1. Rancangan dan
Prinsip dasar
Penelitian
Farmakoepidemiologi

2. E p id e m io lo g ic s tu d y d e s ig n s
D e s c rip tiv e A n a ly tic
C a s e re p o rt N o n -e x p e rim e n ta l E x p e rim e n ta l
C a s e s e rie s C o h o rt RCT
E c o lo g ic C a s e -c o n tro l

3. Hypothesis generating
Hypothesis strengthening
Hypothesis testing

4. Prospective vs. Retrospective Studies
Events
Under Study
Prospective Study Retrospective Study
Time
CCEB

5. Options in Research Design
• Analytic Studies
– Experimental Study
– Prospective Cohort Study
– Retrospective Cohort Study
– Case-Control Study
• Descriptive Studies
– Analyses of Secular Trends
– Case Series
CCEB – Case Reports

6. Case-Control Studies
Disease
Present Absent
(cases) (controls)
A B
Present
Cohort Studies
(exposed)
Factor
C D
Absent
(not exposed)

7. 1. Laporan kasus
• Laporan kasus mendeskripsikan seorang pasien yang
mengkonsumsi obat, kemudian mengalami efek
samping.
• Contoh, sebuah publikasi melaporkan seorang wanita
muda mengkonsumsi kontrasepsi oral dan menderita
embolisme paru.
• Laporan kasus berguna untuk menyusun hipotesis
tentang efek samping suatu obat, untuk kemudian diuji
dengan rancangan studi yang lebih teliti.

8. 1. Laporan kasus
• Dalam laporan kasus tidak dapat dipastikan bahwa efek
samping yang terjadi memang karena konsumsi obat
atau karena sebab lain, sehingga jarang digunakan untuk
membuat hubungan sebab akibat.
• Kecuali jika efek samping sangat jarang atau sangat
khusus, contoh kasus adenocarcinoma sel vagina terjadi
pada wanita muda yang mengkonsumsi dietilstilbestrol.

9. 1. Laporan kasus
• Laporan kasus dapat digunakan untuk
mendokumentasikan hubungan sebab akibat jika terapi
menyebabkan perubahan pada penyakit, contoh pasien
yang kembali pada kondisi sebelumnya jika terapi
dihentikan, dapat diterapi kembali untuk mendapatkan
efek.
• Pasien yang overdosis metadon mengalami comatose,
diterapi nalokson (antagonis narkotik).
• Bila nalokson dihentikan pasien mengalami comatose
lagi, dan sembuh setelah diberikan nalokson lagi,
menunjukkan bahwa nalokson benar suatu antagonis
narkotik.

10. 2. Seri kasus
• Seri kasus merupakan data klinis sekumpulan pasien
dengan terapi tunggal.
• Data dapat diperoleh dari satu tempat pelayanan
kesehatan, atau dari sekumpulan pasien dengan kasus
yang sama.
• Contoh pengamatan terhadap 100 wanita di bawah 50
tahun yang menderita embolisme paru, ditemukan 30 di
antaranya menggunakan kontrasepsi oral.

11. 2. Seri kasus
• Setelah pemasaran obat, seri kasus sangat berguna
untuk menghitung kejadian efek samping, dan
memastikan bahwa efek samping tidak terjadi pada
populasi yang lebih besar dibanding sampel pada studi
pra-marketing.
• Studi ini merupakan studi pengawasan post-marketing
fase IV.
• Contoh, dilakukan studi fase IV terhadap prazosin,
seterlah dilaporkan menimbulkan efek samping.

12. 2. Seri kasus
• Selain itu studi fase IV juga bisa dilakukan karena
kejadian efek samping dari obat yang segolongan.
• Metiamide (H2 bloker) ditarik dari peredaran karena
menyebabkan agranulositosis.
• Karena simetidin mempunyai struktur mirip metiamid,
perlu dilakukan studi fase IV untuk mengetahui apakah
simetidin juga menyebabkan agranulositosis.

13. 2. Seri kasus
• Pada studi tipe ini, dengan tidak adanya kelompok
kontrol, tidak dapat dipastikan deskripsi pasien, lebih
cenderung pada paparan atau luaran.
• Misalnya studi yang dilakukan terhadap 100 orang
pasien RS Veteran dengan penyakit tertentu, di mana
sebagian besar pasien berusia 60 tahun, dapat
diperkirakan bahwa penyakit ini akan berhubungan
dengan kondisi pada usia di atas 60 tahun.
• Jadi seri kasus tidak terlalu berguna untuk menentukan
hubungan sebab akibat, tapi memberikan deskripsi klinis
tentang penyakit atau pasien yang mendapatkan terapi.

14. Case Reports & Case Series
Cerivastatin (Baycol), an effective and
inexpensive lipid lowering drug, was
introduced in 1997. It was removed from
the market in 2001 because of reports of
fatal cases muscle breakdown
(rhabdomyolysis).

15. 3. Analisis kecenderungan sekuler
• Analisis kecenderungan sekuler disebut juga studi
ekologi, menguji kecenderungan obat yang diduga
sebagai penyebab dan kecenderungan penyakit yang
diduga sebagai akibat dan menguji apakah
kecenderungan tersebut tepat.
• Kecenderungan ini dapat ditentukan antar waktu atau
antar lokasi.

16. 3. Analisis kecenderungan sekuler
• Peran statistik sangat penting dalam studi ini.
• Contoh perbandingan antara jumlah penjualan
kontrasepsi oral dengan tingkat kematian akibat
tromboembolisme vena, harus diperhatikan bahwa
tingkat kematian akibat tromboembolisme vena akan
meningkat secara paralel dengan peningkatan penjualan
kontrasepsi oral hanya pada wanita usia reproduksi,
bukan pada wanita geriatri atau pada pria.

17. 3. Analisis kecenderungan sekuler
• Studi ini tidak dilakukan terhadap data individual
sehingga hubungan tidak langsung tidak dapat dikontrol.
• Contoh, tingkat kematian akibat kanker paru pada
wanita meningkat, sejalan dengan peningkatan jumlah
wanita merokok.
• Tetapi harus diperhatikan juga kemungkinan resiko
kanker paru akibat paparan pasif, mengingat jumlah
wanita bekerja juga meningkat dimana memungkinkan
sebagai perokok pasif.

18. Ecologic studies
Obtain group-level
exposure information and
disease prevalence at the
same point in time.

19. Ecologic Studies:
Breast Cancer Incidence
by National Fat Intake
250
USA
Incidence per 100,000 p-y
200 Switzerland
Italy UK
150 Israel Sweden N
Zealand
France
100
Yugoslavia Spain
Romani Poland
50 a Hong Hungar
Kong y
0
Japan
500 700 900 1100 1300 1500 1700
Fat intake (kcal/d)

20. 4. Studi case-control
• Studi ini merupakan studi yang membandingkan kasus
dengan suatu penyakit untuk mengontrol kasus tanpa
penyakit, mencari perbedaan dalam paparan
sebelumnya.
• Sebagai contoh, studi kasus terhadap wanita muda
dengan tromboembolisme vena dan membandingkan
dengan kelompok kontrol tanpa embolisme vena, untuk
mencari perbedaan pemakaian kontrasepsi oral
sebelumnya.
• Hasilnya menunjukkan hubungan kuat antara pemakaian
kontrasepsi oral dengan tromboembolisme vena.

21. 4. Studi case-control
• Studi case-control berguna jika ingin mempelajari
kemungkinan ganda penyebab suatu penyakit, dapat
dipelajari sejumlah paparan yang merupakan faktor
resiko potensial terhadap kelompok kasus dan kelompok
kontrol.
• Rancangan ini juga berguna jika akan dilakukan studi
terhadap penyakit ang jarang dengan ukuran sampel
yang lebih kecil dibanding studi cohort.
• Contohnya, studi dietilstilbestrol dan adenocarcinoma
sel vagina hanya membutuhkan 8 kasus dan 40 kontrol,
sedangkan studi Cohort untuk kasus ini membutuhkan
ribuan subjek terpapar dietilstilbestrol.

22. 4. Studi case-control
• Informasi untuk studi ini umumnya didapat secara
retrospektif dari kejadian sebelumnya, baik dari rekam
medis, kuesioner atau interview.
• Hal ini menyebabkan keterbatasan validitas informasi
retrospektif. Selain itu pada pemilihan kontrol juga sulit
dihindari seleksi bias.
• Namun demikian, jika dirancang dengan benar studi ini
akan memberikan hasil setara dengan studi Cohort dan
uji klinis acak, serta sangat berguna dalam studi
farmakoepidemiologi.

24. Case-control study*
Controls
sampled
Treated
Non-
Random
process Untreated
Observation Period
Study
population
= Study outcome
(*using “risk-set sampling”)

25. 5. Studi Cohort
• Studi Cohort merupakan studi yang mengidentifikasi
kelompok populasi yang telah ditentukan dan mengikuti
hingga waktu tertentu untuk mengetahui perbedaan
efeknya.
• Studi Cohort umumnya dilakukan untuk membedakan
pasien terpapar dengan pasien tak terpapar, atau pasien
terpapar A dan terpapar B.

26. 5. Studi Cohort
• Contohnya, studi perbandingan wanita usia reproduktif
pengguna kontrasepsi oral dengan pengguna kontrasepsi
metode lain, untuk mencari perbedaan frekuensi
kejadian tromboembolisme vena.
• Penelitian ini bertujuan mengkonfirmasi hasil temuan
dari studi kecenderungan sekuler atau studi case-control.
• Studi Cohort dapat dilakukan secara prospektif atau
retrospektif (dari rekam medis, interview atau
kuesioner).

27. 5. Studi Cohort
• Perbedaan utama studi cohort dan studi case-control
ada pada pasien yang diambil sebagai sampel (gambar ).
• Pasien pada studi case-control diambil berdasarkan ada
tidaknya penyakit, dan kemudian dipelajari paparan obat
sebelumnya.
• Pasien pada studi Cohort diambil berdasarkan ada
tidaknya paparan, kemudian diteliti muncul tidaknya
penyakit.

28. 5. Studi Cohort
• Keuntungan utama studi Cohort adalah bebas dari
kesulitan utama dari studi case-control, yaitu seleksi
kelompok kontrol, serta studi Cohort propektif bebas
dari masalah validitas yang dialami studi retrospektif.
• Studi ini juga berguna untuk mempelajari kemungkinan
efek ganda dari paparan obat tunggal.
• Tetapi studi Cohort membutuhkan ukuran besar sampel
dan waktu yang lama untk mempelajari efek tertunda
obat.

29. Cohort study
Treated
Non-
Random
process Untreated
Observation Period
Study
population
= Study outcome

30. Rate Ratio = Events / person-time in exposed
Events / person-time in unexposed
A RCT is just a special case of a cohort
study

33. Cohort vs. Case-Control
• Advantages of cohort studies
-Can calculate incidence
-Can directly calculate relative risk
-Less measurement error?
-Can study multiple outcomes of single
exposure
• Advantages of case-control studies
-Need exposure and confounder info on fewer
subjects
-Often quicker, less expensive
-Can study multiple causes of a single disease

34. Studi Case-control
Penyakit
Ada Tidak
(kasus) ada
(kontrol)
Ada A B
Tidak C D
Studi Cohort dan studi case-control memberikan informasi yang sejenis,
tapi pengumpulan data dilakukan dari arah yang berbeda

35. 6. Studi Eksperimental
• Studi eksperimental atau studi uji klinis acak adalah studi
dimana peneliti mengontrol terapi yang diterima oleh
tiap pasien.
• Umumnya peneliti menggunakan kontrol di antara
kelompok pasien.
• Contoh, secara acak mengelompokkan wanita usia
reproduktif pada kelompok pengguna kontrasepsi oral
dan yang tidak menggunakan, kemudian menguji
perbedaan kejadian tromboembolisme vena.

36. 6. Studi Eksperimental
• Kekuatan utama studi ini adalah rancangan acak, yang
memastikan peluang hubungan tak langsung sebanding
pada kedua kelompok uji.
• Kelemahan studi ini adalah di sisi etika dan logistik, serta
mahal.
• Studi ini biasanya dilakukan pra-marketing untuk
menguji efikasi dan keamanan obat, dan tidak perlu
dilakukan postmarketing.

37. Randomized Trial
Treated
Random
process
Untreated
Observation Period
Study
population
= Study outcome

38. Rate Ratio = Events / person-time in exposed
Events / person-time in unexposed

39. Rancangan untuk studi farmakoepidemiologi
Rancangan Keuntungan Kerugian
Studi
Studi Rancangan paling Paling mahal.
eksperimental meyakinkan. Artificial
(randomized Mengontrol Paling sulit secara
clinical trial) hubungan tidak logistik.
langsung, yang Pertimbangan
tidak diketahui etik.
atau tak terukur.

40. Rancangan Keuntungan Kerugian
Studi
Studi cohort Dapat Data luaran
mempelajari mungkin bias.
berbagai luaran. Lebih mahal.
Dapat Bisa selesai
mempelajari bertahun-tahun
paparan tak biasa.
Seleksi bias tidak
disukai.
Data tidak bias
Data kejadian
telah tersedia

41. Rancangan Keuntungan Kerugian
Studi
Studi case- Dapat Kontrol masalah
control mempelajari terpilih.
berbagai luaran. Data paparan
Dapat mungkin bias.
mempelajari
peyakit tak baisa.
Secara logistik
lebih mudah,
cepat dan murah

42. Ranc. Studi Keuntungan Kerugian
Analisis tren Dapat langsung Tidak ada kontrol
sekuler menjawab hubungan tidak
pertanyaan langsung
Seri kasus Mudah Tidak ada
menghitung kelompok kontrol,
kejadian tidak bisa
digunakan
menyusun
hipotesis
Laporan kasus Metode murah Tidak bisa
dan mudah untuk digunakan untuk
menyusun pengujian
hipotesis

43. PEMBAHASAN
• Telah diuraikan serangkaian rancangan studi yang
berbeda, dengan keuntungan dan kerugian masing-
masing.
• Laporan kasus, seri kasus, analisis tren sekuler, studi
case-control dan strudi cohort merupakan rancangan
studi observasi atau studi non-eksperimental, sedangkan
studi klinik acak merupakan studi eksperimental.
• Dalam studi non-eksperimental, peneliti tidak dapat
mengontrol terapi, hanya melakukan observasi dan
mengevaluasi hasil yang dicapai setelah pengobatan.

44. PEMBAHASAN
• Laporan kasus, seri kasus dan analisis tren sekuler
merupakan studi deskriptif.
• Studi case-control dan uji klinik acak menggunakan
kelompok kontrol, dan merupakan studi analisis.
• Rancangan studi analisis diklasifikasikan ke dalam dua
kelompok utama, berdasarkan bagaimana subjek studi
diseleksi dan bagaiman data untuk studi dikumpulkan.
• Studi case-control menyeleksi subjek berdasarkan ada
atau tidaknya penyakit, sedangkan studi cohort
menyeleksi subjek berdasarkan ada atau tidaknya
paparan.

45. PEMBAHASAN
• Dari sudut pandang ini uji klinik acak dapat dilihat
sebagai studi cohort subset, suatu tipe studi cohort di
mana peneliti juga mengontrol terapi, tidak hanya
mengobservasi.
• Dari sudut pandang waktu, data dapat dikoleksi secara
prospektif, yaitu secara simultan selama studi, atau
secara retrospektif, yaitu setelah suatu kejadian
berakhir, menggunakan rekam medik, kuesioner atau
wawancara.

46. PEMBAHASAN
• Data juga dapat dikumpulkan dengan studi cross-
sectional, yaitu suatu studi yang dilakukan pada satu
waktu tertentu.
• Pada prinsipnya baik studi cohort atau studi case-control
dapat dilakukan dengan berbagai patokan waktu
tersebut, walaupun studi case-control tidak lazim
dilakukan secara prospektif.
• Uji klinik random harus dilakukan secara prospektif,
sehingga peneliti dapat mengontrol terapi yang
diberikan.
• Tabel berikut menyajikan.

47. Klasifikasi studi farmakoepidemiologi
Klasifikasi Rancangan Studi
Berdasarkan 1. Studi case-control (case-history,
bagaimana pemilihan case-referent, retrospective, trohoct
subjek study)
2. Studi Cohort (follow-up, prospective)
a. Studi eksperimental (uji klinik, studi
intervensi)
Berdasarkan 1. Studi retrospektif (historical, non-
pengambilan data concurrent, retrolective)
2. Studi prospektif (prolective)
3. Studi cross-sectional

48. KESIMPULAN
• Studi laporan kasus dan seri kasus berguna untuk
menarik sebuah hubungan dan untuk analisis tren.
• Sedangkan studi case-control berguna untuk
menjelaskan hubungan ini.
• Studi cohort dan uji klinis random bertujuan untuk
mendapatkan hubungan yang lebih definitif.

49. KESIMPULAN
• Sebagai contoh, untuk menjawab pertanyaan apakah
kontrasepsi oral dapat menyebabkan tromboembolisme,
mula-mula hubungan ini dapat diperkirakan dengan studi
laporan kasus atau seri kasus, kemudian diuji lebih lanjut
dengan analisis tren dan studi case-control.
• Mengingat pentingnya kontrasepsi oral, banyaknya
jumlah wanita yang menggunakan, dan fakta bahwa
pemakaianya umumnya adalah wanita sehat,
selanjutnya dilakukan studi cohort skala besar.

50. METODE SAINTIFIK
Metode saintifik adalah proses 3 tahap.
1.Studi sebuah sampel dari subjek studi
2.Generalisasi informasi yg didapat dari sampel,
menggambarkan kesimpulan tentang populasi
secara umum (asosiasi).
3.Membuat sebuah kesimpulan tentang teori
saintifik (causation).

51. METODE SAINTIFIK

52. CONTOH
• Pada studi klinik random tentang efikasi enalapril
dalam menurunkan tekanan darah, dipilih 40 pria
dewasa pertengahan penderita hipertensi untuk
mendapatkan enalapril atau plasebo, dan
diobservasi TD nya 6 minggu kemudian.
• Harapannya, 20 orang dengan terapi enalapril akan
turun tekanan darahnya, dibanding 20 orang
penerima plasebo.
• Nyatanya, sampel studi tidak sungguh-sungguh
mewakili populasi, karena tdk mungkin
mengidentifikasi setiap individu & kemudian
memilih secara acak  tetapi sampel diperlakukan
sebagai sampel acak dari populasi target.

53. CONTOH
• Pada kondisi ini peneliti cenderung membuat generalisasi
bahwa enalapril menurunkan tekanan darah pada pasien
pria dewasa pertengahan penderieta hipertensi.
• Tetapi harus diperhatikan bahwa jika pada observasi
terjadi suatu kebetulan akibat variasi random.
• Untuk mengevaluasi kemungkinan ini, dapat dilakukan uji
statistik, yang memungkinkan perhitungan propabilitas
terjadinya perbedaan di antara dua kelompok akibat
kebetulan.
• Jika hasilnya menunjukkan perbedaan bermakna secara
statistik, dapat dikatakan ada suatu hubungan. Pada
tahap ini terjadi pertimbangan statistik.

54. CONTOH
• Jika tidak ada perbedaan bermakna, proses
metode saintifik harus dihentikan.
• Jika ada hubungan, dilanjutkan pada generalisasi
hasil, sehingga dapat dikatakan bahwa enalapril
merupakan obat antihipertensi.
• Pada tahap ini terjadi pertimbangan saintifik
atau biologis, dan menghasilkan sebuah
kesimpulan tentang sebab akibat, bahwa
enalapril sungguh menurunkan tekanan darah
pada populasi pasien hipertensi.

55. CONTOH
• Untuk membuat kesimpulan seperti ini, terjadi
generalisasi terhadap populasi yang tidak
diwakili oleh sampel studi, yaitu wanita, anak-
anak dan geriatri.
• Dibutuhkan data relevan lain untuk mendukung
keputusan subjektif ini, serta dapat digunakan
“Kriteria untuk Hubungan Sebab-Akibat” yang
akan dibahas lebih lanjut.
• Sebelumnya perlu diperhatikan lebih dulu, jenis-
jenis kesalahan yang dapat dilakukan dalam
suatu penelitian.

56. Jenis-jenis kesalahan yang dapat
dilakukan dalam suatu penelitian
1. Tidak ada hubungan
2. Hubungan artifaktual, baik palsu atau salah.
3. Hubungan tidak langsung, menunjukkan
variabel lain yang berhubungan secara tidak
langsung dengan studi.
4. Hubungan sebab akibat (langsung)

57. 2. Hubungan artifaktual, baik palsu atau salah.
• Hal ini dapat terjadi melalui dua mekanisme : kebetulan
atau bias.
• Kebetulan bersifat tidak sistematis, acak atau
bervariasi. Tujuan uji statistik adalah untuk
mengevaluasi kemungkinan ini, mengestimasi
kemungkinan hasil yang diobservasi terjadi karena
kebetulan.
• Sedangkan bias merupakan variasi sistematik yang
terpola secara konsisten bila 2 kelompok diperlakukan
atau dievaluasi secara berbeda.

58. 2. Hubungan artifaktual, baik palsu atau salah.
• Salah satu contoh bias bisa terjadi pada studi yang
melibatkan wawancara, di mana wawancara dilakukan
dengan tingkat kecermatan yang berbeda di tiap
kelompok.
• Contoh lain pada studi obat yang menginduksi cacat
janin, seorang ibu dengan bayi cacat akan lebih akurat
mengingat obat yang dikonsumsi semasa hamil
dibanding ibu dengan bayi normal, karena pengalaman
tidak baik yang dialaminya.
• Sekali bias terjadi, tidak bisa dikoreksi, sedangkan
statistik tidak bisa mencegah terjadinya bias. Satu hal
yang bisa mencegah bias adalah rancangan studi.

59. 3. Hubungan tidak langsung
• Menunjukkan variabel lain yang berhubungan secara
tidak langsung dengan studi.
• Contohnya pada studi faktor resiko kanker paru dapat
ditemukan hubungan antara ujung jari menguning
dengan kanker paru.
• Hal ini bukan merupakan hubungan sebab akibat, tapi
akibat tidak langsung, yang ditemukan pada perokok.

60. Jenis-jenis kesalahan yang dapat
dilakukan dalam suatu penelitian
• Jadi ada tiga tipe kesalahan yang bisa terjadi
dalam sebuah penelitian, yaitu kesalahan acak,
bias dan hubungan tidak langsung.
• Kemungkinan kesalahan acak dapat dihitung
dengan statistik, bias bisa dicegah dengan
rancangan studi yang sesuai dan hubungan tidak
langsung dapat dikontrol dengan rancangan
studi atau rancangan analisis.

61. Kriteria untuk Hubungan Sebab Akibat
1. Kesesuaian dengan informasi yang ada.
• Informasi yang lain meliputi data dari subjek manusia lain,
data dari studi dengan pertanyaan lain yang berhubungan,
data dari studi hewan coba, atau data dari studi in vitro,
atau teori ilmiah.
• Menggunakan contoh sebelumnya, secara ilmiah tidak ada
hubungan antara ujung jari menguning dengan kanker
paru.
• Tetapi ada hubungan antara merokok dengan kanker paru,
karena rokok diketahui bersifat karsinogen pada hewan
coba.
• Pada studi manusia diketahui rokok menyebabkan kanker
kepala dan leher, pankreas dan empedu.

62. Kriteria untuk Hubungan Sebab Akibat
2. Konsistensi hubungan
• Salah satu kriteria ilmu adalah reprodusibilitas bila
dilakukan dengan berbagai kriteria yang berbeda,
termasuk rancangan studi, tempat, populasi, dan lain-
lain.

63. Kriteria untuk Hubungan Sebab Akibat
3. Urutan waktu.
• Misalnya jika ditanyakan pada masing-masing
mahasiswa di kelas, apakah mengkonsumsi diazepam,
dan apakah mengalami kecemasan, bisa ditemukan ada
hubungan yang kuat antara konsumsi diazepam dan
kecemasan.
• Tetapi tidak bisa disimpulkan bahwa diazepam
menyebabkan kecemasan, karena tidak dijelaskan
mana yang terjadi dulu, konsumsi diazepam atau
kecemasan.

64. Kriteria untuk Hubungan Sebab Akibat
4. Spesifitas hubungan.
• Hal ini berhubungan dengan, apakah penyebab terjadi
tanpa menimbulkan efek yang diduga, atau efek terjadi
tanpa penyebab yang diduga.
• Contoh: cacar terjadi karena paparan virus cacar, tapi
tidak semua yang terpapar virus cacar kemudian
terjangkit cacar.

65. Kriteria untuk Hubungan Sebab Akibat
5. Kekuatan hubungan
• Kekuatan kuantitatif, berkorelasi dengan ukuran.
• Hubungan dosis-respon, terjadi jika peningkatan
intensitas paparan menghasilkan peningkatan resiko
penyakit yang diteliti

66. Data sources
• Spontaneous reporting systems
• Ad-hoc studies
• Health Care data
– Medicaid
– General Practice Research Database
– Tayside Medicines Monitoring Unit
– Group Health Cooperative of Puget Sound
– United Health
– Etc.