Dokumen tersebut merupakan daftar kegiatan kesehatan ibu dan anak beserta status pelaksanaannya di dalam gedung pelayanan kesehatan. Kegiatan tersebut meliputi pemeriksaan kesehatan ibu hamil dan nifas, pertolongan persalinan, imunisasi anak, serta pelayanan penyakit dan gizi.

1. Jenis kegiatan KIA Terlaksana Tidak
Kegiatan di dalam gedung
A. Pelayanan kesehatan ibu :
1. Pemeriksaan antenatal, natal, dan post natal
2. Pertolongan persalinan normal
3. Perawatan nifas
4. Penyuluhan
5. Pemeriksaan haemoglobin ibu hamil
6. Rujukan
7. Bimbingan gizi
8. Pelayanan penanganan vaginitis, servisitis, adneksitis dan ekstirpasi kista kelenjar
bartholini
9. Melakukan deteksi dini kanker leher Rahim dan payudara
10. Pemberian surat keterangan kelahiran dan kematian
B. Pelayanan kesehatan anak :
1. Perawatan bayi
2. Pemantauan tumbuh kembang anak
3. Imunisasi
4. Kunjungan rumah
5. Pengobatan penyakit