Fasen van beleveing van veiligheid op een high risk werkvloer

1. Safety excellence
door gedragsverandering
g g g
Tim Leek, Corus
QSN netwerkbijeenkomst
24 Juni 2010, Zoetermeer
,
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 1
24 juni 2010

2. Veiligheid als mijn inspiratiebron voor excellence?
Veiligheid:
•Mijn inspiratiebron voor excellence?
•Doe ik genoeg, of heb ik er genoeg van?
•Zit het bij mij wel safe met veiligheid?
Zit
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 2
24 juni 2010

3. Waarom gedragsverandering?
We doen toch al veilig genoeg?
Britain: Corus in the dock again after crushing death
Corus UK has been fined £240,000 after a young lorry driver was
crushed to death at its site in Staffordshire – the steel multinational’s
fourth appearance in the dock on safety charges in just six weeks.
The prosecution came after 22-year-old Ross Beddow was crushed to
death when three tonnes of steel plates fell on him at the firm’s base
in Wombourne.
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 3
24 juni 2010

4. Health and Safety Executive:
(HSE- arbeidsinspectie UK)
• "Anyone can make errors
"A k
• - no matter how well trained and motivated they are –
• but employers must develop a safe way of working
– that helps to prevent mistakes and
– reduces the severity of the consequences if they do occur.
• If Corus had a safe system of working
– then Mr Beddow would not have been killed simply doing his
job."
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 4
24 juni 2010

5. Boetes voor ongelukken kunnen flink in de papieren lopen
15.12.2006
Steelmaker Corus UK Ltd has today been fined £1 333 000 and
£1,333,000
ordered to pay costs of £1,744,474.74 following charges brought by
the Health and Safety Executive (HSE).
Three workers died in 2001 from a blast furnace explosion at the
company's Port Talbot site.
' P t T lb t it
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 5
24 juni 2010

6. BP boss Lord Browne behind bars?
Explosies met dodelijke afloop
•2000 S h l d raffinaderij
2000 Schotland ffi d ij
•2005 Texas City raffinaderij
•Oorzaak: “corner cutting”
O k “ tti ”
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 6
24 juni 2010

7. De giframp in Bhopal India (1984)
• 1984: 40 ton bestrijdingsmiddel ontsnapt uit fabriek van Union Carbide
Carbide.
– Meer dan 8000 dodelijke slachtoffers
– 150 000 tot 600 000 overige slachtoffers
• 1989: Union Carbide betaalt $470 mln schadevergoeding
• 1993: Chairman Warren Anderson aangeklaagd wegens dood door schuld
• 2010: Non-executive Chairman Keshub Mahindra veroordeeld tot 2 jaar
“causing death by negligence”
causing negligence
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 7
24 juni 2010

8. QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 8
24 juni 2010

9. Fase 1: Conformeren
“Zij”
Aanpak: stel algemene regels op, standaards, wetten
Oorsprong: oplossing volgend uit de kernoorzaak voor heftig probleem
Cultuur: control vanuit de hiërarchie
Gewenst gedrag:“Regels zijn regels!” Discipline anders straf
Kernkwaliteit: conformeren
Valkuilen: traditie, autoritair, dure naleving
Allergie: gedogen
Naleving: supervisie, bewaking,
supervisie bewaking politie
Dilemma 1: gedisciplineerd of meedogenloos?
Dilemma 2
Dil 2: ingrijpen of gedogen?
i ij f d ?
En hoe goed werkt deze aanpak?
g p
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 9
24 juni 2010

10. Fase 1: Conformeren
Hoe goed werkt het?
LTIF reductie
20
LTIF (pe mln uren)
“ZIJ”
u
15
10 "Zij"
er
5
?
0
L
0 30 60 90
Tijd(maanden)
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 10
24 juni 2010

11. Fase 1: Conformeren
“ZIJ”
Dilemma 1: gedisciplineerd of meedogenloos?
Dilemma 2: ingrijpen of gedogen? LTIF reductie
20
LTIF (p mln uren)
“ZIJ”
kosten
15
10 "Zij"
per
5
0
0 30 60 90
Tijd(maanden)
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 11
24 juni 2010

12. Fase 2: professionaliseren
“IK”
Aanpak: word bekwaam door opleiding, training
Oorsprong: werkinstructie volgend uit de beroepservaring
Cultuur: control vanuit de beroepscode
Gewenst gedrag:“Regels zijn richtlijnen”
Kernkwaliteit: bekwaamheid
Valkuilen: beroepsblindheid, ivoren toren
Uitdaging: samenwerken
Allergie: bemoeizucht
Naleving: diplomeren, tuchtcommissie
Dilemma 3
Dil 3: aansprakelijk of vrijblijvend?
k lijk f ijblij d?
Dilemma 4: bekwaam is bevoegd?
En hoe goed werkt deze aanpak?
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 12
24 juni 2010

13. Fase 2: professionaliseren
En hoe goed werkt deze aanpak?
LTIF reductie
20
LTIF (pe mln uren)
“ZIJ” “IK”
u
15
10 "Zij"
er
5
0
?
L
0 30 60 90
Tijd(maanden)
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 13
24 juni 2010

14. Fase 2 Professionaliseren
“IK”
Dilemma 3: aansprakelijk of vrijblijvend?
Dilemma 4: bekwaam is bevoegd? LTIF reductie
20
LTIF (p mln uren)
“ZIJ” “IK”
15
"Zij"
10
per
"Ik"
5
0
0 30 60 90
Tijd(maanden)
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 14
24 juni 2010

15. Fase 3: Excelleren
“Wij”
Aanpak: samenwerken van professionals
Oorsprong: teamwork risico’s adresseren vanuit gelijkwaardigheid
Cultuur: control vanuit de gemeenschapszin (“I Care”)
Gewenst gedrag:“afspreken en aanspreken”
G t d “ f k k ”
Kernkwaliteit: kunnen aanspreken en aangesproken mogen worden
Valkuilen: bemoeizucht, zeuren
Uitdaging: luisteren, observeren, niet bevelen
Allergie:
g arrogantie
g
Naleving: sociale controle, maatschappelijke verantwoordelijkheid
Dilemma 5: durven of mogen aanspreken?
Dilemma 6: aanspreken of preken?
En hoe goed werkt deze aanpak?
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 15
24 juni 2010

16. Fase 3 Excelleren
En hoe goed werkt deze aanpak?
LTIF reductie
20
LTIF (p mln uren)
“ZIJ” “IK” “WIJ”
15
"Zij"
10
per
"Ik"
5
?
0
0 30 60 90
Tijd(maanden)
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 16
24 juni 2010

17. Fase 3 Excelleren
“Wij”
Dilemma 5: durven of mogen aanspreken?
Dilemma 6: aanspreken of preken? LTIF reductie
20
LTIF (pe mln uren)
“ZIJ” “IK” “WIJ”
u
15
"Zij"
10 "Ik"
er
"Wij"
5
0
L
0 30 60 90
Tijd(maanden)
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 17
24 juni 2010

18. Conformeren, professionaliseren,
en excelleren: “Zij Ik en Wij”
ongevallen reductie door gedragsverandering
20
LTIF (pe mln uren)
“ZIJ” “IK” “WIJ”
u
15
"Zij"
10 "Ik"
er
"Wij"
5
0
L
0 30 60 90
Tijd(maanden)
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 18
24 juni 2010

19. QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 19
24 juni 2010

20. Dilemma’s in onze queeste naar
excellence in veiligheid
1) Conformeren (Zij-fase; regels en discipline)
• Dilemma 1
Dil 1: gedisciplineerd of meedogenloos?
di i li d f d l ?
• Dilemma 2: ingrijpen of gedogen?
2) Professionaliseren (Ik fase; bewust en bekwaam)
(Ik-fase;
• Dilemma 3: aansprakelijk of vrijblijvend?
• Dilemma 4: ben ik mijn broeder’s hoeder?
3) Excelleren (Wij-fase; gelijkwaardig aanspreken)
• Dilemma 5: durven of mogen aanspreken?
• Dilemma 6: aanspreken of preken?
QSN Netwerkmeeting Tim_Leek@Hotmail.com 20
24 juni 2010