Pengumuman CPNS Kota Bontang Tahun 2014

1. an
WALIKOTA BONTANG
P E N G U M U M A N
NOMOR : 810/ 82 /BKD.0 2
T E N T A N G
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BONTANG
FORMASI TAHUN 2014
Dalam rangka mengisi lowongan formasi Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun Anggaran 2014, sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : 551 Tahun 2014
Tanggal 11 Agustus 2014 Perihal Formasi Pegawai Negeri Sipil Kota Bontang
Tahun Anggaran 2014, dengan ini diumumkan Pemerintah Kota Bontang membuka
kesempatan bagi Warga Negara Republik Indonesia yang berminat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang, dengan ketentuan sebagai berikut :
I. FORMASI JABATAN YANG LOWONG
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
GOL.
RUANG
JUMLAH
ALOKASI
KET.
1 2 3 4 5 6
JUMLAH KESELURUHAN 146
TENAGA PENDIDIK 9
1 Guru Taman Kanak-Kanak
Pertama
S1 Pendidikan Guru
Taman Kanak-
Kanak/PAUD
III/a 1
2 Guru Sejarah Pertama S1 Pendidikan Sejarah III/a 1
3 Guru Teknik Sepeda Motor
Pertama
S1 Teknik Otomotif III/a 1
4 Guru Kelas Pertama S1 Pendidikan Guru
Sekolah Dasar/PGMI
III/a 3
5 Guru Penjasorkes Pertama S1 Pendidikan Guru
Pendidikan Jasmani
dan Olahraga
Kesehatan
III/a 1
6 Guru Bahasa Indonesia
Pertama
S1 Pendidikan Guru
Bahasa Indonesia
III/a 1
7 Guru Matematika Pertama S1 Pendidikan Guru
Matematika
III/a 1

2. TENAGA KESEHATAN 12
1 Nutrisionis Pertama S1 Gizi kesehatan III/a 1
2 Pranata Laboratorium
Kesehatan Pelaksana
D.III Analis Kesehatan II/c 1
3 Apoteker Pertama Apoteker III/b 1
4 Asisten Apoteker
Pelaksana
D.III Farmasi II/c 1
5 Dokter Pertama Dokter Umum III/b 2
6 Dokter Spesialis Anestesi
Pertama
Spesialis Anestesi III/b 1
7 Dokter Spesialis Bedah
Saraf Pertama
Spesialis Bedah
Saraf
III/b 1
8 Dokter Gigi Pertama Dokter Gigi III/b 1
9 Paramedik Veteriner
Pelaksana
D.III Peternakan II/c 1
10 Radiografer Pelaksana D.III Radiologi II/c 1
11 Teknik Elektromedik
Pelaksana
D.III Teknik Elektromedik II/c 1
TENAGA TEKNIS 125
1 Analis Tata Laksana S1 Administrasi Negara III/a 1
2 Pengolah Data
Ketatalaksanaan
D.III Teknik Informatika II/c 1
3 Analis Ketahanan Pangan S1 Teknologi Pangan
dan Gizi
III/a 1
4 Pengendali Organisme
Pengganggu Tumbuhan
Pertama
S1 Pertanian Hama dan
Penyakit Tanaman
III/a 1
5 Analis Kebijakan Pertama S2 Manajemen
Pemasaran
III/b 1
6 Analis Objek wisata S1 Pariwisata III/a 1
7 Pengawas Kekerasan
Terhadap Perempuan dan
Anak Pertama
S1 Hukum III/a 1
8 Analis Sistem Jaringan S1 Teknik Informatika III/a 1
9 Analis Kepegawaian
Pelaksana
D.III Teknik Informatika II/c 1
Analis Kepegawaian
Pertama
S1 Semua Jurusan III/a 1
Analis Kepegawaian
Pertama
S1 Psikologi III/a 1
10 Analis Pengembangan
Kompetensi
S2 Psikologi III/b 1
11 Pengevaluasi Standar
Acuan
S1 Teknik Sipil III/a 1
12 Analis Kerjasama dan
Permodalan
S1 Akuntansi III/a 1
13 Pengadministrasi
Keuangan
D.III Akuntansi II/c 9
14 Penyuluh sosial Pertama S1 Sosiatri III/a 1
15 Analis Hukum S1 Hukum III/a 1
16 Penata Bahan Evaluasi
dan Monitoring Kegiatan
D.III Akuntansi II/c 2

3. 17 Perancang Peraturan
Perundang - undangan
Pertama
S1 Hukum III/a 1
18 Analis Ekonomi S1 Manajemen III/a 1
19 Analis Sumber daya air dan
Lingkungan Hidup
S1 Kelautan III/a 1
20 Verifikator Keuangan D.III Akuntansi II/c 5
21 Analis Tenaga Kerja D.III Administrasi
Perkantoran
II/c 1
22 Pemeriksa Pertanahan D.III Administrasi
Perkantoran
II/c 2
23 Pengadministrasi Umum D.III Semua Jurusan II/c 6
D.III Administrasi
Perkantoran
II/c 2
24 Analis Pembangunan S1 Statistik III/a 1
S1 Planologi III/a 1
S1 Teknik Sipil III/a 1
D.III Teknik Sipil II/c 3
D.III Manajemen II/c 2
25 Pengawas Mutu Pakan D.III Peternakan II/c 1
26 Analis Mutu Hasil
Perikanan
S1 Perikanan III/a 1
27 Pengawas Lingkungan
Hidup
D.III Kesehatan
Lingkungan
II/c 1
28 Arsiparis Pertama S1 Kearsipan III/a 1
29 Pustakawan Pertama S1 Perpustakaan III/a 1
30 Pengelola Database S1 Teknik Informatika III/a 1
31 Analis Berita S1 komunikasi
Jurnalistik
III/a 1
32 Analis Kerjasama Pusat
dan Daerah
S1 Hubungan
Internasional
III/a 1
33 Analis Optimasi,
Rehabilitasi dan
Konservasi Lahan
S1 Kehutanan III/a 1
34 Analis Alat Penangkap Ikan
dan Alat Bantu
Penangkapan Ikan
D.III Teknologi
Penangkapan Ikan
II/c 1
35 Pranata Standar
Keselamatan
S1 Hukum III/a 2
*
Pranata Standar
Keselamatan
S1 Teknik Mesin III/a 1 *
Pranata Standar
Keselamatan
SMA, SMK sederajat II/a 12
*
36 Teknisi Peralatan dan
Mesin
D.III Teknik Mesin II/c 1
37 Teknik Penyehatan
Lingkungan
D.III Kesehatan
Lingkungan
II/c 1
38 Analis Pengembangan
Wilayah
S1 Sistem Informasi
Geografis
(Pengembangan
Wilayah)
III/a 1
39 Analis Pelayanan Publik S1 Hukum III/a 1

4. 40 Penata Ruang Pertama S1 Teknik Sipil III/a 1
41 Analis Kesenian dan
Budaya Daerah
S1 Seni tari III/a 1
42 Pengelola Data Statistik D.III Statistik II/c 1
43 Pengawas Fisik
Pemukiman
S1 Teknik Sipil III/a 1
44 Analis Angkutan Darat DIV Transportasi Darat III/a 1
45 Penyuluh Kehutanan
Pertama
S1 Manajemen Hutan III/a 1
46 Perencana Pertama S1 Teknik Sipil III/a 1
47 Analis Arsitektur S1 Teknik Sipil III/a 1
48 Pranata Acara D.III Komunikasi II/c 2
49 Analis Pengaduan
Masyarakat
S1 Hukum III/a 1
50 Surveyor pemetaan
Pelaksana
D.III Sistem Informasi
Geografis
II/c 1
51 Pengawas Perikanan
Pertama
S1 Budidaya Perikanan III/a 1
52 Analis Pengembangan
Pasar
D.III Komunikasi II/c 1
53 Analis Pasar Hasil
Perikanan Pertama
S1 Perikanan III/a 1
54 Teknisi Peralatan, Listrik
dan Elektronika
D.III Teknik Elektro II/c 1
55 Pranata Komputer
Pelaksana
D.III Komputer II/c 1
56 penyusun Data dan
Informasi
D.III Manajemen II/c 1
57 Teknisi Rancang Bangunan D.III Teknik Sipil II/c 1
58 Analis Lingkungan Hidup S1 Kesehatan
Masyarakat
III/a 1
59 Pemeriksa Pupuk dan
Pestisida
D.III Kesehatan
Masyarakat
II/c 1
60 Penera Pertama S1 MIPA Matematika III/a 1
61 Pekerja Sosial Pertama S1 Semua Jurusan III/a 1
62 Satuan Polisi Pamong
Praja Pertama
S1 Hukum III/a 4 *
Satuan Polisi Pamong
Praja Pelaksana
D.III Semua Jurusan II/c 8
*
Satuan Polisi Pamong
Praja Pelaksana Pemula
SLTA/SMA sederajat II/a 7 *
II. KETENTUAN UMUM
1. Penerimaan CPNS Pemerintah Kota Bontang terdiri dari beberapa tahapan, mulai dari
pengumuman, pendaftaran, seleksi administrasi, ujian akademis berupa Tes
Kompetensi Dasar (TKD) dan Tes Kompetensi Bidang (TKB).
2. Tes kompetensi bidang (TKB) diperuntukkan bagi yang lulus tes kompetensi dasar
(TKD) untuk jabatan tertentu sesuai dengan formasi dikali 3 (tiga).
3. Seleksi berkas administrasi persyaratan pengangkatan dan penetapan pengangkatan
CPNS (bagi yang lulus TKD dan TKB).
4. Masing-masing pelamar dapat memilih 3 (tiga) jabatan yang berbeda yang memenuhi
spesifikasi pendidikan yang sama.
5. Peserta wajib mengikuti seluruh proses tahapan seleksi.

5. III. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia.
2. Berusia serendah-rendahnya 18 tahun dan paling tinggi 35 tahun dihitung sampai
dengan tanggal 01 Oktober 2014.
3. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah (setelah
lulus tes TKD dan TKB).
4. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya yang dibuktikan berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah
(setelah lulus tes TKD dan TKB).
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Anggota Kepolisian Negara atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;
7. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI ;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (setelah lulus tes TKD dan TKB).
9. Tidak menjadi anggota atau pengurus parpol.
10. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan sesuai dengan
kualifikasi yang dibutuhkan.
11. Melengkapi persyaratan lamaran berikut lampiran yang telah ditentukan.
12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
13. Mampu mengoperasionalkan komputer (bagi seluruh pelamar) dan mempunyai alamat
email yang masih aktif.
IV. PERSYARATAN KHUSUS
A. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah minimal 10 (sepuluh) tahun.
B. Semua formasi diutamakan bagi yang masih mengabdi di lingkungan Pemerintah Kota
Bontang/masyarakat Kota Bontang.
C. PRANATA STANDAR KESELAMATAN*
Untuk Formasi jabatan Pranata Standar Keselamatan wajib melampirkan :
1) Pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun di bidang Pengawasan dan
Pengendalian Jalan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Pimpinan
Instansi dimana calon pelamar bekerja/pernah bekerja (format lihat contoh 2)
2) Tinggi badan laki-laki minimal 160 cm dan perempuan minimal 155 cm.
D. SATUAN POLISI PAMONG PRAJA*
Untuk Formasi Jabatan Satuan Polisi Pamong Praja melampirkan :
1) Diutamakan memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan (diklat) dari Sekolah Polisi
Negara (SPN) .
2) Wajib memiliki kemampuan bela diri yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
organisasi bela diri yang diikuti.
3) Wajib mempunyai pengalaman kerja di bidang Penegakan Peraturan Daerah yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari Pimpinan Instansi dimana calon pelamar
bekerja/pernah bekerja (format lihat contoh 2).
4) Tinggi badan laki-laki minimal 160 cm dan perempuan minimal 155 cm.

6. V. PENDAFTARAN
1 . Pendaftaran dilakukan secara online melalui portal nasional, yaitu :
https://regpanselnas.menpan.go.id/ dengan memasukkan Nomor NIK KTP, Nama,
Alamat email dan instansi yang dilamar.
2. Setelah mendapatkan username dan password, silahkan masuk pada website
http://sscn.bkn.go.id/ dan mengisi form registrasi (pelamar dapat login ke portal
instansi (sscn.bkn.go.id) minimal 1 x 24 jam setelah mendapat email konfirmasi dari
Panselnas)
3. Periode pendaftaran online dibuka mulai tanggal 14 s
/d 28 September 2014
4. Panitia menerima berkas pendaftaran mulai tanggal 16 s
/d 30 September 2014
5. Pelamar tidak diperkenankan diwakili oleh siapapun pada saat penyerahan berkas
lamaran dengan menunjukkan e-KTP/identitas diri yang sah.
6. Khusus bagi pelamar tenaga Pranata Standar Keselamatan* dan Tenaga Satuan Polisi
Pamong Praja* akan dilakukan pengukuran tinggi badan ketika menyerahkan berkas.
7. Tidak menerima berkas lamaran pendaftaran diluar jadwal baik sebelum maupun
sesudah jadwal yang telah ditentukan .
8. Lamaran diantar sendiri dengan alamat : Badan Kepegawaian Daerah Kota Bontang
Graha Taman Praja Blok III Lantai Dasar Jl. Bessai Berinta Kelurahan
Bontang Lestari pada hari kerja :
a. Senin s
/d Kamis :
- Pukul 08.00 Wita – 12.00 Wita.
- Pukul 13.00 Wita – 15.00 Wita.
b. Jumat :
- Pukul 08.00 Wita – 11.00 Wita.
9. Kelengkapan berkas lamaran disusun rapi dan secara berurutan sebagai berikut :
1) Pas foto berwarna (latar belakang merah) terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
dan pada bagian belakang dicantumkan nama pelamar.
2) Formulir register pendaftaran yang dicetak melalui website http://sscn.bkn.go.id/
3) Foto copy e-KTP WNI yang masih berlaku dilegalisir oleh Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil setempat sebanyak 1 lembar (bagi yang belum memiliki e-KTP
dapat melampirkan Surat Keterangan Sudah Melakukan Perekaman dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Setempat)
4) Surat lamaran ditujukan kepada Walikota Bontang cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kota Bontang, ditulis tangan dengan tinta hitam dan huruf kapital, di atas
kertas double folio bergaris, tanpa materai dan ditandatangani oleh pelamar
(format lihat contoh 1).
5) Foto copy ijasah berikut transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan tanda
tangan asli / Bukan Hasil SCAN) oleh Kepala Sekolah untuk SMA/sederajat dan
oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik bagi lulusan D.III, D.IV,
S.1 dan S.2. Khusus pendidikan Dokter umum, Dokter Spesialis, Apoteker
dan Psikolog harus melampirkan foto copy ijasah profesi yang dilegalisir pejabat
yang berwenang (cap basah dan tanda tangan asli / Bukan Hasil SCAN).
6) Mengisi surat keterangan/rekomendasi dari pimpinan instansi khusus formasi
Satuan Polisi Pamong Praja dan Pranata Standar Keselamatan (format lihat
contoh 2).

7. 7) Lulusan Universitas / Perguruan Tinggi di Kalimantan Timur terakreditasi minimal C
dan Lulusan Universitas / Perguruan Tinggi di luar Kalimantan Timur terakreditasi
minimal B dengan indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal :
a. D-III = 2,75
b. D-IV / S.1 = 2.75
c. S.2 = 3.00
8) Untuk pelamar lulusan dari luar negeri diwajibkan melampirkan Surat Keterangan
Penyetaraan Ijazah dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan;
9) Mengisi surat pernyataan bersedia mengabdi di Lingkungan Pemerintah
Kota Bontang minimal 10 (sepuluh) tahun dan siap mengganti dana sebesar
Rp. 55.000.000,- (lima puluh lima juta rupiah) (format lihat contoh 3).
10) Mengisi Daftar Riwayat Hidup (format lihat contoh 4).
10. Pelamar memasukkan seluruh kelengkapan berkas lamaran ke dalam map dengan
ketentuan warna map :
a. Merah untuk pelamar Tenaga Pendidik
b. Kuning untuk pelamar Tenaga Kesehatan
c. Biru untuk pelamar Tenaga Teknis
11. Apabila salah satu dari syarat yang telah ditentukan diatas tidak dipenuhi,
maka dinyatakan tidak memenuhi syarat dan berkas menjadi milik panitia,
panitia tidak menerima kelengkapan berkas susulan.
VI. PELAKSANAAN SELEKSI
1. Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran mendapat Tanda
Nomor Peserta Ujian dan dapat diambil oleh yang bersangkutan di Kantor Sekretariat
Panitia Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil dengan jadwal dapat dilihat
melalui web site http://bkd.bontangkota.go.id.
2. Jadual Ujian Tes Kompetensi Dasar dengan sistem Computer Assisted Test (CAT)
akan diumumkan melalui internet dengan alamat http://bkd.bontangkota.go.id
3. Tempat ujian dilaksanakan di Auditorium Graha Taman Praja Blok IV Lantai 3
Jl. Bessai Berinta Kelurahan Bontang Lestari.
4. Dalam pelaksanaan ujian, setiap peserta wajib membawa Kartu Tanda Peserta Ujian
dan KTP / bukti diri yang sah.
5. Penentuan kelulusan Tes Kompetensi Dasar berdasarkan nilai ambang batas
(passing grade) yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Nasional akan diumumkan
melalui internet dengan alamat http://bkd.bontangkota.go.id
6. Bagi peserta yang memenuhi passing grade dan dinyatakan lulus Tes Kompetensi
Dasar (TKD), maka diikutsertakan tahapan seleksi selanjutnya berupa Tes
Kompetensi Bidang (TKB) yang waktu dan tempatnya akan diumumkan melalui
internet dengan alamat http://bkd.bontangkota.go.id
7. Materi yang diujikan adalah:
a. Tes Kompetensi Dasar (TKD) yang terdiri dari Tes Wawasan Kebangsaan (TWK),
Tes Intelegensi Umum (TIU), Tes Karakteristik Pribadi (TKP)
b. TKB (Tes Kompetensi Bidang) bisa berbentuk Psikotes lanjutan/Praktek/ wawancara

8. VII. LAIN - LAIN
1. Surat keterangan kelulusan atau ijasah sementara tidak diterima.
2. Tanda Nomor Peserta Ujian harus dibawa dan ditunjukkan ke Panitia pada saat
mengikuti ujian.
3. Penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang tidak dipungut biaya,
panitia tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun
oleh oknum yang mengatasnamakan Pemerintah Kota Bontang atau Panitia.
4. Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
5. Apabila ada peserta yang dinyatakan lulus tetapi tidak memenuhi persyaratan /
mengundurkan diri akan digantikan dengan peserta sesuai dengan ranking / urutan
penilaian berikutnya.
Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui dan apabila ada kekeliruan dalam
pengumuman ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Bontang
Pada tanggal : 09 September 2014
WALIKOTA BONTANG,
ttd
ADI DARMA

9. Contoh 1 :
Surat Lamaran (tulisan tangan
dengan tinta hitam) BONTANG, ................. SEPTEMBER 2014
KEPADA :
YTH. BAPAK WALIKOTA BONTANG
Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
di-
BONTANG
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
N A M A : .......................................................................................................
NOMOR KTP : .......................................................................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : .......................................................................................................
AGAMA : .......................................................................................................
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
JABATAN YANG DILAMAR : 1. .................................................................................................
2. .................................................................................................
3. .................................................................................................
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : ......................................................................................................
ALAMAT : .......................................................................................................
.......................................................................................................
NOMOR HP / TELP. : .......................................................................................................
EMAIL : .......................................................................................................
BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT
DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KOTA BONTANG. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS FOTO BERWARNA DENGAN LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 CM SEBANYAK
3 LEMBAR ;
2 . FORMULIR REGISTER PENDAFTARAN VIA http://sscn.bkn.go.id/
3. FOTO COPY E- KTP/ SURAT KETERANGAN SUDAH MELAKUKAN PEREKAMAN
DILEGALISIR OLEH DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL SETEMPAT SEBANYAK
1 LEMBAR ;
4. FOTO COPY IJAZAH / STTB DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR SEBANYAK
1 LEMBAR ;
5. FOTO COPY IJASAH PROFESI YANG DILEGALISIR SEBANYAK 1 LEMBAR (KHUSUS
FORMASI DOKTER UMUM, DOKTER SPESIALIS, APOTEKER DAN PSIKOLOG) ;
6. SURAT KETERANGAN/REKOMENDASI DARI PIMPINAN INSTANSI (KHUSUS FORMASI
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN PRANATA STANDAR KESELAMATAN) ;
7. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KOTA BONTANG MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN;
8. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI, ATAS PERHATIAN BAPAK DISAMPAIKAN
TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
( NAMA TERANG )

10. SURAT KETERANGAN / REKOMENDASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :
Memang benar pernah mengabdi pada instansi yang saya pimpin sesuai
dengan…….(bukti pendukung pengangkatan, kontrak kerja dan lain-lain). Selama
bertugas yang bersangkutan memiliki kinerja dan disiplin yang baik.
Demikian surat keterangan/rekomendasi ini diberikan dengan sebenarnya
mengingat sumpah jabatan yang saya emban dan siap mempertanggunggjawabkannya
sesuai aturan hukum yang berlaku bila keterangan/rekomendasi ini tidak benar.
……………….., …………………………….
2014
Kepala Instansi,
Stempel
*Khususuntuk formasi:
- Satuan PolisiPamongPraja
- PranataStandar Keselamatan
Contoh 2 :

11. Contoh 3 :
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................
Tempat, tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Jabatan yang dilamar : 1. ................................................................
...........2. ................................................................
.....3. ................................................................
.....Pendidikan / jurusan : ...........................................................................
Alamat KTP : ...........................................................................
...........................................................................
dengan ini menyatakan :
a. Saya siap mengabdi di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang minimal 10 (sepuluh)
tahun terhitung mulai diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil;
b. Tidak akan mengundurkan diri dengan alasan apapun dari proses seleksi
penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Bontang formasi pelamar
umum tahun 2014;
c. Tidak akan mengajukan mutasi keluar Kota Bontang setelah saya diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Bontang minimal sesuai point a;
d. Jika saya melanggar point b dan c di atas maka saya bersedia mengganti biaya
sebesar Rp. 55.000.000,00 (lima puluh lima juta rupiah) yang akan disetorkan ke Kas
Daerah Pemerintah Kota Bontang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di pengadilan.
Bontang , ……………..………………… 2014
Yang membuat pernyataan,
Materai, Rp.6.000,00
( ..…………………………………. )

12. Contoh 4 :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
Foto 3 x 4
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Status Perkawinan
Tinggi dan Berat Badan
Alamat
No.Telp
E-mail
PENDIDIKAN FORMAL
No. Tahun Sekolah
PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Tahun Tempat
KEMAMPUAN
No. Jenis Kemampuan Keterangan
PENGALAMAN KERJA
No. Tahun Pengalaman Kerja
…………….., September 2014
Hormat saya
(…………………….……..)