Formulir ini berisi 9 pertanyaan tentang pengawasan sortir dan pelipatan surat suara untuk pemilihan anggota DPR, DPRD provinsi, DPRD kabupaten/kota, dan DPD. Pertanyaan-pertanyaan tersebut meliputi pengecekan tanda pengaman, format dan distribusi surat suara, serta keabsahan nama calon.

1. Lampiran II Surat Badan pengawas pemilu
Nomor : 195 / Bawaslu / II / 2014
Tanggal : 26 Februari 2014
FORMULIR SPSS-003
Formulir Penqawasan Sorfir dan Pelipatan Surat Suara Pemilu Anqqota DPR 2014
Pemilu Anggota DPRD Kab / Kota Tahun 2014
Kab/Kota :
Dapil DPR :
Jumlah Surat Suara :
No Panduan Pertanyaan Dalam Pelaksanaan Pengawasan
Hasil
Pengawasan
Iya Tidak
1.
Apakah surat suara untuk pemilu Anggota DPR mengunakan
tanda Pengaman/tanda khusus berupa microtext?
2.
Apakah bagian luar sebelah atas surat suara untuk pemilu
anggota DPR memuat tulisan Daerah Pemilihan dan lembaga
perwakilan dengan warna hitam dan background kuning?
3
Apakah ada bagian luar sebelah atas surat suara untuk pemilu
anggota DPR yang tidak memuat tulisan Daerah Pemilihan?
4
Apakah ada ditemukan tanda-tanda khusus pada nomor urut
atau nama calon dari partai tertentu pada surat suara Pemilu
Anggota DPR? (misal : jenis dan ukuran hurufnya berbeda
dengan nomor dan nama caleg-caleg yang lainnya atau
hurufnya dicetak lebih tebal, dll) Kalau ada, sebutkan berapa
jumlahnya dan jelaskan apa tanda-tanda khusus
yangjditemukan pada kolom keterangan.
5.
Apakah ada ditemukan tanda-tanda khusus pada nomor urut
atau logo partai tertentu pada surat suara pemilu anggota DPR?
Kalau ada, sebutkan berapa jumlahnya dan jelaskan apa tanda-
tanda khusus yangjiitemukan pada kolom keterangan
6.
Apakah ada ditemukan nama calon Anggota DPR dari partai
tertentu yang sudah meninggal/mengundurkan diri/yang telah
rekomendasi oleh Bawaslu untuk dicoret karena telah tidak
memenuhi syarat namun masih tercantum di dalam surat suara
Pemilu Anggota DPR? Kalau ada, sebutkan nama-nama calon
Anggota DPR dimaksud dan jelaskan alasan nama-nama
tersebut dinilai tidak memenuhi syarat dalam DCT Anggota DPR
pada kolom keterangan
t
7.
Apakah pada saat sortir dan pelipatan ada ditemukan pada
surat suara pemilu Anggota DPR yang telah dicetak dalam
kondisi rusak/cacat? (misal : lecek, ada bintik-bintik tinta
ataupun ada sobekan/bintik-bintik lubang sebosar jarum pada
nomor urut/Iogo partai tertentu dan atau sobel1
an/lubang pada
nomor urut/nama calon anggota DPR? Kalau ada, sebutkan
berapa jumlahnya dan jelaskan apa penyebab suara suara
tersebut dinyatakan cacat/rusak pada kolom keterangan
8.
Apakah surat suara pemilu anggota DPR yang dicetak sudah
sesuai format yang ditentukan? yakni: a. Baris pertama
memuat judul surat suara; b. Baris kedua memuat nomor urut
parpol dari nomor 1 s.d 4; c. Baris ketiga memuat nomor urut
parpol dari nomor 5 s.d 8; d. Baris keempat memuat nomor
urut parpol dari nomor 9 s.d 15.
9.
Apakah distribusi surat suara Pemilu Anggota DPR yang
diterima oleh KPU Kab/Kota sudah tepat sasaran dengan Dapil
DPR pada masing-masing kab/kota tertuju?

2. Lampiran II Surat Badan pengawas pemilu
Nomor : 195 / Bawaslu / II / 2014
Tanggal : 26 Februari 2014
FORMULIR SPSS-003
Formulir Penqawasan Sorfir dan Pelipatan Surat Suara
Pemilu Anggota DPRD Provinsi Tahun 2014
Kab/Kota :
Dapil DPRD Provinsi :
Jumlah Surat Suara :
No Panduan Pertanyaan Dalam Pelaksanaan Pengawasan
Hasil
Pengawasan
Iya Tidak
1.
Apakah surat suara untuk pemilu Anggota DPRD Provinsi
mengunakan tanda Pengaman/tanda khusus berupa
microtext?
2.
Apakah bagian luar sebelah atas surat suara untuk pemilu
anggota DPRD Provinsi memuat tulisan Daerah Pemilihan
dan lembaga perwakilan dengan warna hitam dan background
kuning?
3
Apakah ada bagian luar sebelah atas surat suara untuk pemilu
anggota DPRD Provinsi yang tidak memuat tulisan Daerah
4.
Apakah ada ditemukan tanda-tanda khusus pada nomor urut
atau nama calon dari partai tertentu pada surat suara Pemilu
Anggota DPRD Provinsi ? (misal : jenis dan ukuran hurufnya
berbeda dengan nomor dan nama caleg-caleg yang
lainnya atau hurufnya dicetak lebih tebal, dll) Kalau ada,
sebutkan berapa jumlahnya dan jelaskan apa tanda-tanda
khusus yangjditemukan pada kolom keterangan.
5.
Apakah ada ditemukan tanda-tanda khusus pada nomor urut
atau logo partai tertentu pada surat suara pemilu anggota DPRD
Provinsi? Kalau ada, sebutkan berapa jumlahnya dan jelaskan
apa tanda-tanda khusus yangjiitemukan pada kolom
6.
Apakah ada ditemukan nama calon Anggota DPRD Provinsi
dari partai tertentu yang sudah meninggal/mengundurkan
diri/yang telah rekomendasi oleh Bawaslu untuk dicoret
karena telah tidak memenuhi syarat namun masih tercantum
di dalam surat suara Pemilu Anggota DPRD Provinsi ? Kalau
ada, sebutkan nama-nama calon Anggota DPRD Provinsi
dimaksud dan jelaskan alasan nama-nama tersebut dinilai tidak
memenuhi syarat dalam DCT Anggota DPRD Provinsi pada
kolom keterangan
t
7.
Apakah pada saat sortir dan pelipatan ada ditemukan pada
surat suara pemilu Anggota DPRD Provinsi yang telah
dicetak dalam kondisi rusak/cacat? (misal : lecek, ada
bintik-bintik tinta ataupun ada sobekan/bintik-bintik lubang
sebosar jarum pada nomor urut/Iogo partai tertentu dan atau
sobel1
an/lubang pada nomor urut/nama calon anggota DPR?
Kalau ada, sebutkan berapa jumlahnya dan jelaskan apa
penyebab suara suara tersebut dinyatakan cacat/rusak pada
kolom keterangan
8.
Apakah surat suara pemilu anggota DPRD Provinsi yang
dicetak sudah sesuai format yang ditentukan? yakni: a. Baris
pertama memuat judul surat suara; b. Baris kedua memuat
nomor urut parpol dari nomor 1 s.d 4; c. Baris ketiga memuat
nomor urut parpol dari nomor 5 s.d 8; d. Baris keempat
memuat nomor urut parpol dari nomor 9 s.d 15.
9.
Apakah distribusi surat suara Pemilu Anggota DPRD
Provinsi yang diterima oleh KPU Kab/Kota sudah tepat sasaran
dengan Dapil DPRD Provinsi pada masing-masing kab/kota
tertuju?

3. Lampiran II Surat Badan pengawas pemilu
Nomor : 195 / Bawaslu / II / 2014
Tanggal : 26 Februari 2014
FORMULIR SPSS-003
Formulir Penqawasan Sorfir dan Pelipatan Surat Suara
Pemilu Anggota DPRD Kabupaten / Kota Tahun 2014
Kab/Kota :
Dapil DPRD Kab / Kota :
Jumlah Surat Suara :
No Panduan Pertanyaan Dalam Pelaksanaan Pengawasan
Hasil
Pengawasan
Iya Tidak
1.
Apakah surat suara untuk pemilu Anggota DPRD Kab / Kota
mengunakan tanda Pengaman/tanda khusus berupa
microtext?
2.
Apakah bagian luar sebelah atas surat suara untuk pemilu
anggota DPRD Kab / Kota memuat tulisan Daerah Pemilihan
dan lembaga perwakilan dengan warna hitam dan background
kuning?
3
Apakah ada bagian luar sebelah atas surat suara untuk pemilu
anggota DPRD Kab / Kota yang tidak memuat tulisan Daerah
4.
Apakah ada ditemukan tanda-tanda khusus pada nomor urut
atau nama calon dari partai tertentu pada surat suara Pemilu
Anggota DPRD Kab / Kota ? (misal : jenis dan ukuran
hurufnya berbeda dengan nomor dan nama caleg-caleg
yang lainnya atau hurufnya dicetak lebih tebal, dll) Kalau ada,
sebutkan berapa jumlahnya dan jelaskan apa tanda-tanda
khusus yangjditemukan pada kolom keterangan.
5.
Apakah ada ditemukan tanda-tanda khusus pada nomor urut
atau logo partai tertentu pada surat suara pemilu anggota DPRD
Kab / Kota ? Kalau ada, sebutkan berapa jumlahnya dan
jelaskan apa tanda-tanda khusus yangjiitemukan pada kolom
6.
Apakah ada ditemukan nama calon Anggota DPRD Kab / Kota
dari partai tertentu yang sudah meninggal/mengundurkan
diri/yang telah rekomendasi oleh Bawaslu untuk dicoret
karena telah tidak memenuhi syarat namun masih tercantum
di dalam surat suara Pemilu Anggota DPRD Kab / Kota ? Kalau
ada, sebutkan nama-nama calon Anggota DPRD Provinsi
dimaksud dan jelaskan alasan nama-nama tersebut dinilai tidak
memenuhi syarat dalam DCT Anggota DPRD Kab / Kota pada
kolom keterangan
t
7.
Apakah pada saat sortir dan pelipatan ada ditemukan pada
surat suara pemilu Anggota DPRD Kab / Kota yang telah
dicetak dalam kondisi rusak/cacat? (misal : lecek, ada
bintik-bintik tinta ataupun ada sobekan/bintik-bintik lubang
sebosar jarum pada nomor urut/Iogo partai tertentu dan atau
sobel1
an/lubang pada nomor urut/nama calon anggota DPRD
Kab / Kota ? Kalau ada, sebutkan berapa jumlahnya dan
jelaskan apa penyebab suara suara tersebut dinyatakan
cacat/rusak pada kolom keterangan
8.
Apakah surat suara pemilu anggota DPRD Kab / Kota yang
dicetak sudah sesuai format yang ditentukan? yakni:
a. Baris pertama memuat judul surat suara;
b. Baris kedua memuat nomor urut parpol dari nomor 1 s.d 4;
c. Baris ketiga memuat nomor urut parpol dari nomor 5 s.d 8;
d. Baris keempat memuat nomor urut parpol dari nomor 9 s.d
15.

4. 9.
Apakah distribusi surat suara Pemilu Anggota DPRD Kab /
Kota yang diterima oleh KPU Kab/Kota sudah tepat sasaran
dengan Dapil DPRD Kab / Kota pada masing-masing kab/kota
tertuju?
Lampiran II Surat Badan pengawas pemilu
Nomor : 125 / Bawaslu / II / 2014
Tanggal : 26 Februari 2014
FORMULIR SPSS-004
Formulir Penqawasan Sorfir dan Pelipatan Surat Suara
Pemilu Anggota DPD Tahun 2014
Kab/Kota :
Dapil DPD : Provinsi.............
Jumlah Surat Suara :
No Panduan Pertanyaan Dalam Pelaksanaan Pengawasan
Hasil
Pengawasan
Iya Tidak
1.
Apakah surat suara untuk pemilu Anggota DPD mengunakan
tanda Pengaman/tanda khusus berupa microtext?
2.
Apakah bagian luar sebelah atas surat suara untuk pemilu
anggota DPD memuat tulisan Daerah Pemilihan dan lembaga
perwakilan dengan warna hitam dan background Merah?
3
Apakah ada bagian luar sebelah atas surat suara untuk pemilu
anggota DPD yang tidak memuat tulisan Daerah Pemilihan?
4.
Apakah ada ditemukan tanda-tanda khusus pada nomor urut
atau nama calon dari partai tertentu pada surat suara Pemilu
Anggota DPD (misal : jenis dan ukuran hurufnya berbeda
dengan nomor dan nama calon Anggota DPD yang lainnya
atau hurufnya dicetak lebih tebal, dll)
Kalau ada, sebutkan berapa jumlah dan jelaskan apa tanda-
tanda khusus yang ditemukan pada kolom keterangan.
5.
Apakah ada ditemukan tanda-tanda khusus pada nomor urut
atau logo partai tertentu pada surat suara pemilu anggota DPD?
Kalau ada, sebutkan berapa jumlahnya dan jelaskan apa tanda-
tanda khusus yangjiitemukan pada kolom keterangan
6.
Apakah ada ditemukan nama calon Anggota DPD dari partai
tertentu yang sudah meninggal/mengundurkan diri/yang telah
rekomendasi oleh Bawaslu untuk dicoret karena telah tidak
memenuhi syarat namun masih tercantum di dalam surat suara
Pemilu Anggota DPD? Kalau ada, sebutkan nama-nama calon
Anggota DPDdimaksud dan jelaskan alasan nama-nama
tersebut dinilai tidak memenuhi syarat dalam DCT Anggota DPD
pada kolom keterangan
t
7.
Apakah pada saat sortir dan pelipatan ada ditemukan pada
surat suara pemilu Anggota DPD yang telah dicetak dalam
kondisi rusak/cacat? (misal : lecek, ada bintik-bintik tinta
ataupun ada sobekan/bintik-bintik lubang sebosar jarum pada
nomor urut/Iogo partai tertentu dan atau sobel1
an/lubang pada
nomor urut/nama calon anggota DPD? Kalau ada, sebutkan
berapa jumlahnya dan jelaskan apa penyebab suara suara
tersebut dinyatakan cacat/rusak pada kolom keterangan

5. 8.
Apakah surat suara pemilu anggota DPD yang dicetak sudah
sesuai format yang ditentukan? yakni:
a. Baris pertama memuat judul surat suara;
b. Baris kedua memuat nomor urut parpol dari nomor 1 s.d 4;
c. Baris ketiga memuat nomor urut parpol dari nomor 5 s.d 8;
d. Baris keempat memuat nomor urut parpol dari nomor 9 s.d
15.
9.
Apakah distribusi surat suara Pemilu Anggota DPD yang
diterima oleh KPU Kab/Kota sudah tepat sasaran dengan Dapil
DPD pada masing-masing kab/kota tertuju?

6. 8.
Apakah surat suara pemilu anggota DPD yang dicetak sudah
sesuai format yang ditentukan? yakni:
a. Baris pertama memuat judul surat suara;
b. Baris kedua memuat nomor urut parpol dari nomor 1 s.d 4;
c. Baris ketiga memuat nomor urut parpol dari nomor 5 s.d 8;
d. Baris keempat memuat nomor urut parpol dari nomor 9 s.d
15.
9.
Apakah distribusi surat suara Pemilu Anggota DPD yang
diterima oleh KPU Kab/Kota sudah tepat sasaran dengan Dapil
DPD pada masing-masing kab/kota tertuju?