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小園丁的話 新公衛報報 10 月刊
解放公衛知識 改造公衛體系 1
專欄介紹
本期新公衛報報很開心地,能跟各位關心台灣公衛教育以及
社會現況的朋友們,一起分享近期衛促會努力的成果。
在本期的公衛視野,我們介紹了 7/16 於科工館舉行的〈健
康科學大師在科工─人蚊大戰〉演講,由屏科大植物學系的
張念台名譽教授為我們帶來精彩的演說。這對於正處與登革
熱抗戰的南台灣來說,可說是實用又即時的知識饗宴。本期
便為無法到場聆聽的朋友們摘錄了諸多重點,請大家千萬不
要錯過!
而介紹進行中專案的 11 路公車,我們這次則是介紹了兩個
正在進行中的專案:登革熱計畫與家醫計畫,希望藉由這樣
的介紹,除了能讓讀者理解協會正在進行的專案以外,也可
以提供知識面的情報提供給讀者們,竭誠地希望您在閱讀後
能夠獲得更多的新知刺激,這是我們協會的初衷。
最後,我們希望能收到讀者們對電子報的回饋、想法及相關
建議,我們也會在下期的讀者小天地分享給更多閱眾,來信
請寄 phlibphlib@gmail.com。
主編的話
秋天是收穫的季節,協會的夥
伴們在經過上半年的欣勤耕
耘,正要開始豐收成果!秘書
處也在這幾個月中,新加入了
好幾位夥伴,共同為集體的進
步事業打拼!希望藉由這次電
子報的呈現,能讓大家感覺到
協會熱滾滾的動能喔!
本期內容
 公衛眾生相-健康科學大師
在科工-七月,人蚊大戰講
座側寫
 11 路公車-登革熱計畫、家
醫計畫
讀者小天地
歡迎讀者給予本電子報的文
字回饋(500 字內)
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電話:
02-23213937、06-2757928
Email:phlibphlib@gmail.com
網址:http://www.phlib.org.tw/
部落格:http://phlibtw.blogspot.tw/
FB:臺灣公共衛生促進協會
新公衛報報
萬里長征 | 集體創作 | 創造歷史
公衛視野 新公衛報報 10 月刊
解放公衛知識 改造公衛體系 2
健康科學大師在科工『七月,人蚊大戰』講座側寫
文/南區報馬仔
每年的梅雨季節過後,對於南台灣的民眾來說,就是摩拳擦掌準備與登革熱決一死戰
的時間起點,而今年,我們面對除了去年登革熱肆虐南台灣的慘痛教訓之外,全球茲卡病
毒感染症以及屈公病的病情也不斷升溫,威脅著台灣民眾的健康。病毒無國界,<衛促會>
認為只有在普羅大眾的防疫知識與技能同時預備良好的狀況下,我們才有機會翻轉這些蚊
媒相關傳染病年年對我們的威脅。因此,在烈日炎炎的七月,<衛促會>與<科工館>共同辦
理的「健康科學大師在科工」系列講座特別邀請到在南台灣防治登革熱數十年的蚊媒專家-
--屏東科技大學張念台名譽教授
為我們介紹『人蚊之戰』,張
教授信手捻來地將他平生所做
的蚊媒研究毫無保留的分享給
在座的聽眾們,加上由投入登
革熱一線防治多年的、CDC
(疾病管制署)退休的黃淑貞
理事長的主持,大家一定可以
想見當天現場的熱絡與精彩實
況啊!以下就由報馬仔來摘錄
當天張教授演講的重點內容讓
無緣現場聆聽的各位看官一探
究竟!
 蚊子身家大調查
1. 世界上會飛的動物就只有鳥類、蝙蝠、昆蟲。鳥跟蝙蝠的翅膀其實都是前肢的退化,
昆蟲的翅膀卻是內生的。昆蟲的優勢相當多,主要包括:有翅膀,對交配、遷移、躲避
敵害等生存有利;二是會變態,變態就是生活期擁有不同的形態,昆蟲會改變形態以
適應不同環境;三是有外骨骼保護身體;四是體小且繁殖力強。世界上的生物 75%是
屬於昆蟲,至少一百萬種以上。昆蟲的定義就是身體要有三段,一定要有六隻腳,有
一對或兩對翅膀。蚊子也是昆蟲的一種,蚊子的演化在昆蟲算晚。
2. 跟人類的疾病最相關的蚊子有三種:第一種就是斑蚊,如傳染登革熱的埃及斑蚊、白
線斑蚊;第二種就是瘧蚊,就是傳染瘧疾的;第三種就是家蚊,就是最常晚上睡覺叮
人且可傳染日本腦炎者。這三種蚊子孳生的地方不太一樣,瘧蚊是在有水草的小溪裡
面,台灣過去有瘧疾,不過因為衛生環境改善現在已經沒有了,現在要到東部好山好
水的環境岸邊撈才找的到瘧蚊。斑蚊類則喜歡乾淨不流動的水,比較偏向容器裡面
的。以前在做登革熱防治的時候根本不會去看水溝,因為很臭,臭水溝斑蚊不會喜歡
本會黃淑貞理事長(左)與張念台教授(右)都曾是台灣登
革熱防治的一線戰將喔!
公衛視野 新公衛報報 10 月刊
解放公衛知識 改造公衛體系 3
的。但是後來發現家蚊在臭水溝也能生長,所以水溝也是登革熱防治的重點。
3. 就產卵的形式來說,斑蚊產卵是散生的,產在水缸、瓶罐、容器裡面等等。斑蚊成蟲
大多白天活動。家蚊產的卵我們叫卵塊,一次產下一塊大概 150 到 200 個卵,家蚊大
概都是傍晚、晚上活動,所以晚上大概都是家蚊在叮咬人類。瘧蚊的卵也是散生的,
瘧蚊的幼蟲沒有呼吸管,因此牠的孑孓是平躺浮在水面上。
4. 全球每年大約 7 億人透過被蚊子叮咬而得到疾病,也就是每 17 個人當中就有 1 人受到
蚊媒病的威脅。不是每一種蚊子都吸血,會吸血的那種蚊子也不是全部都會吸血,通
常公蚊不吸血,公蚊多半吸取植物的汁液,雌蚊才吸動物或人類的血。
5. 為什麼只有雌蚊吸血?因為血液的營養充足。為了要產卵,而雌蚊吸飽了血鼓脹起
來,觸發神經告知大腦說吃飽了,大腦就發命令引發一連串的交配,產卵繁衍機制。
所以很多吸血類的蚊子,雌蚊吸血不是單單為了養份,還有刺激啟動產卵的動作。
6. 為什麼我們聽蚊子會嗡嗡響?這是為了辨認是不是同種類的蚊子好進行交配,有些家
蚊則會釋放味道或費洛蒙去吸引異性的。
7. 蚊子很厲害的地方是,牠們交配所產生的下一代跟成蟲所在的環境不同,成蚊在空中
飛,而牠們的下一代(這邊指卵、孑孓、蛹等三個時期)則是在水裡,因此不會有資
源相爭的問題。
8. 孑孓呼吸的管子長在背上,蚊子生命史的四個階段包含成蟲、卵、幼蟲、蛹,四個階
段中有三個階段都需要在水裡面,所以我們要防蚊最好的時候就是趁牠在水裡的時
候。而且在水中消滅蚊子,一次清除就是成群的上百隻。等他變成成蟲一次打就只有
一兩隻,效率很差,所以孳生源清除就是防治登革熱的最佳策略。
9. 蚊子吸血的時候其實不只一根針進到人體,是有六根,他的口器就是六根針圍起來的
管子,各有各的功用,才能讓蚊子順利完成吸血的動作。雌蚊吸到帶有病毒的血之
後,病毒會在雌蚊體內增殖,等到下次雌蚊再吸人血的時候,病毒通過雌蚊的唾腺進
入到下個宿主身上而致病。
公衛視野 新公衛報報 10 月刊
解放公衛知識 改造公衛體系 4
 蚊媒相關傳染病有哪些?
10. 衛福部把傳染病分類,以危險率、致死率、發生率、傳播速度等特點來研判,分出五
類,第一類的危險性最高。與蚊媒相關的傳染病包括第二類如登革熱、瘧疾、屈公
病、西尼羅熱等等;第三類日本腦炎;第四類的兔熱病;第五類的裂谷熱、黃熱病等
等,都是由蚊子傳染的。有些傳染病台灣還沒發生過,不過還是很重要,需要隨時關
注。
11. 台灣地區蚊子的種類有 130 多種,但真正造成人類致命疾病的只有少數幾種。
1) 埃及斑蚊、白線斑蚊:登革熱
2) 三斑家蚊、環蚊家蚊:日本腦炎、西尼羅病毒病
3) 熱帶家蚊:血絲蟲病、細菌性兔熱病、西尼羅病毒病
4) 埃及斑蚊:黃熱病、屈公病
5) 瘧蚊:瘧疾
6) 多種瘧蚊、家蚊及斑蚊:象皮病
7) 家蚊及斑蚊:東方馬腦炎
12. 瘧蚊(瘧疾)攜帶的瘧原蟲不是病毒、不是細菌、不是真菌,而是一種原生動物,在
蚊子體內繁殖是行有性生殖,在人體則是無性生殖。瘧原蟲有分不同種,所以有三日
瘧、五日瘧等等差別。
13. 象皮病是由血絲蟲感染所引起,而會吸血的蚊子都有可能造成象皮病,有時候狗也會
被血絲蟲感染。
14. 屈公病就是屈公病毒造成的,感染屈公病毒跟登革熱的症狀差不多,發燒、倦怠、關
節痛等,所以當發生以上症狀時必須得透過檢驗才能夠知道到底是罹患屈公病、西尼
羅熱還是登革熱。屈公病潛伏期最短 2 天最長 10 天,發病大概一個星期。
15. 日本腦炎主要是家蚊傳染,例如三斑家蚊或熱帶家蚊。病徵是頭痛、發燒、腦膜炎、
甚至急性腦炎還有神經性的後遺症,對小孩子危險比較大,盛行在亞洲地區、東南亞
等地。
16. 西尼羅熱主要盛行在美洲跟東歐,原先是傳染在鳥類和馬類之間,人跟鳥是主要宿
主,馬是意外宿主,病徵是發燒、疲倦、頭痛、關節痛。
17. 黃熱病是第五類傳染病,目前台灣沒有發生,但如果發生危險會非常大,這種病主要
是在非洲叢林盛行,病媒蚊就是埃及斑蚊、趨血斑蚊,宿主主要是猴子,還有一種盛
行在都市的則主要由埃及斑蚊傳染。
18. 裂谷熱盛行在東非南非,沒有在台灣發生,是由斑蚊類、家蚊類,主要是在牛羊群流
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解放公衛知識 改造公衛體系 5
行,偶發在人身上。
19. 茲卡病毒傳播的方式比登革熱要多元,不只是蚊子傳染,還有懷孕婦女垂直傳染給小
孩,以及經由性交行為,男性如果帶有茲卡病毒也會隨著體液傳染給伴侶,經由輸血
也會感染。
20. 登革熱理論上也會經由輸血感染,不過人在發病的難過時候通常不會去捐血輸血等
等,所以經由此途徑感染機率很小,而透過輸血感染茲卡病毒的機率比較高是因為感
染茲卡病毒後的病症比登革熱輕很多,75~80%沒有明顯症狀,患者因為沒什麼不舒
服,因此還是可以去捐血。
 蚊子麥來亂
21. 為了防治病媒蚊的孳生,灌海水的問題很多,首先是運輸的問題,再來是海水會不會
滲透進生態、蓄水池等等,還有下雨的話會不會稀釋之後超過 14/1000 的濃度後就沒
用了。生物防治那是平常才用,緊急時沒有太大功效。
22. 吸引蚊子的三個主因,二氧化碳、氣味、衣服顏色。捕蚊燈的效果不大,斑蚊不會被
吸引。
23. 為什麼現在進出機場都要做發燒的篩檢?就是因為發燒是一個很重要的徵狀,發燒背
後有可能是西尼羅熱、黃熱
病、登革熱都有可能,要抽
血才能檢驗出來。
 現場 Q & A
接下來是當天現場聽眾的發問,
看一看,有沒有跟你關心一樣的
問題呢?
民眾 1:可以用賀爾蒙或基因防
治,讓蚊子不孕嗎?
張教授:我們現在用百利普芬,
這是一種昆蟲生長調節
劑,可阻斷蚊子孑孓化蛹及羽化,然後就死掉。基因的方式讓蚊子不孕,是用一
種致死基因把它接到蚊子體內,讓牠的第二代會死掉。也有一些就是找蚊子體內
的共生菌,這是對埃及斑蚊有效,會使得雌蚊無法產卵。
民眾 2:我在 78 年得過登革熱,那個時候的登革熱跟現在是否一樣,那我是否還有抗體?
張念台老師的蚊媒知識博大精深,非常精彩!
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解放公衛知識 改造公衛體系 6
張教授:當初染病後抗體應該會有,不過會慢慢消退,不過不知道你那時候得到是哪種型
的登革熱?(註:登革熱共有四型,抗體對不同型別有專一性,也就是感染過第
一型的登革熱之後,身體會產生第一型登革熱的抗體,但是若被帶有第二型登革
熱病毒的蚊子叮咬,還是可能會得到登革熱的。)
民眾 3:剛剛老師提到收集雨水的下水道系統容易孳生登革熱,那要怎麼辦呢?
張教授:要靠長期監測,對可能積水地方定期檢查,這是唯一辦法。
呼~一口氣看完這篇報馬仔的側寫報導,是不是覺得很過癮啊?!張念台教授整整兩個
小時的演講當中,現場聽眾十分專注,拼命裝備好我們的知識武器,好迎接今年以及未來
每一年蚊媒傳染病的威脅。
親愛的朋友,千萬別錯過下一次精彩的「健康科學大師在科工」系列講座喔!今年壓
軸的兩場次是 10/1(六)陳培哲院士為我們帶來的『健康不求人,寶貝小心肝』以及
11/13(日)彭汪嘉康院士主講的『預防大腸癌』,上午十點到十二點,高雄科工館南館演講
廳,等你一起來當自己的健康守護者喔!
南區報馬仔 今年孳生源清除一定戮力成功 報導 2016.7.16
本會黃淑貞理事長(左三)、張念台教授(中)、科工館蔡協族副館長(右三)與現場聽眾合照
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社區動起來,登革熱 bye bye
文/吳如媚/衛促會專員
「天啊!又要噴藥了!」去年在南台灣爆發大規模流行的登革熱疫情,除了造成地方一線
防疫工作人員、醫護體系的高度動員,疲於奔命之外;社區民眾個個是人心惶惶,家庭與
工作來回奔波苦不堪言,鄰里之間產生的相互猜疑、恐慌。整體而言,登革熱的疫情對於
社會、經濟發展皆帶來負面的影響。由於登革熱的擴散與人的流動有關,社區民眾對於登
革熱的知識與態度,是登革熱
防治成效的重要關鍵,透過社
區民眾的警覺心與主動做好病
媒蚊孳生源清除工作,才能有
效防止登革熱的流行。〈衛促
會〉長期耕耘基層,從事教育
工作,因此,我們於今年 3 月
開始投入由行政院指派國家衛
生研究院從事的登革熱防治工
作,肩負起「社區教育與風險
溝通」的計畫執行。
〈衛促會〉透過訪談地方政府─縣衛生局、所,以及社區里長、里民們,有一些初步發現
與分析。在我們的調查中可以了解,社會中不同社群的異質性均會影響防疫的推動工作,
但是影響的面向則不盡相同。例如高教育程度者可能對於噴藥藥劑有許多的不信任,或者
認為藥劑恐危害環境生態,而拒絕信任噴藥的防疫作為。較為弱勢的家庭,則可能是因為
裝不起紗窗紗門,或因生計需求進行資源回收,家居環境難以杜絕病媒蚊滋生。此外,民
眾的生活習慣也和防疫策略相互矛盾,例如,許多農民與家戶有儲水再利用的習慣,這原
本是節儉的美德,卻與防疫的工作產生衝突。這段時間的訪調中還發覺,過去政府推動社
區綠美化的工作,鼓勵家戶室內外種植了大大小小的綠色盆栽,竟成了登革熱孳生源清除
的一大障礙,真是此一時,彼一時啊。
社區的溝通衛教,政府的協調互
動,我們都還在持續進行當中。登
革熱是社區傳染病,是人、社會與
病媒之間的互動。因此,對抗登革
熱,絕對不能靠政府單方面的施政
作為,社區民眾其實才是這一場防
疫工作的主角,人才是防疫的關
鍵!面對當前複雜的社會結構,我
們呼籲政府要能夠針對不同社會群
體,運用更加靈活的防疫策略,以
及投注時間和人力,與民眾進行雙
向溝通,基於了解民眾需求的前提下,才能使社區民眾真正了解防疫工作的價值。民眾方
面也必須相互體認,擁有健康的身體是自己的責任,我們有能力成為自己防疫的主人,民
拜會高雄市政府蟲媒股,討論登革熱推動工作的第一波社
區名單
拜會屏東縣中正里里長,聆聽里長推動防疫工作的成果與遭
遇的困境
11 路公車 新公衛報報 10 月刊
解放公衛知識 改造公衛體系 8
眾方面也必須相互體認,擁有健康的身體是自己的責任,我們有能力成為自己防疫的主
人,並向左鄰右舍宣傳防疫知識。唯有敦親睦鄰、守望相助,生命財產才能有所保障!
踏查高雄社區與民眾互動,並同時針對
孳生源清除進行對話與衛教
11 路公車 新公衛報報 10 月刊
解放公衛知識 改造公衛體系 9
對於庭瑜的經驗,各位有沒有覺得
心有戚戚焉呀?
接下來,就讓我們向大家介紹臺灣
的家庭醫師制度囉!
從一個就醫的經驗說起
文/林庭瑜/衛促會工讀夥伴
說到家醫制度的推廣,讓我想到自己先前遇到的一些狀況。那一天,睡前喉嚨有點
痛,全身不對勁,明天還有課程的我想著,也許今晚早點睡,一覺醒來會好轉。豈料躺上
床竟頭痛得久久無法入眠。輾轉反側伴隨著腹疼與噁心感,想倒杯水喝卻暈得起不來。深
冬夜晚裡卻覺得很熱且冷汗直流。就這樣折磨到天明,意識渾沌的我再也想不了這麼多,
抓著手機和錢包就直衝住家附近的診所看病去。等候的五分鐘對全身疼的我來說如萬年之
久,問診過程中我還一度中斷,衝去廁所嘔吐,醫生告訴我這是身體某部分發炎,但無法
斷言發炎部位,只能從腹痛推敲也許是婦科方面或是泌尿系統的發炎,總之先開消炎藥與
退燒藥讓我服用,緩解這樣的慘況。
帶著藥袋的我便回家去了,吃藥之後狀況好轉許多,在原本的診所複診一兩次後,腹
痛卻一直持續。由於時常亂經,我直觀的擔心是不是婦科方面出了問題。便去了婦產科診
所一趟,可能是病人很多,醫生問完診後簡短的告訴我身體沒有異樣,便打算離席去照顧
下一位病人。我十分納悶的問醫生「如果這方面沒有異狀,發炎可能會是來自哪裡呢?」
忙碌的醫生只匆匆留了句:「我只管婦產科,你要去看其他科醫生才能找出病因。」最後
獲得一包婦科消炎藥……「登楞?!婦科沒有發炎,那這包是……?」我心裡這麼驚呼
著。護士解釋這是治療成年女性常見發炎的發炎藥,也就是說我拿到了一包和病情毫無相
關的藥,最後只好拿著這包藥百思不解的回家休息去……
歷經這番波折後,我靠著服用一開始就診拿到的消炎藥痊癒了,但至今仍不知道發炎
的部位,心裡始終不踏實,打算有空時去做個全身檢查才能安心。事後和朋友聊到,才發
現這樣的經驗一點也不孤單,很多朋友也曾遇過類似情況,跑了許多專科仍找不到病因。
讓我開始思考,如果就醫治療的程序可以更連貫,從病人開始接受初步診斷治療、解說到
後續轉診皆無縫接軌,便能解決像以上經歷那樣無頭蒼蠅般一科一科找原因,浪費健保資
源,卻沒有對病情感到安心的情況。在此也希望未來家醫制度能夠更完善,我們這樣期待
著!
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淺談台灣的家庭醫師制度
文/詹筱勻/衛促會專員
台灣民眾人人都有一張健保卡,感冒看內科診所、胃痛看腸胃科診所,只要花上 150
元,不論什麼病都有對應的科別可以看。若是在非門診時間,還有 24 小時燈火通明的急診
室,也是 600 元有找。在台灣,優異技術、高度普及和低廉價格,是台灣健保制度令人引
以為傲的成就。然而,這卻不等於台灣人的健康得到完善的照顧。例如,民眾生病時的醫
療可近性大為提升,但在預防疾病上卻常常只能仰賴個人的健康管理。民眾擁有高度就醫
自由,但「看病 3 分鐘」,就醫的品質遠遠不及就醫的效率。社會資源過度挹注在急性醫
療產業,而非基層的健康促進和疾病預防,加上基層醫療過度專科化,民眾缺乏專責家庭
醫師,是整體社會健康促進的一大隱憂。
已開發國家中普及的家庭醫師制度
無論是醫療支出多於健康支出,或是專科診療勝過全面判斷,種種問題都指向一個答
案,我們缺乏具全人觀點的家庭醫師與基層健康照護體系。事實上,在多數已開發國家
中,家庭醫師都是最重要的健康照顧者。例如,英國有涵蓋全國國民的公共醫療服務體
系,稱之為「全民健康服務(NHS)」,但理念和運作模式和台灣的健保截然不同。台灣
的健保是針對疾病治療的保險,只有生病需要治療時才有保險給付,但英國的全民健康服
務是社會福利而非保險,每個國民都有權利註冊一位自己的家庭醫師。家庭醫師是民眾健
康照顧的守護者,與社區的地段護士緊密連結。民眾平常透過社區的健康中心,接受地段
護士提供的疾病預防、健康照顧的支援,如果生病,則先找家庭醫師看診,並依病況的需
要,經家庭醫師轉診後接受合適的專科醫師或急性醫院的治療。由於家庭醫師是民眾的固
定照顧者,故能針對個人的整體狀況,包括環境背景、身體條件、既有病史等,對疾病做
出全面性的判斷,而不像專科醫師較傾向從自己所熟悉的身體部位或系統來診治。因此,
英國大部分的醫學生畢業後會成為全科診治的家庭醫師,少數成為特定專業的專科醫師,
家庭醫師是整個醫療體系的基礎。
台灣特色的家醫制度:社區醫療群
台灣情況則反之。多數醫學生在多年培訓後成為特定科別的專科醫生,在大醫院執業
後自行開立專科診所,診所之間由於有競爭關係,彼此之間連結性不強,且和負責基層公
衛任務的衛生所,或和以急性診療為主的大醫院之間,在體制上沒有緊密的連結。這些缺
乏整合的現況,在台灣社會面對重大災難事件時,更顯露基層照護網絡的窘迫與不足。催
生台灣家庭醫師制度的謝博生醫師,即是從 921 大地震的救援過程中得到反省,因而開始
投入基層醫療改革的任務。當時災區交通中斷,醫院建築損害嚴重,在所有公共設施未能
恢復運運作之前,他認為基層診所的相互協助才是社區民眾最即時的保障。於是在震後的
鹿谷、竹山地區,開始了「社區醫療群」的試籌工作,將原本單打獨鬥、有客源競爭關係
的診所醫師結合,共同討論震後如何應相互合作,建立社區的健康照護網。這個試點性質
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的醫療社群計畫,在 2003 年的 SARS 事件後有更進一步的發展。由於社會對 SARS 患者有
非理性的恐慌,當時有醫院拒收病患,大醫院收容患者後又因感染控管疏失,付出了醫護
人員感染或死亡的沈痛代價。該事件除了反映社會對傳染病等公衛知識的認識仍不足,也
顯示基層醫療非常缺乏防疫能力,無法提供民眾即時協助。為彌補基層照顧網絡的不足,
健保署在 2003 年開始辦理「家庭醫師整合性照顧制度試辦計畫」,希望能對民眾提供家庭
醫學 2A3C 的照護原則,即:可近性(accessibility)、負責性(accountability)、周全性
(comprehensiveness)、協調性(coordination)、持續性(continuity)的照護。為了配合台灣基層
醫療多為專科醫師開業的特殊現象,家庭醫師整合計畫的主要目的是將社區或地域相近的
開業診所,在至少包括一位家醫科醫師的條件下,由五間不同科別的診所整合成一個醫療
群,群內的醫師必須接受家庭醫學科的基礎訓練,以確保其執業符合 2A3C 的原則,讓民
眾在群內穩定就醫,有完善的基層照護網絡可以支持他的健康。
台灣家醫制度的現況與問題
健保署為充實台
灣基層醫療照護而推
展的家醫計劃,迄今
已邁入第 13 年,也促
成許多對服務基層有
熱誠的醫師與醫療群
的持續投入。然而,
正如大家所好奇的:
我的家庭醫師是誰?
這是非常關鍵,但在
現行健保制度下仍難
以解決的問題。雖然
家醫計畫鼓勵不同科
別的醫師組群,給民眾持續、全面的照顧,但現行的健保門診醫療服務仍是論件計酬的支
付制度,民眾有自由就醫的權利。尤其是就醫便利的都會區,固定就診對患者來說更沒有
誘因或必要性。此外,對基層醫師來說,維持既有的專科科別分工,是既有醫療體系的慣
習作法,且加入醫療群需要大量的整合和溝通作業,並不符合醫生經常獨立做專業判斷的
訓練過程。迄今,全國至今只有 10%的民眾是社區醫療群的照顧對象,而這 10%被照顧的
民眾當中,仍有不少人還不知道自己是家醫計畫的照顧對象。
社區醫療群為何無法成為民眾健康的主要守護者?除了上述制度層次外,公衛與醫療
體系數十年來的轉變影響深遠。想像將現在的基層診所、地區醫院和大型醫療中心依序堆
疊,會發現最底層的基層醫療體系缺乏整合與資源,而最上層的大型醫療中心,不但四處
林立,且技術發達、收入豐厚。這是非常矛盾的對比,卻是數十年來公衛醫療化、醫療市
場化發展的結果。
事實上,台灣政府早期為因應戰後的艱困環境,曾經發展出非常紮實的基層公衛體
系,除了和英國一樣有公衛護士挨家挨戶做民眾宣導外,醫師們不是只坐在診所等待患
張金石、王宏育、馬遠成、廖鴻彬醫師(左側);許碧升專委(中);許玫玲、陳
怡君老師;陳奕曄秘書長、詹筱勻專員(右側)在南區健保署討論家醫計畫,氣
氛熱烈,有志一同。
11 路公車 新公衛報報 10 月刊
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者,也能「往診」於鄉間鄰里。但如今的衛生所醫師和基層診所醫師角色相近,而公衛護
士為符合各項篩檢的業績指標,已無能力至社區訪視。在健保給付的原則下,基層診所的
醫師多數以疾病診療為主,少能從事衛教和防疫工作,且多數的健康檢查、疫苗施打、衛
教宣導,都和大醫院的門診相似。即便因成本問題,多數民眾就診以基層診所為優先,但
從下至上,無論是衛生所、基層診所、大型醫院,都以疾病治療為目標,初級照護功能上
沒有顯著的區別。對民眾來說,一般的家醫科診所能提供的檢查服務,醫院同樣能提供甚
至更完整;一位家庭醫師和一位內科醫師或耳鼻喉科醫師相同,都能看感冒發燒,幾乎沒
有市場的鑑別度。因此,即使家庭醫師與社區醫療群在基層醫療中應該擔任健康守護工
作,而非和急性醫院同台競爭,是必要的責任分工,也是完善台灣醫療體系的重要工作,
但這個目標無論在制度、市場、環境等各層面,都需要更明確的激勵和改革措施,而不是
單一個家醫計畫就能達成。
衛促會人人都有家庭醫師的使命與團隊
台灣醫療雖以便捷可近和極佳的技術受到民眾認可,但未來面對超高齡的人口組成,
健保財務只會日益艱難。只有將資源投注在有助於社會整體健康的基層醫療照護體系,特
別是從實踐「人人都有家庭醫師」開始,建置社區醫療群的合作網絡,將健康促進、疾病
預防作為國家最主要的健康工程,才能從根本解決醫療成本高昂、醫療體系龐大和人員過
度勞累的問題。
衛 促 會 一
向認為集體工
作勝於資本社
會以利益驅使
的個人工作,
為了讓家醫制
度在台灣的發
展能有更好的
想 像 和 可 能
性,自 2014 年
承接健保署家
庭醫師計畫的
評估開始,除
了常務理事陳
美霞、唐菁華、理事余尚儒、秘書長陳奕曄、專員陳慈立、詹筱勻及鄭萍萍會員的投入
外,我們連結了成大公衛所呂宗學老師、北醫管系許玫玲老師、長榮醫管理系陳怡君老
師、中山生物系張學文老師及鄭瓊珍研究員,在近三年的工作中展開密集的討論,並於今
年開始尋求不同家醫計畫參與者的建議,例如邀請健保署各分區業務單位,收集在家醫計
畫中擔任一線執行者的看法,秘書長奕曄和專員筱勻也在今年陸續走訪各地的醫療群,不
僅感受到基層醫師對推展家庭醫師理念的熱情,也更確認了社區健康促進的工作對民眾的
重要性。我們期許衛促會能持續集結對家庭醫師制度有理念的夥伴,彼此鼓舞並為「人人
都有家庭醫師」的願景,提出有益的觀點和具體的方向,並建構出第三責任仲裁機構(如衛
促會)在此制度下的立場與存在基礎。
王宏育醫師談過去家醫計畫觀摩會對基層醫師交流、學習的重要性。
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惠敏、陳奕曄、陳慈立、吳如
媚、詹筱勻、林庭瑜、高瑋
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雯、陳盈如、何靜宣
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1.<健康科學大師在科工>11/5(六)講者:中研院院士 彭汪
嘉康 講題:預防大腸癌。
2.〈氣候變遷與疾病防制種籽師資培訓課程〉10/5~10/29
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新公衛報報10月刊

  • 1. 小園丁的話 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 1 專欄介紹 本期新公衛報報很開心地,能跟各位關心台灣公衛教育以及 社會現況的朋友們,一起分享近期衛促會努力的成果。 在本期的公衛視野,我們介紹了 7/16 於科工館舉行的〈健 康科學大師在科工─人蚊大戰〉演講,由屏科大植物學系的 張念台名譽教授為我們帶來精彩的演說。這對於正處與登革 熱抗戰的南台灣來說,可說是實用又即時的知識饗宴。本期 便為無法到場聆聽的朋友們摘錄了諸多重點,請大家千萬不 要錯過! 而介紹進行中專案的 11 路公車,我們這次則是介紹了兩個 正在進行中的專案:登革熱計畫與家醫計畫,希望藉由這樣 的介紹,除了能讓讀者理解協會正在進行的專案以外,也可 以提供知識面的情報提供給讀者們,竭誠地希望您在閱讀後 能夠獲得更多的新知刺激,這是我們協會的初衷。 最後,我們希望能收到讀者們對電子報的回饋、想法及相關 建議,我們也會在下期的讀者小天地分享給更多閱眾,來信 請寄 phlibphlib@gmail.com。 主編的話 秋天是收穫的季節,協會的夥 伴們在經過上半年的欣勤耕 耘,正要開始豐收成果!秘書 處也在這幾個月中,新加入了 好幾位夥伴,共同為集體的進 步事業打拼!希望藉由這次電 子報的呈現,能讓大家感覺到 協會熱滾滾的動能喔! 本期內容  公衛眾生相-健康科學大師 在科工-七月,人蚊大戰講 座側寫  11 路公車-登革熱計畫、家 醫計畫 讀者小天地 歡迎讀者給予本電子報的文 字回饋(500 字內) 聯絡資訊 電話: 02-23213937、06-2757928 Email:phlibphlib@gmail.com 網址:http://www.phlib.org.tw/ 部落格:http://phlibtw.blogspot.tw/ FB:臺灣公共衛生促進協會 新公衛報報 萬里長征 | 集體創作 | 創造歷史
  • 2. 公衛視野 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 2 健康科學大師在科工『七月,人蚊大戰』講座側寫 文/南區報馬仔 每年的梅雨季節過後,對於南台灣的民眾來說,就是摩拳擦掌準備與登革熱決一死戰 的時間起點,而今年,我們面對除了去年登革熱肆虐南台灣的慘痛教訓之外,全球茲卡病 毒感染症以及屈公病的病情也不斷升溫,威脅著台灣民眾的健康。病毒無國界,<衛促會> 認為只有在普羅大眾的防疫知識與技能同時預備良好的狀況下,我們才有機會翻轉這些蚊 媒相關傳染病年年對我們的威脅。因此,在烈日炎炎的七月,<衛促會>與<科工館>共同辦 理的「健康科學大師在科工」系列講座特別邀請到在南台灣防治登革熱數十年的蚊媒專家- --屏東科技大學張念台名譽教授 為我們介紹『人蚊之戰』,張 教授信手捻來地將他平生所做 的蚊媒研究毫無保留的分享給 在座的聽眾們,加上由投入登 革熱一線防治多年的、CDC (疾病管制署)退休的黃淑貞 理事長的主持,大家一定可以 想見當天現場的熱絡與精彩實 況啊!以下就由報馬仔來摘錄 當天張教授演講的重點內容讓 無緣現場聆聽的各位看官一探 究竟!  蚊子身家大調查 1. 世界上會飛的動物就只有鳥類、蝙蝠、昆蟲。鳥跟蝙蝠的翅膀其實都是前肢的退化, 昆蟲的翅膀卻是內生的。昆蟲的優勢相當多,主要包括:有翅膀,對交配、遷移、躲避 敵害等生存有利;二是會變態,變態就是生活期擁有不同的形態,昆蟲會改變形態以 適應不同環境;三是有外骨骼保護身體;四是體小且繁殖力強。世界上的生物 75%是 屬於昆蟲,至少一百萬種以上。昆蟲的定義就是身體要有三段,一定要有六隻腳,有 一對或兩對翅膀。蚊子也是昆蟲的一種,蚊子的演化在昆蟲算晚。 2. 跟人類的疾病最相關的蚊子有三種:第一種就是斑蚊,如傳染登革熱的埃及斑蚊、白 線斑蚊;第二種就是瘧蚊,就是傳染瘧疾的;第三種就是家蚊,就是最常晚上睡覺叮 人且可傳染日本腦炎者。這三種蚊子孳生的地方不太一樣,瘧蚊是在有水草的小溪裡 面,台灣過去有瘧疾,不過因為衛生環境改善現在已經沒有了,現在要到東部好山好 水的環境岸邊撈才找的到瘧蚊。斑蚊類則喜歡乾淨不流動的水,比較偏向容器裡面 的。以前在做登革熱防治的時候根本不會去看水溝,因為很臭,臭水溝斑蚊不會喜歡 本會黃淑貞理事長(左)與張念台教授(右)都曾是台灣登 革熱防治的一線戰將喔!
  • 3. 公衛視野 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 3 的。但是後來發現家蚊在臭水溝也能生長,所以水溝也是登革熱防治的重點。 3. 就產卵的形式來說,斑蚊產卵是散生的,產在水缸、瓶罐、容器裡面等等。斑蚊成蟲 大多白天活動。家蚊產的卵我們叫卵塊,一次產下一塊大概 150 到 200 個卵,家蚊大 概都是傍晚、晚上活動,所以晚上大概都是家蚊在叮咬人類。瘧蚊的卵也是散生的, 瘧蚊的幼蟲沒有呼吸管,因此牠的孑孓是平躺浮在水面上。 4. 全球每年大約 7 億人透過被蚊子叮咬而得到疾病,也就是每 17 個人當中就有 1 人受到 蚊媒病的威脅。不是每一種蚊子都吸血,會吸血的那種蚊子也不是全部都會吸血,通 常公蚊不吸血,公蚊多半吸取植物的汁液,雌蚊才吸動物或人類的血。 5. 為什麼只有雌蚊吸血?因為血液的營養充足。為了要產卵,而雌蚊吸飽了血鼓脹起 來,觸發神經告知大腦說吃飽了,大腦就發命令引發一連串的交配,產卵繁衍機制。 所以很多吸血類的蚊子,雌蚊吸血不是單單為了養份,還有刺激啟動產卵的動作。 6. 為什麼我們聽蚊子會嗡嗡響?這是為了辨認是不是同種類的蚊子好進行交配,有些家 蚊則會釋放味道或費洛蒙去吸引異性的。 7. 蚊子很厲害的地方是,牠們交配所產生的下一代跟成蟲所在的環境不同,成蚊在空中 飛,而牠們的下一代(這邊指卵、孑孓、蛹等三個時期)則是在水裡,因此不會有資 源相爭的問題。 8. 孑孓呼吸的管子長在背上,蚊子生命史的四個階段包含成蟲、卵、幼蟲、蛹,四個階 段中有三個階段都需要在水裡面,所以我們要防蚊最好的時候就是趁牠在水裡的時 候。而且在水中消滅蚊子,一次清除就是成群的上百隻。等他變成成蟲一次打就只有 一兩隻,效率很差,所以孳生源清除就是防治登革熱的最佳策略。 9. 蚊子吸血的時候其實不只一根針進到人體,是有六根,他的口器就是六根針圍起來的 管子,各有各的功用,才能讓蚊子順利完成吸血的動作。雌蚊吸到帶有病毒的血之 後,病毒會在雌蚊體內增殖,等到下次雌蚊再吸人血的時候,病毒通過雌蚊的唾腺進 入到下個宿主身上而致病。
  • 4. 公衛視野 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 4  蚊媒相關傳染病有哪些? 10. 衛福部把傳染病分類,以危險率、致死率、發生率、傳播速度等特點來研判,分出五 類,第一類的危險性最高。與蚊媒相關的傳染病包括第二類如登革熱、瘧疾、屈公 病、西尼羅熱等等;第三類日本腦炎;第四類的兔熱病;第五類的裂谷熱、黃熱病等 等,都是由蚊子傳染的。有些傳染病台灣還沒發生過,不過還是很重要,需要隨時關 注。 11. 台灣地區蚊子的種類有 130 多種,但真正造成人類致命疾病的只有少數幾種。 1) 埃及斑蚊、白線斑蚊:登革熱 2) 三斑家蚊、環蚊家蚊:日本腦炎、西尼羅病毒病 3) 熱帶家蚊:血絲蟲病、細菌性兔熱病、西尼羅病毒病 4) 埃及斑蚊:黃熱病、屈公病 5) 瘧蚊:瘧疾 6) 多種瘧蚊、家蚊及斑蚊:象皮病 7) 家蚊及斑蚊:東方馬腦炎 12. 瘧蚊(瘧疾)攜帶的瘧原蟲不是病毒、不是細菌、不是真菌,而是一種原生動物,在 蚊子體內繁殖是行有性生殖,在人體則是無性生殖。瘧原蟲有分不同種,所以有三日 瘧、五日瘧等等差別。 13. 象皮病是由血絲蟲感染所引起,而會吸血的蚊子都有可能造成象皮病,有時候狗也會 被血絲蟲感染。 14. 屈公病就是屈公病毒造成的,感染屈公病毒跟登革熱的症狀差不多,發燒、倦怠、關 節痛等,所以當發生以上症狀時必須得透過檢驗才能夠知道到底是罹患屈公病、西尼 羅熱還是登革熱。屈公病潛伏期最短 2 天最長 10 天,發病大概一個星期。 15. 日本腦炎主要是家蚊傳染,例如三斑家蚊或熱帶家蚊。病徵是頭痛、發燒、腦膜炎、 甚至急性腦炎還有神經性的後遺症,對小孩子危險比較大,盛行在亞洲地區、東南亞 等地。 16. 西尼羅熱主要盛行在美洲跟東歐,原先是傳染在鳥類和馬類之間,人跟鳥是主要宿 主,馬是意外宿主,病徵是發燒、疲倦、頭痛、關節痛。 17. 黃熱病是第五類傳染病,目前台灣沒有發生,但如果發生危險會非常大,這種病主要 是在非洲叢林盛行,病媒蚊就是埃及斑蚊、趨血斑蚊,宿主主要是猴子,還有一種盛 行在都市的則主要由埃及斑蚊傳染。 18. 裂谷熱盛行在東非南非,沒有在台灣發生,是由斑蚊類、家蚊類,主要是在牛羊群流
  • 5. 公衛視野 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 5 行,偶發在人身上。 19. 茲卡病毒傳播的方式比登革熱要多元,不只是蚊子傳染,還有懷孕婦女垂直傳染給小 孩,以及經由性交行為,男性如果帶有茲卡病毒也會隨著體液傳染給伴侶,經由輸血 也會感染。 20. 登革熱理論上也會經由輸血感染,不過人在發病的難過時候通常不會去捐血輸血等 等,所以經由此途徑感染機率很小,而透過輸血感染茲卡病毒的機率比較高是因為感 染茲卡病毒後的病症比登革熱輕很多,75~80%沒有明顯症狀,患者因為沒什麼不舒 服,因此還是可以去捐血。  蚊子麥來亂 21. 為了防治病媒蚊的孳生,灌海水的問題很多,首先是運輸的問題,再來是海水會不會 滲透進生態、蓄水池等等,還有下雨的話會不會稀釋之後超過 14/1000 的濃度後就沒 用了。生物防治那是平常才用,緊急時沒有太大功效。 22. 吸引蚊子的三個主因,二氧化碳、氣味、衣服顏色。捕蚊燈的效果不大,斑蚊不會被 吸引。 23. 為什麼現在進出機場都要做發燒的篩檢?就是因為發燒是一個很重要的徵狀,發燒背 後有可能是西尼羅熱、黃熱 病、登革熱都有可能,要抽 血才能檢驗出來。  現場 Q & A 接下來是當天現場聽眾的發問, 看一看,有沒有跟你關心一樣的 問題呢? 民眾 1:可以用賀爾蒙或基因防 治,讓蚊子不孕嗎? 張教授:我們現在用百利普芬, 這是一種昆蟲生長調節 劑,可阻斷蚊子孑孓化蛹及羽化,然後就死掉。基因的方式讓蚊子不孕,是用一 種致死基因把它接到蚊子體內,讓牠的第二代會死掉。也有一些就是找蚊子體內 的共生菌,這是對埃及斑蚊有效,會使得雌蚊無法產卵。 民眾 2:我在 78 年得過登革熱,那個時候的登革熱跟現在是否一樣,那我是否還有抗體? 張念台老師的蚊媒知識博大精深,非常精彩!
  • 6. 公衛視野 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 6 張教授:當初染病後抗體應該會有,不過會慢慢消退,不過不知道你那時候得到是哪種型 的登革熱?(註:登革熱共有四型,抗體對不同型別有專一性,也就是感染過第 一型的登革熱之後,身體會產生第一型登革熱的抗體,但是若被帶有第二型登革 熱病毒的蚊子叮咬,還是可能會得到登革熱的。) 民眾 3:剛剛老師提到收集雨水的下水道系統容易孳生登革熱,那要怎麼辦呢? 張教授:要靠長期監測,對可能積水地方定期檢查,這是唯一辦法。 呼~一口氣看完這篇報馬仔的側寫報導,是不是覺得很過癮啊?!張念台教授整整兩個 小時的演講當中,現場聽眾十分專注,拼命裝備好我們的知識武器,好迎接今年以及未來 每一年蚊媒傳染病的威脅。 親愛的朋友,千萬別錯過下一次精彩的「健康科學大師在科工」系列講座喔!今年壓 軸的兩場次是 10/1(六)陳培哲院士為我們帶來的『健康不求人,寶貝小心肝』以及 11/13(日)彭汪嘉康院士主講的『預防大腸癌』,上午十點到十二點,高雄科工館南館演講 廳,等你一起來當自己的健康守護者喔! 南區報馬仔 今年孳生源清除一定戮力成功 報導 2016.7.16 本會黃淑貞理事長(左三)、張念台教授(中)、科工館蔡協族副館長(右三)與現場聽眾合照
  • 7. 11 路公車 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 7 社區動起來,登革熱 bye bye 文/吳如媚/衛促會專員 「天啊!又要噴藥了!」去年在南台灣爆發大規模流行的登革熱疫情,除了造成地方一線 防疫工作人員、醫護體系的高度動員,疲於奔命之外;社區民眾個個是人心惶惶,家庭與 工作來回奔波苦不堪言,鄰里之間產生的相互猜疑、恐慌。整體而言,登革熱的疫情對於 社會、經濟發展皆帶來負面的影響。由於登革熱的擴散與人的流動有關,社區民眾對於登 革熱的知識與態度,是登革熱 防治成效的重要關鍵,透過社 區民眾的警覺心與主動做好病 媒蚊孳生源清除工作,才能有 效防止登革熱的流行。〈衛促 會〉長期耕耘基層,從事教育 工作,因此,我們於今年 3 月 開始投入由行政院指派國家衛 生研究院從事的登革熱防治工 作,肩負起「社區教育與風險 溝通」的計畫執行。 〈衛促會〉透過訪談地方政府─縣衛生局、所,以及社區里長、里民們,有一些初步發現 與分析。在我們的調查中可以了解,社會中不同社群的異質性均會影響防疫的推動工作, 但是影響的面向則不盡相同。例如高教育程度者可能對於噴藥藥劑有許多的不信任,或者 認為藥劑恐危害環境生態,而拒絕信任噴藥的防疫作為。較為弱勢的家庭,則可能是因為 裝不起紗窗紗門,或因生計需求進行資源回收,家居環境難以杜絕病媒蚊滋生。此外,民 眾的生活習慣也和防疫策略相互矛盾,例如,許多農民與家戶有儲水再利用的習慣,這原 本是節儉的美德,卻與防疫的工作產生衝突。這段時間的訪調中還發覺,過去政府推動社 區綠美化的工作,鼓勵家戶室內外種植了大大小小的綠色盆栽,竟成了登革熱孳生源清除 的一大障礙,真是此一時,彼一時啊。 社區的溝通衛教,政府的協調互 動,我們都還在持續進行當中。登 革熱是社區傳染病,是人、社會與 病媒之間的互動。因此,對抗登革 熱,絕對不能靠政府單方面的施政 作為,社區民眾其實才是這一場防 疫工作的主角,人才是防疫的關 鍵!面對當前複雜的社會結構,我 們呼籲政府要能夠針對不同社會群 體,運用更加靈活的防疫策略,以 及投注時間和人力,與民眾進行雙 向溝通,基於了解民眾需求的前提下,才能使社區民眾真正了解防疫工作的價值。民眾方 面也必須相互體認,擁有健康的身體是自己的責任,我們有能力成為自己防疫的主人,民 拜會高雄市政府蟲媒股,討論登革熱推動工作的第一波社 區名單 拜會屏東縣中正里里長,聆聽里長推動防疫工作的成果與遭 遇的困境
  • 8. 11 路公車 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 8 眾方面也必須相互體認,擁有健康的身體是自己的責任,我們有能力成為自己防疫的主 人,並向左鄰右舍宣傳防疫知識。唯有敦親睦鄰、守望相助,生命財產才能有所保障! 踏查高雄社區與民眾互動,並同時針對 孳生源清除進行對話與衛教
  • 9. 11 路公車 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 9 對於庭瑜的經驗,各位有沒有覺得 心有戚戚焉呀? 接下來,就讓我們向大家介紹臺灣 的家庭醫師制度囉! 從一個就醫的經驗說起 文/林庭瑜/衛促會工讀夥伴 說到家醫制度的推廣,讓我想到自己先前遇到的一些狀況。那一天,睡前喉嚨有點 痛,全身不對勁,明天還有課程的我想著,也許今晚早點睡,一覺醒來會好轉。豈料躺上 床竟頭痛得久久無法入眠。輾轉反側伴隨著腹疼與噁心感,想倒杯水喝卻暈得起不來。深 冬夜晚裡卻覺得很熱且冷汗直流。就這樣折磨到天明,意識渾沌的我再也想不了這麼多, 抓著手機和錢包就直衝住家附近的診所看病去。等候的五分鐘對全身疼的我來說如萬年之 久,問診過程中我還一度中斷,衝去廁所嘔吐,醫生告訴我這是身體某部分發炎,但無法 斷言發炎部位,只能從腹痛推敲也許是婦科方面或是泌尿系統的發炎,總之先開消炎藥與 退燒藥讓我服用,緩解這樣的慘況。 帶著藥袋的我便回家去了,吃藥之後狀況好轉許多,在原本的診所複診一兩次後,腹 痛卻一直持續。由於時常亂經,我直觀的擔心是不是婦科方面出了問題。便去了婦產科診 所一趟,可能是病人很多,醫生問完診後簡短的告訴我身體沒有異樣,便打算離席去照顧 下一位病人。我十分納悶的問醫生「如果這方面沒有異狀,發炎可能會是來自哪裡呢?」 忙碌的醫生只匆匆留了句:「我只管婦產科,你要去看其他科醫生才能找出病因。」最後 獲得一包婦科消炎藥……「登楞?!婦科沒有發炎,那這包是……?」我心裡這麼驚呼 著。護士解釋這是治療成年女性常見發炎的發炎藥,也就是說我拿到了一包和病情毫無相 關的藥,最後只好拿著這包藥百思不解的回家休息去…… 歷經這番波折後,我靠著服用一開始就診拿到的消炎藥痊癒了,但至今仍不知道發炎 的部位,心裡始終不踏實,打算有空時去做個全身檢查才能安心。事後和朋友聊到,才發 現這樣的經驗一點也不孤單,很多朋友也曾遇過類似情況,跑了許多專科仍找不到病因。 讓我開始思考,如果就醫治療的程序可以更連貫,從病人開始接受初步診斷治療、解說到 後續轉診皆無縫接軌,便能解決像以上經歷那樣無頭蒼蠅般一科一科找原因,浪費健保資 源,卻沒有對病情感到安心的情況。在此也希望未來家醫制度能夠更完善,我們這樣期待 著!
  • 10. 11 路公車 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 10 淺談台灣的家庭醫師制度 文/詹筱勻/衛促會專員 台灣民眾人人都有一張健保卡,感冒看內科診所、胃痛看腸胃科診所,只要花上 150 元,不論什麼病都有對應的科別可以看。若是在非門診時間,還有 24 小時燈火通明的急診 室,也是 600 元有找。在台灣,優異技術、高度普及和低廉價格,是台灣健保制度令人引 以為傲的成就。然而,這卻不等於台灣人的健康得到完善的照顧。例如,民眾生病時的醫 療可近性大為提升,但在預防疾病上卻常常只能仰賴個人的健康管理。民眾擁有高度就醫 自由,但「看病 3 分鐘」,就醫的品質遠遠不及就醫的效率。社會資源過度挹注在急性醫 療產業,而非基層的健康促進和疾病預防,加上基層醫療過度專科化,民眾缺乏專責家庭 醫師,是整體社會健康促進的一大隱憂。 已開發國家中普及的家庭醫師制度 無論是醫療支出多於健康支出,或是專科診療勝過全面判斷,種種問題都指向一個答 案,我們缺乏具全人觀點的家庭醫師與基層健康照護體系。事實上,在多數已開發國家 中,家庭醫師都是最重要的健康照顧者。例如,英國有涵蓋全國國民的公共醫療服務體 系,稱之為「全民健康服務(NHS)」,但理念和運作模式和台灣的健保截然不同。台灣 的健保是針對疾病治療的保險,只有生病需要治療時才有保險給付,但英國的全民健康服 務是社會福利而非保險,每個國民都有權利註冊一位自己的家庭醫師。家庭醫師是民眾健 康照顧的守護者,與社區的地段護士緊密連結。民眾平常透過社區的健康中心,接受地段 護士提供的疾病預防、健康照顧的支援,如果生病,則先找家庭醫師看診,並依病況的需 要,經家庭醫師轉診後接受合適的專科醫師或急性醫院的治療。由於家庭醫師是民眾的固 定照顧者,故能針對個人的整體狀況,包括環境背景、身體條件、既有病史等,對疾病做 出全面性的判斷,而不像專科醫師較傾向從自己所熟悉的身體部位或系統來診治。因此, 英國大部分的醫學生畢業後會成為全科診治的家庭醫師,少數成為特定專業的專科醫師, 家庭醫師是整個醫療體系的基礎。 台灣特色的家醫制度:社區醫療群 台灣情況則反之。多數醫學生在多年培訓後成為特定科別的專科醫生,在大醫院執業 後自行開立專科診所,診所之間由於有競爭關係,彼此之間連結性不強,且和負責基層公 衛任務的衛生所,或和以急性診療為主的大醫院之間,在體制上沒有緊密的連結。這些缺 乏整合的現況,在台灣社會面對重大災難事件時,更顯露基層照護網絡的窘迫與不足。催 生台灣家庭醫師制度的謝博生醫師,即是從 921 大地震的救援過程中得到反省,因而開始 投入基層醫療改革的任務。當時災區交通中斷,醫院建築損害嚴重,在所有公共設施未能 恢復運運作之前,他認為基層診所的相互協助才是社區民眾最即時的保障。於是在震後的 鹿谷、竹山地區,開始了「社區醫療群」的試籌工作,將原本單打獨鬥、有客源競爭關係 的診所醫師結合,共同討論震後如何應相互合作,建立社區的健康照護網。這個試點性質
  • 11. 11 路公車 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 11 的醫療社群計畫,在 2003 年的 SARS 事件後有更進一步的發展。由於社會對 SARS 患者有 非理性的恐慌,當時有醫院拒收病患,大醫院收容患者後又因感染控管疏失,付出了醫護 人員感染或死亡的沈痛代價。該事件除了反映社會對傳染病等公衛知識的認識仍不足,也 顯示基層醫療非常缺乏防疫能力,無法提供民眾即時協助。為彌補基層照顧網絡的不足, 健保署在 2003 年開始辦理「家庭醫師整合性照顧制度試辦計畫」,希望能對民眾提供家庭 醫學 2A3C 的照護原則,即:可近性(accessibility)、負責性(accountability)、周全性 (comprehensiveness)、協調性(coordination)、持續性(continuity)的照護。為了配合台灣基層 醫療多為專科醫師開業的特殊現象,家庭醫師整合計畫的主要目的是將社區或地域相近的 開業診所,在至少包括一位家醫科醫師的條件下,由五間不同科別的診所整合成一個醫療 群,群內的醫師必須接受家庭醫學科的基礎訓練,以確保其執業符合 2A3C 的原則,讓民 眾在群內穩定就醫,有完善的基層照護網絡可以支持他的健康。 台灣家醫制度的現況與問題 健保署為充實台 灣基層醫療照護而推 展的家醫計劃,迄今 已邁入第 13 年,也促 成許多對服務基層有 熱誠的醫師與醫療群 的持續投入。然而, 正如大家所好奇的: 我的家庭醫師是誰? 這是非常關鍵,但在 現行健保制度下仍難 以解決的問題。雖然 家醫計畫鼓勵不同科 別的醫師組群,給民眾持續、全面的照顧,但現行的健保門診醫療服務仍是論件計酬的支 付制度,民眾有自由就醫的權利。尤其是就醫便利的都會區,固定就診對患者來說更沒有 誘因或必要性。此外,對基層醫師來說,維持既有的專科科別分工,是既有醫療體系的慣 習作法,且加入醫療群需要大量的整合和溝通作業,並不符合醫生經常獨立做專業判斷的 訓練過程。迄今,全國至今只有 10%的民眾是社區醫療群的照顧對象,而這 10%被照顧的 民眾當中,仍有不少人還不知道自己是家醫計畫的照顧對象。 社區醫療群為何無法成為民眾健康的主要守護者?除了上述制度層次外,公衛與醫療 體系數十年來的轉變影響深遠。想像將現在的基層診所、地區醫院和大型醫療中心依序堆 疊,會發現最底層的基層醫療體系缺乏整合與資源,而最上層的大型醫療中心,不但四處 林立,且技術發達、收入豐厚。這是非常矛盾的對比,卻是數十年來公衛醫療化、醫療市 場化發展的結果。 事實上,台灣政府早期為因應戰後的艱困環境,曾經發展出非常紮實的基層公衛體 系,除了和英國一樣有公衛護士挨家挨戶做民眾宣導外,醫師們不是只坐在診所等待患 張金石、王宏育、馬遠成、廖鴻彬醫師(左側);許碧升專委(中);許玫玲、陳 怡君老師;陳奕曄秘書長、詹筱勻專員(右側)在南區健保署討論家醫計畫,氣 氛熱烈,有志一同。
  • 12. 11 路公車 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 12 者,也能「往診」於鄉間鄰里。但如今的衛生所醫師和基層診所醫師角色相近,而公衛護 士為符合各項篩檢的業績指標,已無能力至社區訪視。在健保給付的原則下,基層診所的 醫師多數以疾病診療為主,少能從事衛教和防疫工作,且多數的健康檢查、疫苗施打、衛 教宣導,都和大醫院的門診相似。即便因成本問題,多數民眾就診以基層診所為優先,但 從下至上,無論是衛生所、基層診所、大型醫院,都以疾病治療為目標,初級照護功能上 沒有顯著的區別。對民眾來說,一般的家醫科診所能提供的檢查服務,醫院同樣能提供甚 至更完整;一位家庭醫師和一位內科醫師或耳鼻喉科醫師相同,都能看感冒發燒,幾乎沒 有市場的鑑別度。因此,即使家庭醫師與社區醫療群在基層醫療中應該擔任健康守護工 作,而非和急性醫院同台競爭,是必要的責任分工,也是完善台灣醫療體系的重要工作, 但這個目標無論在制度、市場、環境等各層面,都需要更明確的激勵和改革措施,而不是 單一個家醫計畫就能達成。 衛促會人人都有家庭醫師的使命與團隊 台灣醫療雖以便捷可近和極佳的技術受到民眾認可,但未來面對超高齡的人口組成, 健保財務只會日益艱難。只有將資源投注在有助於社會整體健康的基層醫療照護體系,特 別是從實踐「人人都有家庭醫師」開始,建置社區醫療群的合作網絡,將健康促進、疾病 預防作為國家最主要的健康工程,才能從根本解決醫療成本高昂、醫療體系龐大和人員過 度勞累的問題。 衛 促 會 一 向認為集體工 作勝於資本社 會以利益驅使 的個人工作, 為了讓家醫制 度在台灣的發 展能有更好的 想 像 和 可 能 性,自 2014 年 承接健保署家 庭醫師計畫的 評估開始,除 了常務理事陳 美霞、唐菁華、理事余尚儒、秘書長陳奕曄、專員陳慈立、詹筱勻及鄭萍萍會員的投入 外,我們連結了成大公衛所呂宗學老師、北醫管系許玫玲老師、長榮醫管理系陳怡君老 師、中山生物系張學文老師及鄭瓊珍研究員,在近三年的工作中展開密集的討論,並於今 年開始尋求不同家醫計畫參與者的建議,例如邀請健保署各分區業務單位,收集在家醫計 畫中擔任一線執行者的看法,秘書長奕曄和專員筱勻也在今年陸續走訪各地的醫療群,不 僅感受到基層醫師對推展家庭醫師理念的熱情,也更確認了社區健康促進的工作對民眾的 重要性。我們期許衛促會能持續集結對家庭醫師制度有理念的夥伴,彼此鼓舞並為「人人 都有家庭醫師」的願景,提出有益的觀點和具體的方向,並建構出第三責任仲裁機構(如衛 促會)在此制度下的立場與存在基礎。 王宏育醫師談過去家醫計畫觀摩會對基層醫師交流、學習的重要性。
  • 13. 歡迎您的加入 新公衛報報 10 月刊 解放公衛知識 改造公衛體系 13 捐款資訊 入會訊息 編輯團隊 新公衛報報編輯小組: 李亦修(本期主編)、唐菁華、劉 惠敏、陳奕曄、陳慈立、吳如 媚、詹筱勻、林庭瑜、高瑋 蘋、王占璽、蔡瑀綺、黃靖 雯、陳盈如、何靜宣 捍衛你我健康,民眾共同參與! 郵政劃撥捐款  帳號: 31569519。戶名: 社 團法人臺灣公共衛生促進協 會。請逕至郵局劃撥。 ATM 轉帳捐款  華南銀行(008) 帳號: 642- 10-021336-1。戶名: 社團 法人臺灣公共衛生促進協 會。匯款後,請記得將匯款 單影本傳真至 02- 23213917。 需填寫會員申請書,請洽 02- 23213937 或來信 phlibphlib@gmail.com 索取。 經審查通過後,需繳交入會費 與常年會費,便可成為本會會 員。 1-6 月捐款徵信 李俊璋 12,000 翁慶福 1,200 其他捐款人 3,000 呂宗學 6,000 郭淑珍 1,800 顏芳姿 3,000 陳美霞 18,000 莊靜卿 1,800 其他捐款人 3,000 劉梅君 12,000 公衛 6,000 沈恆德 1,000 其他捐款人 6,000 其他捐款人 2,500 其他捐款人 1,200 張瓊蓉 6,000 呂政展 6,000 亮 3,000 黃鴻茗 6,000 其他捐款人 46,800 江美治 12,000 其他捐款人 2,000 鄭小姐 12,000 林進嘉 3,000 王先生 12,000 黃淑貞 6,000 瞿宛文 6,000 太陽石 6,000 李丁讚 6,000 其他捐款人 18,000 林昭吟 6,000 李孟奇 1,200 其他捐款人 6,000 其他捐款人 132,412 胖哥 30,000 其他捐款人 30,000 陳奕曄 1,500 陳慈立 30,000 李佩諠 1,500 姚敏貞 2,000 范小蘭 30,000 王文霞 16,500 Aliang 50,000 邱女士 30,000 翁青聖 200 Alvin 60,000 孫淑援 27,000 劉筱茜 1,800 其他捐款人 30,000 程樹德 800 張晉芬 900 江嫺慧 7,800 其他捐款人 60,000 吳如媚 1,000 OSDMT 32,500 蕭道渝 68,865 游頡昶 200 王先生 40,000 http://www.phlib.org.tw 活動預告: 1.<健康科學大師在科工>11/5(六)講者:中研院院士 彭汪 嘉康 講題:預防大腸癌。 2.〈氣候變遷與疾病防制種籽師資培訓課程〉10/5~10/29 請見封底資訊。
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