持、徵求家庭成員的意

見,及對家庭的關心問題提供解答和回應。而是以小孩為中心的服務方式

(child-centered approach),主要由治療人員直接對孩子的語言和溝通發展提

供療育,而對家長的特定活動計畫只是治療的一部份。然而,家長們仍然

需要知道以上兩種服務方式並不是唯一的療育型態,其他少數以療育機構

為中心的服務亦是另一種選擇。所以一旦追蹤評估後聽損兒將轉介到早期

療育計劃,家長們須在不受他人影響的情況下審慎評估,決定合適的聽損

療育方式,由聽語專業人員包括聽力師、聽能復健師、啟聰老師、或語言

治療師等專業療育師提供服務。


   6.2.1聽損兒早期療育之原則

      (1) 統一由一個專屬單位如,專責醫院在一開始就提供完整的介入



                        - 37 -
服務,確保家屬在聽能輔具、溝通模式、療育方式、心理諮商

 及社會資源等都能獲得全方位的協助。

(2) 定期為聽損兒安排針對其語言、認知、聽力、口語、及社會情

 緒等方面發展所做的標準化評量,目的是讓家屬瞭解兒童的發

 展程度,也可以回應療育課程的成果。

(3) 提供機會讓家長與其他有聽損兒的家庭或聽障人士接觸,吸取

 或分享他人的經驗。

(4) 用不帶有成見的方式讓家長們了解各種不同的聽損溝通模式及

 特性,如:口語、聽覺口語、綜合溝通、以及手語等須由專業療

 育機構教導的溝通方式,並依家庭的需求和兒童的聽損程度做

 個別的選擇。

(5) 各療育機構透過其服務品質和療效應該要足以證明早期療育對

 聽損兒童的重要。而原則上以具有聽障教育、聽力學、和語言

 病理學背景的療育人員較能為聽損兒童及家長提供專業性的服

 務。

  目前台灣主要的嬰幼兒聽損兒療育機構(如:雅文兒童聽語文

教基金會、婦聯聽障文教基金會)多半設立在台北、高雄、台中等

都會區,資源並無法平均分配,尚需要政府相關教育單位與民間療




             - 38 -
育機構整合,將嬰幼兒聽損療育服務能擴展到竹苗、雲嘉南、花東

     等其他縣市,減少聽損兒童及其家庭在交通上及時間上的各種困

     擾。請參考本文件附錄表一、表二、表三及表四列出之目前可提供

     聽損兒療育服務或諮商的相關機構資訊。



6.3 聽損兒早期療育介入的標準化指標

依據美國 JCIH(2007)的標準化建議如下[4]:

(1) 確認聽損的嬰兒在出生後 6 個月內,經由專責醫院轉介到早期聽損介入

  服務的達成率,建議為 90%。

(2) 晚發性聽損或後天性聽損的兒童在確認聽損診斷後的    45 天內,就被轉

  介到聽損介入服務的達成率,建議為 95%。

(3) 確認聽損的幼童在一歲前,就能施測第一次標準化的語言、認知、口語

  發展評量,其達成率建議為 90%。




                      - 39 -
結            論


  回 顧 美 國 自 從   2000     年 JCIH 公 佈 早 期 發 現 聽 力 損 失 及
  介 入 計 劃

(EHDI),並且立法全面新生兒聽力篩檢後至 2007 年,7 年之間美國新生兒

聽篩年篩檢率從 38%爬升到 95%,但是其篩檢未通過的回診率(追蹤率)仍舊

不理想,也因此失去早期發現聽力損失及療育的機會[4]。我們當知:施行

新生兒聽力篩檢要達成早期診斷早期療育的目標,應該包含篩檢、確診及

療育,不只是全面篩檢提高篩檢率,更重要的要有效率的追蹤管理系統,

確實使每一位篩檢後須追蹤個案能接受完整評估,評估確診的個案也能接

受有效之療育。

  然而審視台灣之現況,新生兒聽力篩檢率仍未達到 50%,具確診能力

之轉介醫院各縣市仍不平均,且幼兒聽障早期療育之資源尚不足。故我們

希望未來在台灣,將以此「2008 台灣新生兒聽力篩檢共識會議」之基礎上,

提出兩項建議:第一、逐步擴大新生兒聽力篩檢,分階段達成初篩率 95%

的目標。透過新生兒聽力篩檢計畫的持續擴大,推廣本計畫所設立的輔導

模式至更多基層醫療院,並結合各層級的專業組織、政府公共衛生及婦幼

單位、醫院、療育系統及家長們的努力,逐漸建立完善的新生兒聽力篩檢

體系,儘早在每一位新生兒出生一個月內完成篩檢(初篩率達 95%)。第二、

建立各縣市聽篩追蹤系統—由各縣市的專責醫院整合相關資源,建立一個



                       - 40 -
完善的追蹤系統,妥善的為每一位沒有通過聽力篩檢的新生兒在出生後三

個月內確認聽損(有效確診),在確認聽損後一個月內完成聽能輔具的初步

選配步驟,並且轉介到療育單位,出生後六個月內開始聽語療育訓練。及

時的將聽損嬰幼兒轉介到早期聽損療育機構,以期能使聽損兒童的各項發

展符合同年齡的一般兒童,並降低在其成長過程中的社會輔助成本。


  執此以為完成本共識會議之使命與願景。




                - 41 -
附            錄


(圖一) 醫院型態聽力篩檢(Hospital-based)




(圖二) 單層區域型聽力篩檢




                         - 42 -
(圖三) 多層區域型聽力篩檢 1




(圖四) 多層區域型聽力篩檢 2




                   - 43 -
(圖五)新生兒聽力篩檢使用耳聲傳射篩檢流程圖




           耳聲傳射檢查




                                                          (
                                                    住院期間內之篩檢出

       通過         未通過                               生後


                                                    小時至7天

     出 院          重複耳聲傳射檢查
  (給予聽語發展衛教單張)




                                                          )
                  通過             未通過




                                                          (
                                                    出院後之追蹤
            出 院     門診 耳聲傳射檢查                       出生後1個
       (給予聽語發展衛教單張) 鼓室圖/聽阻聽檢 (註)




                                                          )
                                                     月
                        通過             未通過




                                                          (
                門 診                    門 診          出院後之追蹤
            (給予聽語發展衛教單張)          診斷式聽性腦幹反應
                                     (ABR)
                                 或穩定狀態聽性誘發反應         月內
                                                          )


                                    (ASSR)
   若有聽障危險因素
    仍須定期追蹤
                                   行為聽力檢查
                                   BOA (< 6m/o) ;
                                   VRA (> 6m/o)




註:鼓室圖∕聽阻聽檢需有高頻(660Hz 或 1,000Hz)探測音聽阻儀方能實施




                        - 44 -
(圖六)新生兒聽力篩檢使用自動型聽性腦幹反應之篩檢流程圖




           自動聽性腦幹反應




                                                           (
                                                     住院期間內之篩檢出

       通過          未通過                               生後


     出 院          重複自動聽性腦幹反應                         小時至7天
  (給予聽語發展衛教單張)




                                                           )
                   通過             未通過




                                                           (
                                                     出院後之追蹤
            出 院    門診 自動聽性腦幹反應                       出生後1個
       (給予聽語發展衛教單張) 鼓室圖/聽阻聽檢 (註)




                                                           )
                                                      月
                         通過             未通過


                  門 診                    門診          出院後之追蹤(
            (給予聽語發展衛教單張)            診斷式聽性腦幹反應
                                       (ABR)
                                   或穩定狀態聽性誘發反應        月內
                                                           )




                                      (ASSR)
  若有聽障危險因素
   仍須定期追蹤
                                    行為聽力檢查
                                    BOA (< 6m/o) ;
                                    VRA (> 6m/o)




註:鼓室圖∕聽阻聽檢需有高頻(660Hz 或 1,000Hz)探測音聽阻儀方能實施




                         - 45 -
(圖七)新生兒聽力篩檢合併耳聲傳射及自動型聽性腦幹反應之篩檢流程圖



              耳聲傳射檢查


         通過          未通過                                         住院期間內之篩檢




                                                                       (
        出 院
                     重複耳聲傳射檢查                                    小時至7天36
  (給予聽語發展衛教單張)


                     通過             未通過




                                                                       )
              出 院             自動聽性腦幹反應
         (給予聽語發展衛教單張)

                           通過                 未通過                出院後之追蹤




                                                                       (
                                                                 出生後1個

                    出 院                門診耳聲傳射檢查
              (給予聽語發展衛教單張)            鼓室圖/聽阻聽檢(註)
若有聽障危                                                             月


                                                                       )
險因素仍須
定期追蹤           門 診                    通過             未通過
          (給予聽語發展衛教單張)
                                             門診
                                                                 出院後之追蹤
                                                                       (



                                      診斷式聽性腦幹反應
                                         (ABR)
                                    或穩定狀態聽性誘發反應
                                            (ASSR)                月內
                                                                       )




                                         行為聽力檢查
                                    BOA (< 6m/o); VRA (> 6m/o)




註:鼓室圖∕聽阻聽檢需有高頻(660Hz 或 1,000Hz)探測音聽阻儀方能實施



                           - 46 -
(圖八)新生兒聽力篩檢追蹤個案登錄編碼




(圖九)新生兒聽力篩檢登錄及追蹤系統




               - 47 -
(表一) 台灣地區服務聽損嬰幼兒之機構

  單   位 名    稱    電    話          地        址

雅文兒童聽語文教基金會       0800-889-881 北市北投區裕民六路 128 號 3 樓


 婦聯聽障文教基金會       02-28201825 台北市北投區振興街 45 號

 婦聯聽障文教基金會
(台北至德聽語中心)       02-8861-2109 台北市士林區 111 中山北路五段 441 號

 台北啟聰學校幼稚部       02-2592444 台北市重慶北路 3 段 320 號

 臺北市早期療育綜合       02-2768-0244 台北市 105 民生東路五段 163 之 1 號 7 樓
      服務中心                    (巿立聯合醫院婦幼院區早療評估中心)

 惠美語言聽力補習班       02-25612978 台北市中山北路 1 段 105 巷 2 號

雅文兒童聽語文教基金會
            03-265-8070 桃園縣中壢市中北路 200 號
  (中原中心)

 台中啟聰學校幼稚部       04-2358-9577 台中市西屯區協和里安和路 1 號

婦聯聽障文教基金會        04-2452-2992 台中市西屯區 407 西屯路二段 256 巷 6
(台中至德聽語中心)                    號 4 樓之 1
 私立聲暉綜合知能
                 04-2531-3420 台中縣潭子鄉中山路一段 185 巷 1 號/
    發展中心                      台中縣潭子鄉興華一路 139 號
 台中縣殘障綜合福利
                 04-2532-9369 台中縣潭子鄉中山路二段 241 巷 7 號
    服務中心

 台南啟聰學校幼稚部       06-2222-936 台南市中西區北門路 1 段 109 號

雅文兒童聽語文教基金會
            0800-800-832 高雄市前金區中正四路 148 號 7 樓
  (南區中心)
雅文兒童聽語文教基金會
                 03-931-0525 宜蘭市同慶街 95 號 4 樓
   (宜蘭中心)




                       - 48 -
(表二) 諮詢機構:學前班
   單   位 名   稱    電     話             地      址
雅文兒童聽語文教基金會 0800-889-881 北市北投區裕民六路 128 號 3 樓
  婦聯聽障文教基金會      02-28201825 台北市北投區振興街 45 號
  台北啟聰學校幼稚部      02-2592444    北市重慶北路 3 段 320 號

  台北金華國小學前班      02-23962270 北市愛國東路 79 巷 11 號
  台北師院實小學前班      02-23712925 北市中正區公園路 29 號

  台北公館國小學前班      02-27323955 北市基隆路 4 段 41 巷 68 弄 2 號

  惠美語言聽力補習班      02-25612978 北市中山北路 1 段 105 巷 2 號
  正音聾童訓練中心       02-29731959 北縣三重市三和路 2 段 3 號之 1

  幼幼語言輔導研究室      02-29261131 北縣新店市北新路 3 段 105 巷 7 號 3 樓
  愛兒聽語輔導中心       02-27375470 北市和平東路 2 段 76 巷 4 弄 3 號



(表三) 諮詢機構:啟聰學校
   單   位 名   稱    電     話             地      址

  台北市立啟聰學校       02-25924446 台北市重慶北路三段 320 號

  國立台中啟聰學校       04-3589577    台中市西屯區安和路 1 號

                 06-2222936    台南市中西區北門路一段 109 號
  國立台南啟聰學校
                 06-5900504    台南縣新化鎮信義路 52 號

  高雄私立啟英學校       07-5810509    高雄市左營區菜公路 149 號




                          - 49 -
(表四) 諮詢機構:教育局
  單   位 名   稱      電      話                 地         址
  基隆市教育局        02-24201122#345        基隆市政府義一路 1 號
  台北市教育局        02-27208889#6346 台北市市府路 1 號
  台北縣教育局        02-29667317            板橋市中正路 10 號

  桃園縣教育局        03-3322101#7583        桃園市縣府路 1 號
  新竹市教育局        03-5216121             新竹市中正路 120 號

  新竹縣教育局        03-5518101#235         新竹市光明六路 10 號

  苗栗縣教育局        037-337811             苗栗市縣府路 100 號
  台中市教育局        04-2202607             台中市民權路 99 號

  台中縣教育局        04-5229825             台中縣豐原市陽明街 36 號
  南投縣教育局        049-231730             南投縣南投市南崗一路 300 號

  彰化縣教育局        04-7222151#721         彰化市中山路二段 416 號

  雲林縣教育局        05-5351216             斗六市雲林路二段 515 號

  嘉義市教育局        05-2285823             嘉義市民生北路 1 號

  嘉義縣教育局        05-3620123#305         嘉義縣太保市祥和一路 1 號
  台南縣教育局        06-6358472             台南縣新營市民治路 36 號

  台南市教育局        06-3901677             台南市永華路二段 6 號
  高雄縣教育局        07-7477611#1717        高雄縣鳳山市光復路二段 132 號
  高雄市教育局        07-3373120             高雄市中正四路 272 號

  屏東縣教育局        08-7320415#329         屏東市中正路 72 號
  台東縣教育局        089-322002             台東市中山路 276 號
  宜蘭縣教育局        03-9364567#1411        宜蘭市和平路 451 號

  花蓮縣教育局        03-8221494             花蓮市府前路 17 號
  澎湖縣教育局        06-9274400#282         馬公市治平路 32 號



                              - 50 -
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    http://www.colorado.edu/slhs/mdnc/research/publications/itano26.html
66. Tye-Murray N: Foundations of aural rehabilitation – children, adults, and
    their family members, 2nd ed, New York, Thomson Delmar Learing, 2004.
67. Schow RL, Nerbonne MA: Introduction to audiologic rehabilitation, 4th ed,

    Boston, Allyn and Bacon, 2002.
68. Definition of and competencies for aural rehabilitation. A report from the
    committee on rehabilitative audiology. American Speech-Language-Hearing
    Association, 1984;26:37-41.
69. Hoffman J, Beauchaine K: Babies with hearing loss: steps for effective

    intervention. The ASHA Leader, 2007; Feb.




                                        - 58 -
新生兒聽力篩檢共識文件編審小組

主   編: 吳秀英 副局長

編審者: 林鴻清 醫師      楊義良 教授

      林淑芬 聽力師    葉文英 理事長

      范君揚 醫師     蔡益堅 科長

      陳小娟 教授     蕭廣仁 博士

      張蓓莉 教授

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2008共識會議手冊

  • 1.
  • 2. 新生兒聽力篩檢共識會議 時 間: 97 年 10 月 4 日 地 點: 台北護理學院 親仁樓一樓 B118 主持人: 林鴻清 醫師(台灣耳鼻喉科醫學會) 楊義良 教授(台灣聽力語言學會) 與會者: 吳秀英 副局長、蔡益堅 科長(行政院衛生署 國民健康局) Dr. Mary Daniel (新加坡)、Dr. Betty Young (香港) 吳俊良 醫師、范君揚 醫師、李國森 醫師(台灣耳鼻喉科醫學會) 葉文英 理事長、管美玲 理事、陳小娟 教授(台灣聽力語言學會) 蘇慧琴 醫師(台灣兒科醫學會) 張蓓莉 教授(中華民國特殊教育學會) 林淑芬 聽力師(雅文兒童聽語文教基金會) 蕭廣仁 教授(台北榮總醫院)
  • 3.
  • 4. 言 馬偕紀念醫院非常 榮幸 能夠和國健局合辦此一「2008 新生兒聽力篩 檢國際學術研討會暨共識會議」。借此能夠瞭解國外之研究狀況,予以學術 交流。並凝聚國內外專家學者之意見,形成共識。以為未來國家嬰幼兒聽 力保健政策訂定之參考。馬偕紀念醫院和「雅文兒童聽語文教基金會」曾 合作於 1998 年 9 月起,進行免費全性嬰幼兒聽力篩檢,此係全國首創。於 2003 年 7 月間,美國之猶他大學之 Prof. Karl white 在其全球知名網站 (www.infanthearing.org)為文贊許本院之「新生兒聽力篩檢」計劃。另馬偕 紀念醫院已經連續三年(2006-08)獲得國民健康局研究計劃,用於全國之「新 生兒聽力篩檢」推廣計劃。綜觀此,就醫學中心六大任務而言,我們醫院 完了兩項。任務二:擔任全國醫療水準提升及帶動社區醫療任務並具有其 醫療特色(首開全國新生兒聽力篩檢計劃)。任務四:肩負社會責任,並能積 極配合衛生新生兒聽力篩檢計劃( 配合國健局推廣全國之新生兒聽力篩 檢)。綜觀馬偕紀念醫院以上之努力,亦均符合教會醫院之使命與願景,成 為最受弱勢族群信賴之醫學中心。值此今日『新生兒聽力篩檢共識』文件 之編制完成。顯示馬偕紀念醫院今後當更加配合國家之衛生政策,更盡心 力以守護國人之聽力保健。 馬偕紀念醫院 院長 蔡正河教授 2008 Dec.
  • 5.
  • 6. 言 在美國,由推動新生兒聽力篩檢至今約十五年,目前大多數州篩檢率 超過 90%。歐洲多國(如奧地利、比利時、英格蘭、波蘭、瑞典及愛爾蘭等 國 )亦將新生兒聽篩立為國家推動之計畫,使得其全國篩檢率亦皆大於 90%。近如亞洲之新加坡及香港,其新生兒聽力篩檢率則已近 100%;審視 台灣,自 1998 年開始由馬偕紀念醫院與雅文基金會合作推廣以來已十年, 加上近五年國民健康局的大力介入,並且在這三年中從制定指引、網站登 錄系統架設到實務的執行推廣計劃,平均篩檢率仍只達到 30%。分析諸多 因素中,其中主要包含兩點,第一點也是最重要的一點是新生兒聽力篩檢 仍需自費,第二點為需要跨科別單位的合作〈耳鼻喉科、聽力語言專業、 婦產科,小兒科〉,因而使得新生兒聽力篩檢共識決議難以落實,自然家長 們不易認知新生兒聽篩之重要性。這顯示現今新生兒聽篩在台灣仍有努力 空間。因此,2008 年國健局推廣重點在於建置北(馬偕)、中(彰基)、南(成 大)、東(慈濟)各地區服務中心,希望經由各相關專業團體及公共衛生單位 共同合作及努力,一步一腳印,使台灣新生兒聽力篩檢及聽障確診及療育 之業務能更臻完美。值此更要感謝與會各界(耳鼻喉科、小兒科、聽語學會、 聽語復健團體及聽語教育學術單位)對於台灣新生兒聽力保健的關心與參 與,才能使得此份「新生兒聽力篩檢共識」文件得以順利完成。 2008 國健局「新生兒聽力篩檢輔導推廣及成效評估」計畫主持人 林 鴻 清
  • 7.
  • 8. 新 生 兒 聽 力 篩 檢 共 識 目 錄 中文摘要 ................................................................................................................................... 1 前言 ........................................................................................................................................... 4 I. 新生兒聽力篩檢之重要性 ................................................................................................. 9 II. 新生兒聽力篩檢應採用之工具 ....................................................................................... 11 2.1 篩檢原理 .................................................................................................................... 12 2.1.1 自動型聽性腦幹反應 (automated auditory brainstem response, automated ABR).............................. 12 2.1.2 耳聲傳射(otoacoustic emission, OAE)............................................................. 12 2.2 篩檢方法 .................................................................................................................... 13 2.2.1 自動型聽性腦幹反應 (automated ABR)......................................................... 13 2.2.2 耳聲傳射(OAE) ................................................................................................ 13 2.3 篩檢工具限制 ............................................................................................................ 14 III. 新生兒聽力篩檢初篩單位之規模及條件 ....................................................................... 16 3.1 篩檢型態 .................................................................................................................... 16 3.1.1 醫院型態(Hospital-based) ................................................................................ 16 3.1.2 區域型態(Community-based)........................................................................... 17 3.2 初篩單位 .................................................................................................................... 18 3.2.1 新生兒聽力篩檢原則 ....................................................................................... 18 3.2.2.篩檢結果衛教 ................................................................................................... 20 3.3 初篩未通過或錯過初篩的新生兒的滿月複篩追蹤 ................................................ 22 3.4 新生兒聽力篩檢的標準化指標 ................................................................................ 23 IV. 新生兒聽力篩檢須登錄及追蹤之個案轉介流程 ........................................................... 26 4.1 初篩單位 .................................................................................................................... 26 4.2 專責醫院 .................................................................................................................... 26 4.3 新生兒聽力篩檢登錄及追蹤系統 ............................................................................ 26 V 專責醫院 ............................................................................................................................ 28 5.1 專責醫院之職責 ........................................................................................................ 28 5.1.1.人員 ................................................................................................................... 28 5.1.2.提供確診所需之各項評估 ............................................................................... 28 5.1.3.提供教育講習 ................................................................................................... 29
  • 9. 5.1.4.專責醫院負責整合聽篩資料、追蹤評估、及早期聽能療育轉介 ............... 29 5.1.5.專責醫院指派專責人員負責相關事宜 ........................................................... 29 5.2 確診追蹤聽力評估 .................................................................................................... 29 5.2.1 確診聽力評估人員 ........................................................................................... 30 5.2.2 追蹤確診評估工具與檢查 ............................................................................... 31 5.2.3.長期追蹤評估 ................................................................................................... 34 5.3 專責醫院品質評估指標 ............................................................................................ 34 VI. 確診先天性聽力損失之個案後續療育資源及機構 ....................................................... 35 6.1 聽能輔具的介入 ........................................................................................................ 36 6.2 聽損兒早期療育 ........................................................................................................ 36 6.2.1 聽損兒早期療育之原則 ................................................................................... 36 6.3 聽損兒早期療育介入的標準化指標 ........................................................................ 39 結論 ......................................................................................................................................... 40 附錄 ......................................................................................................................................... 42 (圖一) 醫院型態聽力篩檢(Hospital-based).................................................................... 42 (圖二) 單層區域型聽力篩檢 .......................................................................................... 42 (圖三) 多層區域型聽力篩檢 1 ....................................................................................... 43 (圖四) 多層區域型聽力篩檢 2 ....................................................................................... 43 (圖五) 新生兒聽力篩檢使用耳聲傳射篩檢流程圖 ...................................................... 44 (圖六) 新生兒聽力篩檢使用自動型聽性腦幹反應之篩檢流程圖 .............................. 45 (圖七) 新生兒聽力篩檢合併耳聲傳射及自動型聽性腦幹反應之篩檢流程圖 .......... 46 (圖八) 新生兒聽力篩檢追蹤個案登錄編碼 .................................................................. 47 (圖九) 新生兒聽力篩檢登錄及追蹤系統 ...................................................................... 47 (表一) 台灣地區服務聽損嬰幼兒之機構 ...................................................................... 48 (表二) 諮詢機構:學前班 .............................................................................................. 49 (表三) 諮詢機構:啟聰學校 .......................................................................................... 49 (表四) 諮詢機構:教育局 .............................................................................................. 50 參考資料 ................................................................................................................................. 51
  • 10. 中 文 摘 要 新生兒聽力篩檢的全面化確實相當重要,考量整體計畫未來之長期目 標當然要付諸政策推行,將來在完善的篩檢模式下至少能提供部分補助, 然後才能落實登錄並追蹤個案資料。因目前國內大環境之限制,新生兒聽 力篩檢計畫設定短期目標,則是應由國健局專案成立新生兒聽篩管理中 心,基於個案管理系統常重疊通報,為避免浪費社會資源,可整合納入新 生兒代謝篩檢中心或各地衛生局早療通報系統,再由衛生署責請每一縣市 至少一間專責醫院,這間醫院可以縱向管理該縣市需追蹤之聽篩個案資 料,橫向連貫確診追蹤及療育轉介。 根據新生兒聽力篩檢六大議題涵蓋初篩與複篩、追蹤與轉介、確診評 估及療育,以下分項敘述之: (一)新生兒聽力篩檢之重要性 新生兒聽力篩檢確實對嬰幼發展具早期療育之意義,因此應該全面執 行。藉此及早發現劣於 35dB nHL,單側或雙側之先天性聽力損失。執行新 生兒聽篩之單位應在產前盡可能傳遞新生兒聽篩重要性的訊息,並且在待 產中提供同意書讓家屬簽署。 -1-
  • 11. (二)新生兒聽力篩檢應採用之工具 選擇篩檢工具不但要考量篩檢之偽陽性,更要注意偽陰性,所以往後 全面性新生兒聽篩應採用自動聽性腦幹反應(Automated ABR)。然而,絕 沒有一種檢查儀器可以保證 100%的篩檢效果,因此還需要由專業的聽力師 作為篩檢計畫的督導,一方面監測篩檢的品質,更重要的是要提供篩檢後 續的諮商,以求提升篩檢的成效,降低家屬因篩檢產生的焦慮。 (三)新生兒聽力篩檢初篩單位之規模及條件 將新生兒聽力篩檢納入公共政策或是併入公衛體系,才能有效利用資 源,逐步達到全面篩檢 95%的篩檢率。在台灣部份地方的婦產科醫療院所 較為分散,以「區域性模式新生兒聽力篩檢」進行初篩,可以有效地篩檢 且節省花費,但是篩檢的操作必須由聽力專業人員督導或執行。倘若,院 所因目前無儀器篩檢,則該婦產科醫師或小兒科醫師應有告知責任,傳遞 相關聽篩醫院及接受聽篩時機之訊息。 (四)新生兒聽力篩檢須登錄及追蹤之個案轉介流程 新生兒聽力篩檢計畫應包含篩檢、確診及療育,因此需要建立一網絡 系統聯繫初篩單位和專責醫院,由一案管理員負責轉介登錄、追蹤及資料 管理等相關作業,此系統可與衛生局早療通報系統或學前聽力篩檢通報系 -2-
  • 12. 統結合,使得這一個資訊網絡(data base network)更有效率。 (五)專責醫院須符合之規模、條件及主動追蹤系統 專責醫院除了需要專業的聽力師,也需要結合耳鼻喉科醫師、小兒科 醫師及遺傳學專家,確診的評估應該不只是單一檢查,其中包含的聽力評 估有電生理檢查及行為聽力檢查,小兒科對各項發展的評估,而基因及其 他血液檢查有助於瞭解先天性聽損的病因。專責醫院亦須具備選配輔具的 專業能力,以使聽損而確診後儘早接受聽覺刺激,讓家屬能獲得專業諮詢。 此外,專責醫院應主動回報確診結果給初篩單位,初篩單位則有責任接收 專責醫院回覆之確診結果。 (六)新生兒聽力篩檢後,確診先天性聽力損失之個案後續療育資源及機構 經過新生兒聽力篩檢後,更重要的是確診後的療育,聽損兒早期療育 應以家庭為中心,透過培訓小兒聽力師及立法規範聽力師之服務,確保提 供家長正確且正面的衛教資訊,完善的助聽器選配驗證,然後搭配聽能療 育專業介入。雖然台灣目前已經將 3~6 歲學齡前早療納入特教法補助,然 而唯 0~3 歲仍缺乏政府法令的照顧,這時期雖然不ㄧ定接受團體教育,但 是早療的介入對未來發展會帶來莫大助益,所以應針對 0~3 階段之聽能療 育加強法令支援,即專業人員之培訓。 -3-
  • 13. 言 根據世界衛生組織(World Health Organization; WHO)的篩檢方針以及 2007 年美國小兒科醫學會(American Academy of Pediatrics; AAP)之指導原 則,在先天性障礙類別中,先天性聽力損失的發生率為高[1,2,3],雖然在聽 語發展的黃金時期不易被發現,但是目前已有相當可靠安全的篩檢方式可 於新生兒時期施行,更重要的是一旦發現後即早療育可避免往後將面臨的 障礙,因此,新生兒聽力篩檢需要全面性實施[4]。 新生兒聽力篩檢共識討論需涵蓋先天性聽力損失的早期篩檢、確診及 早期療育,其目的在於使聽損兒童的語言及溝通能力可以發展到最好的程 度[5,6]。當學習語言的機會不足時,聽損兒童將會在溝通、認知、閱讀、 及社會情緒等發展上落後於同年齡的兒童,也會因此在成年時期會是較低 的教育程度及工作階層[7]。為了使聽損兒童能得到最佳的學習機會,並且 發揮最大潛能,新生兒聽力篩檢必須在出生後一個月內完成,而沒有通過 篩檢的新生兒則要在三個月內接受完整的聽力診斷檢查。當聽損的診斷被 確認後,有聽損的新生兒即要在六個月內就接受有嬰幼兒聽損專長的早期 療育人員的介入服務[8,4]。 美國嬰幼兒聽力聯合委員會(Joint Committee on Infant Hearing; JCIH) -4-
  • 14. 在 2000 年提出所有新生兒均應接受聽力篩檢的服務之建議,之後美國聯邦 政府立法通過要求全面性實施新生兒聽力篩檢,從 2000 年至 2007 年美國 的新生兒聽力篩檢率由 38%增加為 95% (JCIH, 2007)。德國在法定新生兒聽 力篩檢後,經新生兒聽力篩檢所發現先天性聽力損失兒童的比例從 2005 年 64%增加為 2006 年 93% [9]。 綜觀台灣新生兒聽力篩檢計畫之發展,在國民健康局委託各醫院及相 關學會與民間團體辦理下,我國新生兒聽力篩檢發展可分成規劃期、建立 期、執行期(又分成兩個階段:教育訓練及宣導及擴大辦理篩檢服務),概述 如下 一、規劃期: 2003 年委託長庚紀念醫院辦理「多中心全面新生兒聽力篩檢評估研 究」,此研究著重在各醫院執行現況及相關危險因子分析,提出建議:應建構 嬰幼兒聽力網,訂定醫護人員聽篩的指引手冊及將聽損兒個案進行追蹤矯 治,同時建立與管理資料庫系統。 二、建立期: 依據規劃期之建議,國民健康局於 2004 年委託台灣耳鼻喉科醫會招集 七大專業團體,包含:國健局招集中華民國耳鼻喉科醫學會(現台灣耳鼻 -5-
  • 15. 喉科醫學會)、中華民國聽力語言學會(現台灣聽力語言學會)、台灣兒科 醫學會、中華民國新生兒科醫學會、台灣婦產科醫學會、中華民國特殊教 育學會與雅文兒童聽語文教基金會,參與完成「嬰幼兒聽力篩檢指引的建 立」,並建置「台灣嬰幼兒聽力網」,印製「嬰幼兒聽力篩檢指引手冊」,分 發相關醫療單位使用以使其了解重要性。 三、執行期: 第一階段:教育訓練及宣導 1. 篩檢人員訓練:國民健康局於 2003 年委託台灣聽力語言學會辦理「培 育全面性新生兒聽力篩檢專案經理員」研習,分北、中、南、東四 區,辦理 4 場次。 2. 民眾教育及宣導:提供網路及電話專線以使民眾了解聽篩之重要 性。國民健康局於 2004 年起藉由台灣嬰幼兒聽力網,提供民眾上網 查詢,並與雅文兒童聽語文教基金會共同攜手,為孩子聽力把關, 設置「幼兒聽力保健免費諮詢專線」0800-800-832 與 0800-889-881, 協助家長能夠及時獲得聽力諮詢服務,促使聽損幼童及早接受矯治 服務。 -6-
  • 16. 第二階段:擴大辦理篩檢服務 1. 建立登錄及追蹤系統: 國民健康局於 2005-2006 年委託國立台灣大學醫學院辦理「建置新 生兒聽力篩檢網站登錄及聽篩資料庫系統進行聽損個案追蹤研 究」,探討「嬰幼兒聽力篩檢指引手冊」的流程及指標之影響,透過 該資料庫系統可提高複檢率、轉介受檢率、個案追蹤率,完成進行 聽損個案追蹤管理。 2. 建立服務模式(包括外展服務); 國民健康局於 2006-2007 年委託馬偕及成大兩醫學中心辦理聽力保 健資源中心先驅性計畫,於新竹、桃園、台中、台南、雲林、高雄 等地區共辦理 6 場次研討會,約有 600 人次相關人員參與,其間透 過南、北聽力保健資源中心推廣新生兒聽力篩檢,成功協助 21 縣市 58 家醫療院所開始提供新生兒聽力篩檢服務,該 58 家醫療院所之篩 檢率平均達 50-70%之間。根據 2007 年度調查顯示目前台灣地區在 所有接生業務之醫院中,實際執行新生兒聽力篩檢之院所比率約 28.7%(163/568)。 3. 擴大服務範圍: 鑑於以上之篩檢模式推動,提供篩檢服務之醫療院所仍有待增加, -7-
  • 17. 故國民健康局於 2008 年委託台北馬偕醫院進行「新生兒聽力篩檢輔 導推廣及成效評估」計畫,預定完成:建置輔導推廣中心,協助合 作之醫療院所對新生兒提供聽力篩檢服務。 (1) 於輔導推廣中心之下設置至少分北、中、南、東 4 個區域服務中 心(該中心須為已執行新生兒聽力篩檢之區域級以上醫院)。 (2) 四個區域服務中心至少須輔導 60 家尚未提供新生兒聽力篩檢之 醫療院所,開始執行新生兒聽力篩檢服務。 (3) 評估指標:篩檢率(有接受聽篩人數/該院出生之新生兒數)至少 達 70%,轉介複檢率至少達 80%。 另有鑒於美國和德國自立法明訂全面性新生兒聽力篩檢後,新生兒聽 力篩檢計劃就快速的擴大發展。相較之下,台灣全面性新生兒聽力篩檢仍 有相當的努力空間,乃須整合跨專業之溝通。因此,擴大舉辦「新生兒聽 力篩檢共識會議」以探討新生兒聽篩後續擴展的策略與流程,冀望藉此共 識成果作為政府未來推動國內新生兒聽力篩檢之政策參考。 -8-
  • 18. I. 新 生 兒 聽 力 篩 檢 之 重 要 性 依據世界衛生組織(WHO) 1968年疾病篩檢指導方針,要確認某種疾病 是否適合進行全面新生兒篩檢之必要條件有五點:(1) 該疾病有一定程度的 發生率;(2) 在新生兒時期,疾病的症狀並不明顯;(3) 有經濟可靠的篩檢 方法;(4) 如不及時治療會急速惡化,導致嚴重的後遺症;(5) 該疾病一旦 被發現診斷,有治療或防範後遺症的方法[1];而提供新生兒篩檢先天性聽 力損失符合以上各點,故在實務上有全面篩檢之必要。 根據研究顯示,約有1~2/1000之出生嬰兒具有兩側、永久性聽力損失, 必須予以聽覺輔具、甚至人工電子耳植入[2,10],其發生率較現行新生兒代 謝疾病血液篩檢之各項目來得高。在1990年代以前,受限於使用聽性腦幹 反應(auditory brainstem response, ABR)做為聽力篩檢工具時,需花費相當長 的篩檢時間,所以人力與物力不足以支援;醫學界只能選擇性地篩檢具聽 力損失高危險因子之新生兒(約只佔總出生嬰兒數之1/10),無法施行全面性 新生兒聽力篩檢。然而,研究實證顯示,僅對高危險群之新生兒執行聽力 篩檢,只能檢出約一半的先天聽力損失[8,11],以至於當時先天性聽力損失 之平均確診年齡延遲至 2 到 3 歲,對先天性聽力損失兒童之聽覺、語言、 社交與情緒,甚至學業等各項發展相當不利。 -9-
  • 19. 自二十世紀耳聲傳射(otoacousitc emission; OAE)之儀器在英國問世,它 提供比 ABR 更為快速之篩檢效率,因此耳科聽力學界進入推動全面性新 生兒聽力篩檢之新紀元。並由於助聽器的新科技與人工電子耳的發展加上 完善的聽能復健,使得先天性聽力損失藉由早期療育的介入獲得良好成 效。另外根據美國科羅拉多大學 Yoshinaga-Itano等[12]的研究顯示,輕、中 度聽障之嬰兒若能於 6 個月大前予以診斷治療,將來語言和其他身心發展 可以達到與一般兒童相當之程度;反之,若遲至 6 個月後才予以診斷時, 將造成其語言和社會技巧發展之明顯遲緩。美國學者Moeller [6]更進一步將 先天性聽障兒追蹤至 5 歲,根據其研究結果顯示早期介入者( <11 個月大) 之語言發展優於晚介入者( >11 個月大)。因此若能夠予以先天聽障幼兒早 期診斷以及早期療育,將可大幅減少其將來因聽障問題造成之個人和社會 的經濟成本及負擔[5]。由此可知全面性新生兒聽力篩檢之重要性。 - 10 -
  • 20. II. 新 生 兒 聽 力 篩 檢 應 採 用 之 工 具 基於聽損對嬰兒在發展上長期的影響,聽力篩檢應該使用先進的生理 檢 查 器 儀 , 配 合 有 效 率 的 早 期 療 育 , 這 樣 才 能 符 合 健 康 篩 檢 的 原 則 [13,14,15,16],目前的篩檢儀器都可以有效率的篩檢劣於輕中度以上的聽損 [17],有助於避免劣於中度以上的聽損對語言發展、言語發展、課業發展、 及社會情緒發展造成負面影響[18]。總而言之,為了達成早期診斷的目標, 所有醫療專業人員應該選擇科技先進的儀器來篩檢新生兒的聽力,而捨棄 使用傳統行為觀察,以避免錯失療育的黃金時期。 目前可以選擇的聽力篩檢儀器有兩大類,分別為自動型聽性腦幹反應 (automated ABR)和耳聲傳射(OAE)。其中耳聲傳射又分為兩種,短暫音誘 發耳聲傳射(transient evoked otoacoustic emission, TEOAE) 和變頻耳聲傳射 (distortion product otoacoustic emission, DPOAE)。以上這三種檢查皆為非侵 入式的生理檢查可以在不干擾聽覺功能的情況下,輕易的為新生兒或嬰兒 做測試,並且已經成功的運用在許多國家(包含台灣)的新生兒聽力篩檢計畫 之中[3,19,20,21,22,23,24,25,26]。 在學理上自動聽性腦幹反應和耳聲傳射均有其優缺點[8],在技術及操 作方面各有所不同,故聽力篩檢施行計劃的成功與否和使用何種儀器無必 - 11 -
  • 21. 然關係。以下分別就兩種篩檢方式的篩檢原理、方法與限制說明之。 2.1 篩檢原理 2.1.1 自動型聽性腦幹反應 (automated auditory brainstem response, automated ABR) 此檢查原理,係予以聲音刺激,然後記錄誘發出來的聽神經路徑電 位。聽性腦幹反應檢查方式是由耳機提供聲音刺激,並經由貼在頭部皮 膚表層的電極來接收從耳蝸、聽神經、及腦幹所傳出的神經電位反應。 因此automated ABR所測的不只是周邊聽覺系統,還包括第八對腦神經 (聽神經)及聽覺腦幹路徑在內的中樞聽覺系統。 2.1.2 耳聲傳射(otoacoustic emission, OAE) 此檢查是將麥克風配置在一精密的探測器中,並放在耳道內收集耳 蝸對聲音刺激的反應。耳聲傳射(OAE)之原理,猶如內耳超音波,刺激 音由外耳道輸入,經由中耳至內耳,刺激內耳外毛細胞,產生行波 (traveling wave),當行波之振動波反射回外耳道,再由麥克風接收此回 音,此即耳聲傳射之原理。因為此耳聲傳射(OAE)所測的是從外耳延伸 到耳蝸外毛細胞的周邊聽覺系統,所以無法偵測到神經性(第八對腦神經 或聽覺腦幹路徑)的聽損。並有研究發現約有 15%被診斷為聽神經病變 ∕聽神經放電異常(auditory neuropathy/auditory dyssynchrony)的新生兒 - 12 -
  • 22. 並不具有聽損危險因子[27],這些先天性聽損的新生兒會因為沒有出現 感音性功能的異常反應而無法經由耳聲傳射篩檢所發現,因此將可能會 造成篩檢的偽陰性[28]。 2.2 篩檢方法 2.2.1 自動型聽性腦幹反應 (automated ABR) 目前已經有多家公司問世,如ALGO III , Biologic, Interacoustics, Maico等。以ALGO-III品牌為例,其軟體均是以 35 dB nHL 為測試音 量,或是選擇安靜入睡的嬰兒或是餵食完無哭鬧的情況,篩檢前先將 3 個導極貼片貼妥,然後使用耳罩,罩住左右兩耳,兩耳同時測試,測試 之電腦會自動標示通過(pass)或需追蹤(refer),並記錄結果。第一次篩檢 若未能順利通過者,則盡量找時間,予以 2 次以上之多重篩檢,直至嬰 兒出院之時。基本上,automated ABR設計理念必須貼導極,故較易驚嚇 嬰兒。唯automated ABR較不會受新生兒外耳道胎脂之影響,故通過率很 高,偽陽性較低。根據文獻顯示,其轉介率約在1-2% [29,30,31,32,33] 2.2.2 耳聲傳射(OAE) 選擇安靜入睡的嬰兒或是餵食完無哭鬧的情況,一耳塞入適當的小 耳塞,然後給予刺激音,測試之電腦會自動標示 通過(pass) 或需追蹤 - 13 -
  • 23. (refer),然後記錄結果。重複上述動作於另一耳,記錄結果;第一次篩檢 若未能順利通過者,則盡量在嬰兒出院之前找時間,予以第二次的篩檢。 原則上,含滿月複篩在內耳聲傳射篩檢三次以上均未通過者,才予以轉 介門診追蹤,以降低偽陽性。相較於automated ABR,OAE並不用貼導極、 操作簡易、快速;且就儀器價格而言OAE也較automated ABR便宜。但因 為OAE所測的是從外耳延伸到耳蝸外毛細胞的周邊聽覺系統,較易受新 生兒外耳道胎脂影響其篩檢結果,偽陽性較高,其轉介率約在6.4%~7% 之間[10,34,35]。 2.3 篩檢工具限制 目前耳聲傳射(OAE)或自動型聽性腦幹檢查(automated ABR)都沒有統 一的校正規格,但是施行新生兒聽力篩檢所要達成的目標卻是一樣的,因 此在使用不同的篩檢儀器時,必須要妥善考量各種篩檢之限制,舉例如下: (1) 目前的新生兒聽力篩檢設備尚未能檢驗出所有的輕度聽損[36,37]。 (2) 因為耳聲傳射檢查原理之限制,無法使用這一篩檢工具發現聽神經 病 變 (auditory neuropathy) 或 聽 覺 神 經 放 電 異 常 (auditory dyssynchrony)所造成的先天性聽損[38,39,40],因此使用此項篩檢工 具可能造成篩檢之偽陰性。 (3) OAE及automated ABR都可以用來檢查感音性(sensory)聽損[17],但 - 14 -
  • 24. 是卻都會受到中耳功能異常所影響。即使耳蝸及聽神經功能都正常 也會因為暫時的外耳及中耳異常而出現篩檢須追蹤(不通過)的結 果[41]。 (4) 使用篩檢工具在於快速排除大多數無聽力損失疑慮的新生兒,在一 定標準下(見各項篩儉標準指標)疑似案例會進入詳細評估步驟, 然後確定是否接受療育。但是仍有極少部份通過新生兒聽力篩檢的 嬰兒在長大後被發現有永久性的聽力損失[37],這種情形可能是遲 發性聽力損失、輕度聽損或單一頻率的聽損,此則為本篩檢工具之 限制。 耳聲傳射(OAE)或自動型聽性腦幹反應(automated ABR)篩檢通過或 需追蹤的結果要有學理方面的基礎及臨床研究的證明[42,43]。當篩檢結果 判讀通過或需追蹤是依據統計資料作為參考時,必須注意重複的為同一受 測者執行篩檢將會提高篩檢結果為通過的機率[44,45,46]。此外,耳聲傳射 無法篩檢聽神經病變或聽覺神經放電異常之先天性聽損,可能因此造成篩 檢之偽陰性。往後,全面性推廣新生兒聽力篩檢建議優先採用自動型聽性 腦幹反應(automated ABR)篩檢之篩檢工具。 - 15 -
  • 25. III. 新 生 兒 聽 力 篩 檢 初 篩 單 位 之 規 模 及 條 件 在新生兒聽力篩檢計畫中,初篩單位為實際執行新生兒聽篩單位,必 須首先對家長傳遞相關資訊,執行篩檢後也將要與專責醫院間相互協調合 作才能使全面性新生兒聽力篩檢能夠順利達成。 3.1 篩檢型態 3.1.1醫院型態(Hospital-based) 可自行執行篩檢並能自行滿月後的追蹤確診的醫療院所,可由這 些單位自行管理新生兒聽力篩檢計畫,並對先天性聽損個案做適當的 後續療育安排(該類型的醫療院所多為醫學中心或區域級醫院),再由輔 導推廣中心定期審視執行品質是否有達到原先設定的品質指標目標 值,必要時提出改善建議。 在醫療型態(詳見附錄之圖一)下的專業團隊成員在執行新生兒 聽力篩檢時,要配合各醫院的狀況。因此需要瞭解該院所使用的篩檢 技術,篩檢儀器的有效性(如OAE或automated ABR),篩檢時間及出 院時間等常規; 也要考量篩檢人員的素質,篩檢場地的環境干擾,需要 追蹤的標準,轉介的程序,資料的保存,以及品質的要求和改進。報 告呈現的內容要妥善的規範,篩檢的結果要告知醫師及新生兒家屬。 - 16 -
  • 26. 報告要歸檔在個案的病例中,也要經由新生兒聽力篩檢登錄及追蹤系 統將篩檢報告轉送到專責醫院或中央設置的中央設置的聽篩服務機 構。 3.1.2區域型態(Community-based) 分為單層區域型聽力篩檢(詳見附錄之圖二)及多層區域型聽力篩 檢(詳見附錄之圖三、圖四)兩類。「單層區域型聽力篩檢」為基層醫療 院所(如婦產科/小兒科)可自行執行篩檢,但無法自行追蹤確診及評估未 通過聽篩之個案,需結合已執行新生兒聽力篩檢之區域級以上醫院, 協助確診、追蹤及轉介療育。「多層區域型聽力篩檢」指因為專業能力 及經濟規模受限,無法自行篩檢及追蹤確診評估之基層醫療院所,結 合有初篩能力之院所或專業聽篩團體(如台灣聽語學會等)進行新生 兒聽篩,基層醫療院所提供篩檢場地、對產婦及家屬施行衛教、預約 篩檢時間與追蹤複篩等,由具初篩能力之院所或專業聽篩團體派員攜 帶儀器至基層醫療院所進行篩檢,對篩檢未通過之個案,再由初篩院 所或專業聽篩團體轉介至專責醫院進行聽力追蹤評估。 - 17 -
  • 27. 3.2 初篩單位 3.2.1新生兒聽力篩檢原則 即使一般嬰兒室及新生兒加護病房在許多方面有所不同,但是施 行新生兒聽力篩檢所要達成的目標卻是一樣的。因此,在設計檢查計 畫時就要將各種實際執行的方法及技術都考慮進去,也必須要妥善規 範通過∕需追蹤的標準值。而且為了確保篩檢的品質與正確性,各初 篩單位皆須經由聽力師提供新生兒聽力篩檢的教育及督導。目前國內 尚未將新生兒聽力篩檢納入健保,是以自費方式執行。因此,為了協 助家屬瞭解新生兒聽力篩檢的必要性,並增加參與聽篩的意願,建議 在產前即給予家屬聽篩前衛教及填寫新生兒篩檢同意書。這樣不僅可 加強家屬對聽力評估的重視,也可以使資訊藉由書面的方式在家屬間 正確的傳遞,增加對篩檢結果意義的了解,並使家屬與醫護人員之間 可以維持良好的溝通。 3.2.1.1 一般嬰兒室的篩檢規則 依據國健局編製之「嬰幼兒聽力篩檢指引」手冊建議,大部分 在一般嬰兒房內所做的聽力篩檢會在新生兒出院前就完成(約初生 後三~七天內),此階段稱之為初篩。一般嬰兒室的新生兒初篩的結 果為需追蹤(需轉介),則通常出院後一個月左右進行第二階段篩檢, - 18 -
  • 28. 稱之為複篩,這樣做可以降低偽陽性的結果,避免家長需帶新生兒 到大醫院等待門診或檢查的焦慮,也可以減縮需要做進一步聽力學 及醫學檢查的人數,避免醫療資源的浪費;在滿月複篩時,既使當 初篩檢的結果是單耳沒通過,也要雙耳都要複篩檢。 而 不 論 是 選 用 耳 聲 傳 射 (OAE) 或 自 動 型 聽 性 腦 幹 反 應 (automated ABR)做篩檢皆可以檢查出劣於40dB nHL的週邊性聽損 (傳導性及感音性聽損)[17]。其中,如果使用automated ABR篩檢還 可以避免遺漏神經性的聽覺損傷[47]。篩檢流程可參照2004年「台灣 嬰幼兒聽力聯合委員會」與國健局編製之「嬰幼兒聽力篩檢指引」 手冊所建議的篩檢流程圖[48]。(詳見附錄之圖五、圖六) 有一些新生兒聽力篩檢計畫用合併兩種檢查儀器的方式來提升 篩檢品質,以耳聲傳射(OAE)確保篩檢快速性;再利用自動型聽性 腦幹反應(automated ABR)降低篩檢結果的偽陽性,以及減少出院後 追蹤所需付出的成本[2,19,20,49,50,51]。其施行步驟是首次篩檢時用 OAE,當結果為不通過需要複檢時再用automated ABR,這種方式類 似美國國家衛生院(National Institute of Health, NIH) 1993年在共識文 件中建議的兩階段檢查(two-stage screening process) [52]。在國內, 可參照2004年「台灣嬰幼兒聽力聯合委員會」與國健局編製之「嬰 - 19 -
  • 29. 幼兒聽力篩檢指引」手冊所建議的篩檢流程圖[48]。(詳見附錄之圖 七) 3.2.1.2 新生兒加護病房的篩檢規則 新生兒加護病房(neonatal intensive care unit, NICU)是為有病兆 或早產的新生兒提供醫療照護的特殊單位。而NICU的嬰兒則是神經 性聽損的高危險群[53,54,55]。學者Abbey等的研究發現住在加護病 房的新生兒中有24%的比例會被檢查出有聽神經病變或聽神經放電 異 常 [56] 。 研 究 並 證 實 神 經 性 聽 損 對 溝 通 表 現 有 負 面 的 影 響 [54,57,58]。因此有必要將住在NICU的高危險群新生兒列為神經性聽 損(聽神經病變∕聽神經放電異常)的篩檢對象[56,59,60]。2007年美 國嬰幼兒聽力聯合委員會(JCIH)的共識會議[4]並因此建議用聽性腦 幹反應(ABR)作為新生兒加護病房(NICU)的唯一篩檢方式,也就是 使用automated ABR作為篩檢的儀器。如此做當NICU內的新生兒沒 有通過automated ABR的檢測時,就可以直接轉介給聽力師做一系列 完整的診斷性評估,而不只是做一般的複篩。 3.2.2.篩檢結果衛教 完成新生兒聽力篩檢後要盡早讓家屬瞭解結果所代表的意義,而 - 20 -
  • 30. 當篩檢的結果需要複篩或轉介時,也要讓他們知道追蹤檢查的重要 性。以下就衛教方法與原則說明之: 3.2.2.1 衛教方法 ※ 篩檢結果為通過:表示寶寶目前聽力與一般聽力正常者相同,但 並不代表終生沒有問題,仍要留意往後會造成聽力受損的因素, 如:中耳炎、外傷、腦膜炎、感染或遲發性遺傳性聽障等。建議 要持續觀察寶寶在每一個成長階段的聽語發展能力,關心寶寶的 聽覺健康。若任何時刻懷疑有聽力問題時,都應該要到醫療院所 重新評估。 ※ 篩檢結果為需追蹤:此階段的新生兒聽力篩檢結果「需追蹤」, 並非代表寶寶一定有聽力損失,只代表著寶寶必須在滿月時再進 行一次聽力檢查,才能排除或是確定診斷有聽力損失。所以請家 長無需過度擔心,因為此階段聽力篩檢須再追蹤的情況除了聽力 損失可造成外,其中最常見的是嬰兒受檢時的條件不佳(哭鬧或 環境過吵),也可能是因為剛出生的幾天內,外耳道中的羊水、 胎脂,仍未完全乾燥所造成的結果。通常滿月時,這些情況均會 逐漸改善。但請您務必依篩檢人員為您預約的時間,帶您的寶寶 至複篩單位進行複篩。也請您自行在家觀察孩子對周遭環境聲音 - 21 -
  • 31. 的反應,可以於回診時提供醫師主觀的觀察訊息。 3.2.2.2 在解釋結果的過程中有一些原則要盡量遵守 ※ 採用關懷的口語,在尊重隱私的情況下,當面告知新生兒家長。 ※ 提供家屬簡單易懂的相關衛教單張。 ※ 當講解須追蹤(轉介)的結果時要尊重家屬的文化背景,使家屬 清楚追蹤複檢的重要,並且要在出院前就預約好複檢的日期與時 間。 3.3 初篩未通過或錯過初篩的新生兒的滿月複篩追蹤 為了使新生兒聽力篩檢更能達到實際的效果,篩檢的結果不論是通 過、需追蹤(轉介)、或未執行都要在個案的病歷中留存檔案,以方便各領 域的專科醫師查閱。針對沒通過聽力初篩並且需要複篩的個案,初篩單位 必 須 將 相 關 資 訊 登 錄 於 國 健 局 之 “ 新 生 兒 聽 力 篩 檢 登 錄 及 追 蹤 系 統 ” (http://211.21.120.79/babyhearing/index.php)網站,並且直接向通報公衛主 管機關通報追蹤個案。 初篩單位除了提供初篩未通過個案複篩的服務之外,也可以為那些沒 有做到聽力篩檢就出院的新生兒或是出生在未提供聽篩服務之院所的新生 兒補做篩檢。有四項可能原因會造成新生兒會錯過聽力篩檢: (1)在家出生 - 22 -
  • 32. 或是不在醫院出生。(2)跨縣市出生(滿月複篩或轉介確診不易落實)。(3) 沒有做到聽力初篩就出院或轉院。(4)出院後因為出現病兆而進入新生兒加 護病房(應該使用automated ABR,但因沒有該工具而無法執行)。 為了達成全面性新生兒聽力篩檢的目標,考量以上四項錯過新生兒聽 篩的原因,有必要建立一套跨縣市及跨醫療院所的通報系統,讓彼此間的 訊息可以流通,讓錯過初篩的新生兒也能在一個月內確實被篩檢。因此可 以將新生兒聽力篩檢登錄系統與其它現存的通報系統結合 (如:衛生局早期 療育通報系統或學前兒童聽力篩檢通報系統),藉以有效率的建立全國嬰幼 兒聽力資料庫,並以此系統化的方式加強篩檢品質與管理,同時追蹤 「錯 過初篩」、「初篩需追蹤複篩」及「初篩需追蹤但未進行複篩」之個案。而 為了避免遺漏個案的登錄,初篩單位需要至少每兩個月向通報單位回報以 利於個案的管理。 3.4 新生兒聽力篩檢的標準化指標 根據JCIH (2007)、國健局2004年「建置新生兒聽力篩檢網站登錄及聽 篩資料庫系統進行聽損個案追蹤研究」及「嬰幼兒聽力篩檢指引」手冊, 審試聽力篩檢品質指標如下: 篩檢率(screening rate):實際篩檢人數佔所有出生人口的比率。 初篩總人數∕出生總人數(%) - 23 -
  • 33. 初篩轉介率(refer rate at discharge):是指未通過出院前之新生兒聽力篩檢 (初篩),且須在滿月後回初篩單位進行複篩的人數與實際篩檢人數的 比率。 初篩轉介人數∕初篩總人數(%) 複篩率(return rate of outpatient rescreening):初篩未通過(初篩轉介)滿 月後實際回初篩單位進行複篩之個案人數,與初篩未通過之人數比率。 複篩人數∕初篩轉介人數(%) 複篩轉介率(refer rate for OPD follow-up):滿月後進行複篩仍未通過(複 篩轉介)須轉介至門診追蹤評估之人數,與實際篩檢總人數之比率。 複篩轉介人數∕實際篩檢總人數(%) 追蹤評估就診率(return rate of OPD referral):未通過複篩須轉介門診追蹤 評估且實際就診之人數,與複篩轉介人數之比率。 實際回診追蹤評估人數∕複篩轉介人數 確診率:經門診追蹤評估確認診斷為聽力損失之人數與實際回診追蹤評估 人數比率。 確診聽損人數∕實際回診追蹤評估人數(%) 先天性聽力損失發生率(incidence of hearing impairement):經門診追蹤評 估確認診斷為聽力損失之人數加上未確實複檢之人數校正為推估實際 - 24 -
  • 34. 聽損人數,上數推估之人數與實際聽篩之人數比率。 推估之人數實際聽損∕實際篩檢總人數(%) ※ 推估之人數實際聽損=確診聽損人數+〔(初篩轉介人數-實際複篩人數) ×u35079X篩轉介率+(複篩轉介人數-實際回診追蹤評估人數)〕×u30906X診率 偽陽性(false positive rate):複篩通過人數與實際聽篩之人數比率。 複篩通過人數∕實際篩檢總人數(%) 美國JCIH (2007) [4]建議評估全面性新生兒聽力篩檢計畫之成效有兩 項,1. 在出生後一個月內全面性執行新生兒聽力篩檢的標準達成率要>95 %(其中也包括矯正年齡後的早產新生兒)。 2. 沒有通過初次篩檢也沒有通 過複篩,因而需要接受完整聽力學評估的轉介率應維持在<4%。台灣國內 專家學者所達成之共識則有三項[61]: 1. 初篩率要 > 95%, 2. 初篩後回診 接受複篩的比率要達70%, 3. 沒有通過滿月複篩的轉介率應<4%。 - 25 -
  • 35. IV. 新生兒聽力篩檢須登錄及追蹤之個案轉介流程 不論新生兒聽力篩檢的結果為何,所有的嬰幼兒都需要長期的觀察聽覺 發展及溝通能力。而任何在聽覺或是溝通方面有發展遲緩的嬰幼兒,不管 之前的篩檢結果為何,都需要進一步接受完整的聽力診斷評估,以排除聽 損的可能性[4]。 4.1 初篩單位 將初篩未通過需滿月複篩之個案彙整登記多項資料,如:個案編號、個 案姓名、母親姓名、性別、出生日期、電話、地址、電子郵件信箱、初篩 結果與滿月複篩時間等(詳見附錄圖八),以便後續追蹤。然後將相關資訊登 錄 於 國 健 局 之 “ 新 生 兒 聽 力 篩 檢 登 錄 及 追 蹤 系 統 ” (http://211.21.120.79/ babyhearing/index.php)網站,直至確診、排除或終結(指拒絕回診時間超過 半年、地址不詳、電話號碼不對等狀況)。 4.2 專責醫院 個案經複篩後仍未通過則由初篩單位開出“ 新生兒聽力篩檢轉介確診 單”,轉介個案至專責醫院進行確診評估,透過“新生兒聽力篩檢登錄及追蹤 系統”網站將個案資料及篩檢結果傳送至專責醫院。而確診評估之醫師或聽 - 26 -
  • 37. V 專 責 醫 院 完整的新生兒聽力篩檢計畫中,需要跨專業的團隊成員,包括聽力師、 耳鼻喉科醫師、小兒科醫師、護理人員及社工人員等,各專業間都要相互 協調合作才能順利達成全面性新生兒聽力篩檢。 當新生兒聽力篩檢及複篩都沒有通過時,初篩單位會將個案資料及篩檢 結果轉介至專責醫院,專責醫院應該在出生後 3 個月內執行完整的聽力學 及醫學評估。一旦確立聽損的診斷後,專責醫院就要負責個案的醫療照護 追蹤,並轉介個案到院內或院外之聽能復健單位。 5.1 專責醫院之職責 5.1.1.人員 由熟悉嬰幼兒聽力學的耳鼻喉科醫師做主導,組成跨專業的聽力 團隊,包含:聽篩人員、聽力師、耳鼻喉科醫師、小兒科醫師、聽障 遺傳學專家及社工人員等。 5.1.2.提供確診所需之各項評估 確診之追蹤評估主要是完整聽力學診斷評估,其次為小兒發展評 估,為了確定病因時則須照會聽障遺傳學專家,而針對家庭狀況特殊 - 28 -
  • 38. 或是有特殊需求之個案則轉介社工單位評估。 5.1.3.提供教育講習 提供聽篩人員職前教育訓練及為其他相關單位的醫療人員進行教 育講習。 5.1.4.專責醫院負責整合聽篩資料、追蹤評估、及早期聽能療育轉介 每縣市至少需一所專責醫院負責整合新生兒聽力篩檢的資料彙 集、接受聽篩後須追蹤個案之確診評估、聽損嬰幼兒的長期追蹤、以 及早期聽能療育介入的轉介。 5.1.5.專責醫院指派專責人員負責相關事宜 專責醫院指派專責人員負責新生兒聽力篩檢計畫資料彙整、追蹤 以及轉介事宜,建議由公衛個案管理師結合小兒聽力師擔任,由醫院 之專線電話供專責人員聯繫追蹤或轉介業務,該專線亦提供給家長諮 詢之用。 5.2 確診追蹤聽力評估 針對沒有通過聽力篩檢的嬰兒所施行的完整聽力學診斷評估,必須是由 具有嬰幼兒聽力學識背景與檢查經驗的聽力師來完成。最主要的聽損確認 - 29 -
  • 39. 工具應是客觀性的生理檢查,當嬰兒發展較成熟時則可以再加做主觀性的 行為檢查。 經由完整的聽力學評估工具,可以讓專業人員瞭解嬰兒每一耳的聽覺健 全與否,評估在語言頻率範圍內的聽覺能力,用以判定聽損的類型,建立 將來追蹤時可以參考的基準點,也可以為聽損輔具在選配時提供主要的資 訊。而所謂的完整評估,是不管篩檢是否為單耳沒通過都要完整檢查雙耳。 5.2.1確診聽力評估人員 5.2.1.1 耳鼻喉科專科醫師(專職耳科及聽力學之業務) 收集個案及家族病史資料,包含是否有先天性聽損家族病史、 醫療狀況、及各項可能造成聽損的危險因子,評估個案之醫療需求, 並安排適當的理學檢驗、聽力檢查、遺傳學及影像學檢查。 5.2.1.2 聽力師 要受過專業訓練並具備聽力學專業知識與技能,可執行完整的 聽損確診後的流程,其中包括:(1) 聽力檢查:除了主客觀的聽檢外, 另含生理評估和適合嬰兒發展的行為評估。(2) 聽力學諮詢:接受家 屬、婦產科或是其他相關專業人員有關新生兒聽力篩檢的諮詢,減 少對聽力學檢查的疑惑,並維持彼此之間的良好溝通。(3) 聽損早期 - 30 -
  • 40. 介入的諮詢:以中立的立場提供聽損兒童家長關於聽覺輔具及早期 療育計畫的資訊。另外,此一專責聽力師為維持聽力篩檢計畫品質 的專責人員,每個月需審視聽力篩檢報表,依據報表監控第一線人 員執行成效,若有需要改進之處則協助執行人員解決問題,提出解 決方案給執行單位負責人。 5.2.2追蹤確診評估工具與檢查 完整的嬰幼兒聽力評估應包含聽性腦幹反應(ABR)、穩定狀態誘發 電位反應(auditory steady-state response, ASSR)、耳聲傳射檢查(OAE)及 中耳功能檢查 (acoustic immittance measures)等,然後從中做完整分析 判斷[62]。 一、對家長進行面談或問卷 收集家長觀察到嬰兒對聲音的反應,以及嬰兒溝通和行為發展 上的里程。 二、聽性腦幹反應(ABR) 應包含:短聲誘發的聽性腦幹反應(click-evoked ABR)和分頻的 響音誘發的聽性腦幹反應(tone burst ABR),是以在氣導的形式 下測試,或在必要時用骨導的形式測試。先用click-evoked ABR - 31 -
  • 41. 做檢查,如果受測者有神經性聽損(聽神經病變/聽神經異常放電) 的 危 險 因 子 ( 如 高 膽 紅 素 血 症 或 缺 氧 ) , 則 要 辨 認 cochlear microphonic 有 無 出 現 , 可 用 疏 波 和 密 波 兩 種 刺 激 方 式 (condensation & rarefaction single-polarity stimulus)檢查[38]。而 當click-evoked ABR檢查出現異常反應時,還要用tone burst ABR 做低頻率區域的聽損確認。如果檢查結果指向永久性聽損時, tone burst ABR的頻率專一性可以協助判定各頻率的聽損程度, 然後加做骨導型聽性腦幹反應(bone conducted ABR)來合併判讀 聽損的類型,可以供日後選配聽覺輔具時做參考。 三、用穩定狀態誘發電位反應(auditory steady-state response, ASSR) 以嬰幼兒為施測對象時需把握其安定受檢的時間,因此建議可 以測試頻率是從500Hz到4000Hz特定頻率的聽覺敏感程度,作為 評估各閾值的參考資料。其準確度仍有誤差可能故必須要和tone burst ABR做比對。 四、耳聲傳射檢查(OAE) 可 用 變 頻 耳 聲 傳 射 (distortion product otoacoustic emissions, DPOAE) 或 短 暫 誘 發 耳 聲 傳 射 (transient evoked otoacoustic emission, TEOAE)。用以評估內耳外毛細胞功能。
  • 43. 五、中耳功能檢查(acoustic immittance measures) 出生6個月內的嬰兒建議用中耳鼓室圖 (tympanometry)以高頻 (660Hz、1000Hz)探測音測試反應。而6個月以上的嬰兒則建議 在 中 耳 鼓 室 圖 分 析 之 外 加 做 聽 反 射 閾 值 (acoustic reflex thresholds)。 六、行為聽力檢查 除了電生理檢查之外,聽力師本身也要在檢查中觀察嬰兒對聲 音刺激的反應以做確認。對出生6個月內的嬰兒可以施做行為觀 察聽力測驗(behavioral observation audiometry, BOA),但在這個 年齡層所做的行為觀察並不足以用作判定聽損或選配聽能輔具 的唯一指標。而對於出生5~36個月大的嬰幼兒,則可依照其發 展 成 熟 度 施 做 視 覺 回 饋 聽 力 檢 查 (visual reinforcement audiometry, VRA) 或 制 約 遊 戲 聽 力 檢 查 (conditioned play audiometry, CPA)以取得較具可靠性的聽力檢測結果。 七、血液及遺傳學檢查 可以藉由血液檢查的結果,瞭解造成聽損的原因,如巨細胞病 毒(CMV)會在母親懷孕過程中受傳染而造成胎兒聽力的受損。 如 果 經 由 遺 傳 學 的 檢 查 發 現 有 染 色 體 的 遺 傳 因 子 異 常 ( 如 - 33 -
  • 44. connexin 26),則可以對家屬做衛教,提供對於家庭計畫的參考, 父母可依意願自行決定要節育或是為如何教育下一胎提早做準 備。 5.2.3.長期追蹤評估 對於有聽損危險因素的嬰幼兒,如早產兒,必須要定期的追蹤其 聽力、語言、及行為等各方面的發展。在學齡前期也要施行聽力篩檢, 避免遺漏在成長階段因中耳炎、外傷、病毒感染等其他因素造成遲發 性聽損的孩童。目前在國內,三歲前的嬰幼兒是由小兒科醫師及耳鼻 喉科醫師在門診做這方面的評估及轉介。學齡前三到四歲的孩童則是 在幼稚園∕托兒所接受公衛護士的聽力篩檢,如有異常結果則會轉介 到醫療院所做詳細的聽力檢查。 5.3 專責醫院品質評估指標 沒有通過初次篩檢及複篩的嬰兒,可以在出生 3 個月內完成完整的聽力 學評估的理想達成率是 90%。 - 34 -
  • 45. VI. 確診先天性聽力損失之個案後續療育資源及機構 學者 Traxler [63]探討美國重度到極種度聽損的 12 年級學童之語言閱讀 能力(皆未接受新生兒聽力篩檢),發現其平均的閱讀能力等同於 3~4 年級的 一般學童,語言能力則等同於 9~10 年級的學童。相反的,輕度到極重度聽 損嬰幼兒,如果能在出生後 6 個月內就被確認聽損,並緊接著接受早期聽 能療育,則會在接受性語言、表達性語言、及社會情緒發展等方面比晚期 確認聽損的兒童有較佳的表現[12,64,65]。 聽損兒在確認聽力損失診斷後應該儘早接受早期療育的介入,美國甚至 立法規定令,嬰幼兒在被鑑定出有聽損之後的兩天內就要接受聽損兒早期 療育計劃(early hearing detection and intervention, EHDI)的服務[4],2007 年美國嬰幼兒聽力聯合委員會(JCIH)建議一個完善的早期聽損療育計劃須 具備以下條件:(1)以聽損兒童的家庭為中心。(2)能夠配合不同的文化。(3) 家庭要投入大量的參與,和專業相互配合。(4)提供適合孩童發展階段的內 容。(5)在家中或療育機構中運用自然的環境做為孩童的最佳教育場所。(6) 整合各科及單位之間的評估及檢查。(7)善用社區資源為聽損兒童及其家庭 提供服務[4]。 - 35 -
  • 46. 依台灣之現況,聽損兒的早期療育主要由醫師、聽力師、語言治療師、 聽能復健師、及特教老師跨專業的合作,包括評估並診斷聽損兒的聽力狀 況,為聽損兒選配聽覺輔具,教導適合的溝通策略、溝通方法以及提供聽 能療育,其目的在於協助聽損兒克服聽損的阻礙,提升溝通能力,減少聽 力損失所帶來的社會心理、認知、情感和語言發展各方面的負面效應 [66,67,68]。 6.1 聽能輔具的介入 如果聽損兒童家長在獲得完整的聽損早期介入諮商後,選擇以聽覺做為 主要溝通的輸入途徑,那麼就必須由小兒聽力師為聽損兒童選配及調整聽能 輔具,使聽損兒可以在進入療育介入前就儘早接受聽覺的刺激。聽障幼兒所使用的聽 能輔具主要有三種:配戴助聽器、植入人工電子耳和調頻系統。大部份的聽 障幼兒都可以透過助聽器的協助獲得改善;部份重度或極重度的患者可能 無法藉由配戴助聽器獲得幫助時,則可考慮植入人工電子耳的手術。值得 注意的是聽損兒助聽器選配應符合其發展階段之需求,例如:兒童的助聽 器選配較成人不同的是,建議選配雙耳、具有高功能的電聲理處理、可以 搭配調頻系統,並且使用不易損壞的材質[69]。但這些聽能輔具僅能提供幼 兒聽能上的改善,要讓孩子理解聲音的意義,開口說話,仍必須接受長期 的聽語復健訓練。 - 36 -
  • 47. 6.2 聽損兒早期療育 目前,在聽損兒療育上主要有以家庭為中心的服務方式(family -centered approach)與以小孩為中心的服務方式(child-centered approach)兩種服務方式 [4]。近來在早療實務上逐漸將療育焦點轉移以家庭為中心的治療方式 (family-centered approach),聽損兒的早期療育計畫亦同,強調要以聽損兒 童的家庭為療育中心,尊重不同家庭的個別性,也重視家庭對兒童的影響 力。課程依照聽損兒的需求來調整,教導家長使用可以誘導小孩子語言發 展的策略,重點放在解決家長的問題、提供情緒支持、徵求家庭成員的意 見,及對家庭的關心問題提供解答和回應。而是以小孩為中心的服務方式 (child-centered approach),主要由治療人員直接對孩子的語言和溝通發展提 供療育,而對家長的特定活動計畫只是治療的一部份。然而,家長們仍然 需要知道以上兩種服務方式並不是唯一的療育型態,其他少數以療育機構 為中心的服務亦是另一種選擇。所以一旦追蹤評估後聽損兒將轉介到早期 療育計劃,家長們須在不受他人影響的情況下審慎評估,決定合適的聽損 療育方式,由聽語專業人員包括聽力師、聽能復健師、啟聰老師、或語言 治療師等專業療育師提供服務。 6.2.1聽損兒早期療育之原則 (1) 統一由一個專屬單位如,專責醫院在一開始就提供完整的介入 - 37 -
  • 48. 服務,確保家屬在聽能輔具、溝通模式、療育方式、心理諮商 及社會資源等都能獲得全方位的協助。 (2) 定期為聽損兒安排針對其語言、認知、聽力、口語、及社會情 緒等方面發展所做的標準化評量,目的是讓家屬瞭解兒童的發 展程度,也可以回應療育課程的成果。 (3) 提供機會讓家長與其他有聽損兒的家庭或聽障人士接觸,吸取 或分享他人的經驗。 (4) 用不帶有成見的方式讓家長們了解各種不同的聽損溝通模式及 特性,如:口語、聽覺口語、綜合溝通、以及手語等須由專業療 育機構教導的溝通方式,並依家庭的需求和兒童的聽損程度做 個別的選擇。 (5) 各療育機構透過其服務品質和療效應該要足以證明早期療育對 聽損兒童的重要。而原則上以具有聽障教育、聽力學、和語言 病理學背景的療育人員較能為聽損兒童及家長提供專業性的服 務。 目前台灣主要的嬰幼兒聽損兒療育機構(如:雅文兒童聽語文 教基金會、婦聯聽障文教基金會)多半設立在台北、高雄、台中等 都會區,資源並無法平均分配,尚需要政府相關教育單位與民間療 - 38 -
  • 49. 育機構整合,將嬰幼兒聽損療育服務能擴展到竹苗、雲嘉南、花東 等其他縣市,減少聽損兒童及其家庭在交通上及時間上的各種困 擾。請參考本文件附錄表一、表二、表三及表四列出之目前可提供 聽損兒療育服務或諮商的相關機構資訊。 6.3 聽損兒早期療育介入的標準化指標 依據美國 JCIH(2007)的標準化建議如下[4]: (1) 確認聽損的嬰兒在出生後 6 個月內,經由專責醫院轉介到早期聽損介入 服務的達成率,建議為 90%。 (2) 晚發性聽損或後天性聽損的兒童在確認聽損診斷後的 45 天內,就被轉 介到聽損介入服務的達成率,建議為 95%。 (3) 確認聽損的幼童在一歲前,就能施測第一次標準化的語言、認知、口語 發展評量,其達成率建議為 90%。 - 39 -
  • 50. 論 回 顧 美 國 自 從 2000 年 JCIH 公 佈 早 期 發 現 聽 力 損 失 及 介 入 計 劃 (EHDI),並且立法全面新生兒聽力篩檢後至 2007 年,7 年之間美國新生兒 聽篩年篩檢率從 38%爬升到 95%,但是其篩檢未通過的回診率(追蹤率)仍舊 不理想,也因此失去早期發現聽力損失及療育的機會[4]。我們當知:施行 新生兒聽力篩檢要達成早期診斷早期療育的目標,應該包含篩檢、確診及 療育,不只是全面篩檢提高篩檢率,更重要的要有效率的追蹤管理系統, 確實使每一位篩檢後須追蹤個案能接受完整評估,評估確診的個案也能接 受有效之療育。 然而審視台灣之現況,新生兒聽力篩檢率仍未達到 50%,具確診能力 之轉介醫院各縣市仍不平均,且幼兒聽障早期療育之資源尚不足。故我們 希望未來在台灣,將以此「2008 台灣新生兒聽力篩檢共識會議」之基礎上, 提出兩項建議:第一、逐步擴大新生兒聽力篩檢,分階段達成初篩率 95% 的目標。透過新生兒聽力篩檢計畫的持續擴大,推廣本計畫所設立的輔導 模式至更多基層醫療院,並結合各層級的專業組織、政府公共衛生及婦幼 單位、醫院、療育系統及家長們的努力,逐漸建立完善的新生兒聽力篩檢 體系,儘早在每一位新生兒出生一個月內完成篩檢(初篩率達 95%)。第二、 建立各縣市聽篩追蹤系統—由各縣市的專責醫院整合相關資源,建立一個 - 40 -
  • 52. 錄 (圖一) 醫院型態聽力篩檢(Hospital-based) (圖二) 單層區域型聽力篩檢 - 42 -
  • 53. (圖三) 多層區域型聽力篩檢 1 (圖四) 多層區域型聽力篩檢 2 - 43 -
  • 54. (圖五)新生兒聽力篩檢使用耳聲傳射篩檢流程圖 耳聲傳射檢查 ( 住院期間內之篩檢出 通過 未通過 生後 小時至7天 出 院 重複耳聲傳射檢查 (給予聽語發展衛教單張) ) 通過 未通過 ( 出院後之追蹤 出 院 門診 耳聲傳射檢查 出生後1個 (給予聽語發展衛教單張) 鼓室圖/聽阻聽檢 (註) ) 月 通過 未通過 ( 門 診 門 診 出院後之追蹤 (給予聽語發展衛教單張) 診斷式聽性腦幹反應 (ABR) 或穩定狀態聽性誘發反應 月內 ) (ASSR) 若有聽障危險因素 仍須定期追蹤 行為聽力檢查 BOA (< 6m/o) ; VRA (> 6m/o) 註:鼓室圖∕聽阻聽檢需有高頻(660Hz 或 1,000Hz)探測音聽阻儀方能實施 - 44 -
  • 55. (圖六)新生兒聽力篩檢使用自動型聽性腦幹反應之篩檢流程圖 自動聽性腦幹反應 ( 住院期間內之篩檢出 通過 未通過 生後 出 院 重複自動聽性腦幹反應 小時至7天 (給予聽語發展衛教單張) ) 通過 未通過 ( 出院後之追蹤 出 院 門診 自動聽性腦幹反應 出生後1個 (給予聽語發展衛教單張) 鼓室圖/聽阻聽檢 (註) ) 月 通過 未通過 門 診 門診 出院後之追蹤( (給予聽語發展衛教單張) 診斷式聽性腦幹反應 (ABR) 或穩定狀態聽性誘發反應 月內 ) (ASSR) 若有聽障危險因素 仍須定期追蹤 行為聽力檢查 BOA (< 6m/o) ; VRA (> 6m/o) 註:鼓室圖∕聽阻聽檢需有高頻(660Hz 或 1,000Hz)探測音聽阻儀方能實施 - 45 -
  • 56. (圖七)新生兒聽力篩檢合併耳聲傳射及自動型聽性腦幹反應之篩檢流程圖 耳聲傳射檢查 通過 未通過 住院期間內之篩檢 ( 出 院 重複耳聲傳射檢查 小時至7天36 (給予聽語發展衛教單張) 通過 未通過 ) 出 院 自動聽性腦幹反應 (給予聽語發展衛教單張) 通過 未通過 出院後之追蹤 ( 出生後1個 出 院 門診耳聲傳射檢查 (給予聽語發展衛教單張) 鼓室圖/聽阻聽檢(註) 若有聽障危 月 ) 險因素仍須 定期追蹤 門 診 通過 未通過 (給予聽語發展衛教單張) 門診 出院後之追蹤 ( 診斷式聽性腦幹反應 (ABR) 或穩定狀態聽性誘發反應 (ASSR) 月內 ) 行為聽力檢查 BOA (< 6m/o); VRA (> 6m/o) 註:鼓室圖∕聽阻聽檢需有高頻(660Hz 或 1,000Hz)探測音聽阻儀方能實施 - 46 -
  • 58. (表一) 台灣地區服務聽損嬰幼兒之機構 單 位 名 稱 電 話 地 址 雅文兒童聽語文教基金會 0800-889-881 北市北投區裕民六路 128 號 3 樓 婦聯聽障文教基金會 02-28201825 台北市北投區振興街 45 號 婦聯聽障文教基金會 (台北至德聽語中心) 02-8861-2109 台北市士林區 111 中山北路五段 441 號 台北啟聰學校幼稚部 02-2592444 台北市重慶北路 3 段 320 號 臺北市早期療育綜合 02-2768-0244 台北市 105 民生東路五段 163 之 1 號 7 樓 服務中心 (巿立聯合醫院婦幼院區早療評估中心) 惠美語言聽力補習班 02-25612978 台北市中山北路 1 段 105 巷 2 號 雅文兒童聽語文教基金會 03-265-8070 桃園縣中壢市中北路 200 號 (中原中心) 台中啟聰學校幼稚部 04-2358-9577 台中市西屯區協和里安和路 1 號 婦聯聽障文教基金會 04-2452-2992 台中市西屯區 407 西屯路二段 256 巷 6 (台中至德聽語中心) 號 4 樓之 1 私立聲暉綜合知能 04-2531-3420 台中縣潭子鄉中山路一段 185 巷 1 號/ 發展中心 台中縣潭子鄉興華一路 139 號 台中縣殘障綜合福利 04-2532-9369 台中縣潭子鄉中山路二段 241 巷 7 號 服務中心 台南啟聰學校幼稚部 06-2222-936 台南市中西區北門路 1 段 109 號 雅文兒童聽語文教基金會 0800-800-832 高雄市前金區中正四路 148 號 7 樓 (南區中心) 雅文兒童聽語文教基金會 03-931-0525 宜蘭市同慶街 95 號 4 樓 (宜蘭中心) - 48 -
  • 59. (表二) 諮詢機構:學前班 單 位 名 稱 電 話 地 址 雅文兒童聽語文教基金會 0800-889-881 北市北投區裕民六路 128 號 3 樓 婦聯聽障文教基金會 02-28201825 台北市北投區振興街 45 號 台北啟聰學校幼稚部 02-2592444 北市重慶北路 3 段 320 號 台北金華國小學前班 02-23962270 北市愛國東路 79 巷 11 號 台北師院實小學前班 02-23712925 北市中正區公園路 29 號 台北公館國小學前班 02-27323955 北市基隆路 4 段 41 巷 68 弄 2 號 惠美語言聽力補習班 02-25612978 北市中山北路 1 段 105 巷 2 號 正音聾童訓練中心 02-29731959 北縣三重市三和路 2 段 3 號之 1 幼幼語言輔導研究室 02-29261131 北縣新店市北新路 3 段 105 巷 7 號 3 樓 愛兒聽語輔導中心 02-27375470 北市和平東路 2 段 76 巷 4 弄 3 號 (表三) 諮詢機構:啟聰學校 單 位 名 稱 電 話 地 址 台北市立啟聰學校 02-25924446 台北市重慶北路三段 320 號 國立台中啟聰學校 04-3589577 台中市西屯區安和路 1 號 06-2222936 台南市中西區北門路一段 109 號 國立台南啟聰學校 06-5900504 台南縣新化鎮信義路 52 號 高雄私立啟英學校 07-5810509 高雄市左營區菜公路 149 號 - 49 -
  • 60. (表四) 諮詢機構:教育局 單 位 名 稱 電 話 地 址 基隆市教育局 02-24201122#345 基隆市政府義一路 1 號 台北市教育局 02-27208889#6346 台北市市府路 1 號 台北縣教育局 02-29667317 板橋市中正路 10 號 桃園縣教育局 03-3322101#7583 桃園市縣府路 1 號 新竹市教育局 03-5216121 新竹市中正路 120 號 新竹縣教育局 03-5518101#235 新竹市光明六路 10 號 苗栗縣教育局 037-337811 苗栗市縣府路 100 號 台中市教育局 04-2202607 台中市民權路 99 號 台中縣教育局 04-5229825 台中縣豐原市陽明街 36 號 南投縣教育局 049-231730 南投縣南投市南崗一路 300 號 彰化縣教育局 04-7222151#721 彰化市中山路二段 416 號 雲林縣教育局 05-5351216 斗六市雲林路二段 515 號 嘉義市教育局 05-2285823 嘉義市民生北路 1 號 嘉義縣教育局 05-3620123#305 嘉義縣太保市祥和一路 1 號 台南縣教育局 06-6358472 台南縣新營市民治路 36 號 台南市教育局 06-3901677 台南市永華路二段 6 號 高雄縣教育局 07-7477611#1717 高雄縣鳳山市光復路二段 132 號 高雄市教育局 07-3373120 高雄市中正四路 272 號 屏東縣教育局 08-7320415#329 屏東市中正路 72 號 台東縣教育局 089-322002 台東市中山路 276 號 宜蘭縣教育局 03-9364567#1411 宜蘭市和平路 451 號 花蓮縣教育局 03-8221494 花蓮市府前路 17 號 澎湖縣教育局 06-9274400#282 馬公市治平路 32 號 - 50 -
  • 61. 參 考 資 料 1. Wilson JMG, Junger F: Principles and practice of screening for disease. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1968:26-39. Public health papers no. 34. 2. Mehl A L, Thomson V: Newborn hearing screening: The great omission. Pediatrics 1998;101:E4. 3. 林鴻清、徐銘燦、張克昌、Bruna, SM: 嬰幼兒聽力篩檢。耳鼻喉科醫學 雜誌 2000;35:376-382。 4. Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention website, 2007. http://www.asha.org/policy. 5. Downs M: The case for detection and intervention at birth. Semin Hear 1994;15:76-83 6. Moeller MP: Early intervention and language development in children who are deaf and hard of hearing. Pediatrics 2000;106:1-9. 7. Holden-Pitt L, Diaz J: Thirty years of the annual survey of deaf and hard of hearing children and youth: A glance over the decades. American Annals of the Deaf 1998;143:72-76. 8. Northern JL, Downs MP: Hearing in Children, 5th ed. Baltimore, Lippincott Williams &Wilkins, 2002:268-269. 9. Neumann K, Nawka T, Wiesner T, Hess M, Bettcher P, Gross M: Quality assurance of a universal newborn hearing screening. Recommendation of the German Society of Phoniatrics and Pediatric Audiology. Manuscript - 51 -
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  • 69. 新生兒聽力篩檢共識文件編審小組 主 編: 吳秀英 副局長 編審者: 林鴻清 醫師 楊義良 教授 林淑芬 聽力師 葉文英 理事長 范君揚 醫師 蔡益堅 科長 陳小娟 教授 蕭廣仁 博士 張蓓莉 教授