Teza de Doctorat Tesis Doctoral

1. Managementul terapiei vârstnicului în patologia chirurgicală Conducător ştiinţific: Prof. Dr. Florian Popa Doctorand: Păduraru Mihai

2. II. PARTEA GENERALĂ A. Elemente de demografie a populaţiei vârstnice B. Biologia îmbătrânirii C. Comorbidităţile vârstnicului D. Particularităţi ale fiziopatologiei în afecţiunile chirurgicale la vârstnici E. Elemente particulare ale abordării diagnostico-terapeutice la vârstnic F. Evaluarea preoperatorie - riscul anestezico-chirurgical REZULTATE ŞI CONCLUZII I. INTRODUCERE BIBLIOGRAFIE CUPRINS III. PARTEA SPECIALĂ A. Obiectivele lucrării B. Material şi metodă C. Analiza patologiei chirurgicale la bolnavii vârstnici D. Analiza afecţiunilor comorbide la vârstnic E. Studiul intervenţiilor chirurgicale practicate la vârstnici F. Evoluţia post-terapeutică a bolnavilor vârstnici G. Strategie diagnostico-terapeutică la bolnavii vârstnici chirurgicali H. Studiu prospectiv al terapiei vârstnicilor prin prisma noii strategii

4. Fenomenul îmbătrânirii populaţiei pe plan mondial miliarde 8% 10% 21% miliarde Fenomenul îmbătrânirii demografice în Europa Populaţia continentului european a îmbătrânit continuu după 1950, între 1950 şi 1970 proporţia populaţiei vârstnice crescând de la 13% la 17%, în anul 1985 proporţia vârstnicilor fiind de 18%, evaluările arătând pentru următoarele decade o creştere la 25%. %

5. Îmbătrânirea demografică în România Prin compararea datelor ultimelor recensăminte, în ţara noastră se înregistrează o scădere a populaţiei ţării cu 1,5 milioane, reprezentând circa 7%, componentele acestei scăderi fiind cu precădere migraţia externă şi sporul natural negativ. Acest fenomen este acompaniat de o îmbătrânire a populaţiei, ponderea populaţiei vârstnice (peste 60 de ani) înregistrând o creştere de la 13,9% în 1977, la 16,8% în 1992 şi apoi la 19,4% în 2002, fenomenul fiind mai accentuat la populaţia de sex feminin cu o pondere de 21,7% în raport cu bărbaţii – 16,9%, populaţia vârstnică fiind de asemenea mai bine reprezentată în mediul rural unde este evaluată la aproape un sfert. % 16,8% 13,9% 19,4%

6. În cadrul fenomenului de îmbătrânire normală au loc numeroase procese degradative concomitente ale structurilor anatomice macroscopice, la nivel tisular, celular şi chiar în structura cromozomului, modificări ce au ca rezultat reducerea continuă a performanţelor biologice ale vârstnicului. Aceste procese implică scăderea graduală a rezervei homeostatice a fiecărui organ ducând la o vulnerabilitate a individului în faţa diverselor afecţiuni şi crescând astfel riscul decesului. Îmbătrânirea prezintă câteva caracteristici fundamentale : - universalitatea - afectează absolut toate persoanele prin procese variabile, - progresivitatea - evoluţie lentă şi ireversibilă a proceselor biologice, - caracterul intrinsec - declanşare şi autoîntreţinere din interiorul organismului, - caracterul nociv - scade performanţelor şi rezervelor aparatelor şi sistemelor . Cele mai importante modificări degradative senile, se înregistrează la nivelul aparatului respirator şi sistemului cardio-vascular. Biologia îmbătrânirii

7. Resursele fiziologice Impactul metabolic Alterările structurale, funcţionale şi metabolice descrise la nivelul tuturor aparatelor şi sistemelor, instalate ca urmare a îmbătrânirii organismului, au ca rezultat reducerea resurselor fiziologice; pe de altă parte se înregistrează o exacerbare a impactului pe care îl are asupra organismului orice agresiune fiziopatologică. Denutriţia Hiponatriemia Acidoza metabolică Alcaloza metabolică Acidoza respiratorie Starea septică Şocul hipovolemic sunt dezechilibre fiziopatologice ce se instalează mai frecvent la bolnavii vârstnici Particularităţi de fiziopatologie

8. Comorbidităţile vârstnicului Suferinţele cronice medicale asociate afecţiunii chirurgicale, se prezintă frecvent sub forma unor complexe patologice , în cadrul cărora se manifestă nu doar o sumare aritmetică a acestora ci o strânsă inter-relaţie fiziopatologică cu efect de potenţare reciprocă între entităţile patologice cu importante implicaţii asupra posibilităţilor terapeutice şi a riscului anestezico-chirurgical, afectând implicit prognosticul. Acest fenomen creşte mult complexitatea cazurilor impunând o evaluare interdisciplinară şi aplicarea unor terapii ample care să se adreseze tuturor componentelor patologiei, dar şi adaptarea acestora la stadiul bolilor şi statusul pacientului vârstnic. Afecţiunile cronice la bolnavii vârstnici, prin existenţa lor pe perioade lungi de timp, uneori mai multe decade, declanşează prin mecanisme fiziopatologice diverse dezechilibre la nivelul mai multor aparate şi sisteme, ce se individualizează ulterior sub aspectul unor noi afecţiuni asociate.

9. Afecţiunile cardiovasculare Patologia coronariană Angorul stabil Angorul instabil Infarctul miocardic Valvulopatiile vârstnicului Stenoza aortică Insuficienţa aortică Boala valvulară mitrală Prolapsul de valvă mitrală Tulburările de ritm şi de conducere Fibrilaţia atrială Blocurile de ramură Insuficienţa cardiacă congestivă Hipertensiunea arterială Esenţială – extrem de răspândită Afecţiunile respiratorii Bronho-pneumopatia cronică obstructivă Bronşita cronică Emfizemul pulmonar Astmul bronşic non-alergic Insuficienţa respiratorie Patologia renală Insuficienţa renală acută de 10 ori mai frecventă la vârstnici frecvent pre-renală/renală medicamentoasă multifactorială Insuficienţa renală cronică nefropatie ischemică nefropatia diabetică glomerulonefritele nefropatiile interstiţiale

10. Patologia aparatului digestiv la vârstnic Gastritele - Atrofice Hemoragiile digestive - AINS Constipaţia cronică Diverticuloza colinică Diabet zaharat la bolnavii vârstnici Diabet zaharat tip 2 Anemia la vârstnic Patologia neurologică la vârstnic Accidentele vasculare cerebrale Accidentele vasculare ischemice Accidentele vasculare hemoragice Demenţele la vârstnici – Alzheimer Deficienţe senzoriale la vârstnici Tulburări de vedere Tulburările de auz Gustul şi mirosul la vârstnic Sensibilitatea palpatorie Disabilităţile vârstnicilor Tulburările de mers la vârstnic Incontinenţa urinară şi fecală Escara de decubit

11. Evoluţia ponderii patologiei specifice populaţiei vârstnice Conform anchetelor medicale a stării de sănătate din 1989 şi 1997 şi comparării rezultatelor acestora, se evidenţiază o creştere importantă a ponderilor în populaţia generală a tipurilor de patologii cu specificitate pentru populaţia vârstnică, fenomen explicat atât prin îmbătrânirea populaţiei cât şi prin creşterea diagnosticării afecţiunilor.

13. - descoperirea şi sublinierea dimensiunii reale a problematicii chirurgiei geriatrice - evaluarea structurii patologiei chirurgicale la vârstnici şi a tipurilor de intervenţii chirurgicale practicate sub forma unui tablou fidel al chirurgiei geriatrice - evaluarea importanţei afecţiunilor comorbide în chirurgia geriatrică şi a influenţei acestora asupra atitudinii terapeutice - analiza scorurilor actuale de evaluare a riscului anestezico-chirurgical, a eficacităţii lor la vârstnici şi elaborarea unui Scor de evaluare a riscului anestezico-chirurgical specific vârstnicilor cu aplicarea comparativă a acestuia pe un lot de bolnavi - elaborarea unei Strategii diagnostico-terapeutice multistadială care să cuprindă şi să codifice fiecare etapă a evoluţiei bolnavului vârstnic chirurgical în scopul optimizării rezultatelor post-terapetuice - structurarea rezultatelor tezei, generarea unor discuţii care să se concretizeze într-o serie de concluzii sub formă de răspunsuri la întrebările actuale legate de chirurgia vârstnicilor şi să ofere o nouă abordare diferenţiată şi nuanţată - printr-o viziune de ansamblu a întregii cercetări, îmi propun ca la final într-un capitol distinct de Post-Concluzie , să argumentez perspectiva Chirurgiei Geriatrice. Obiectivele lucrării

14. Material şi metodă Studiul clinic al acestei lucrări s-a bazat pe analiza datelor bolnavilor cu vârsta peste 65 de ani internaţi în Clinica de Chirurgie a Sp. Cl. de Urgenţă „Sf.Pantelimon” Culegerea datelor s-a făcut începând cu anul 2004 iar analiza acestora a avut în prima parte a sa un caracter observaţional (non-experimental) de tip descriptiv – etapa retrospectivă , până în anul 2006 . S-au studiat tipurile afecţiunilor chirurgicale, afecţiunile comorbide, tipurile intervenţiilor chirurgicale practicate, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie, întreaga cercetare fiind construită pe clasificarea în cele trei categorii de vârstă propusă de O.M.S.: - trecerea spre bătrâneţe - 65 - 74 de ani, - bătrâneţe medie - 75 - 84 de ani, - marea bătrâneţe - stadiul longevivilor - peste 85 de ani. 37,14% 78 210 peste 85 38,51% 562 1.459 75-84 39,11% 1.015 2.595 65-74 42,48% 6.383 15.023 Sub 65 Operabilitatea Bolnavi operaţi Bolnavi internaţi Categoria de vârstă

15. Reprezentarea ponderii pacienţilor operaţi pe categorii de vârstă % Reprezentarea grafică a operabilităţii pe Reprezentarea grafică a mortalităţii categorii de vârstă (număr de operaţii/ generale pe categorii de vârstă (număr de număr de bolnavi internaţi) decese înregistrate/nr. de bolnavi internaţi) %

16. Aceasta s-a desfăşurat pe bolnavii internaţi în anul 2007 - lotul de analiza prospectivă a fost de 100 bolnavi, respectând proporţionalitatea lotului retrospectiv: - 61 bolnavi operaţi cu vârsta cuprinsă în intervalul 65-74 de ani, - 34 cu vârsta cuprinsă în intervalul 75-84 de ani, - şi 5 bolnavi internaţi şi operaţi cu vârsta peste 85 de ani. Prin prisma rezultatelor analizei retrospective am elaborat: - Strategia diagnostico-terapeutică multistadială a vârstnicului chirurgical - etapa prespitalicească - etapa intraspitalicească stadiul preoperator stadiul chirurgical stadiul postoperator - etapa postspitalicească / de dispensarizare - Scorul specific de evaluare a riscului anestezico-chirurgical. Fiabilitatea scorului şi a întregii strategii diagnostico-terapeutice au fost aplicate pe un eşantion reprezentativ de bolnavi vârstnici internaţi şi operaţi în Clinică, în paralel cu conduita clasică respectând totodată atât principiile eticii medicale cât şi pe cele ale biostatisticii şi eşantionajului, aceasta reprezentând etapa prospectivă a cercetării.

17. Repartiţia cazurilor de patologie benignă la vârstnici şi la pacienţi sub 65 de ani (ordonarea s-a efectuat descrescător după numărul total de cazuri la peste 65 de ani – coloana a- VI -a) Analiza patologiei chirurgicale la bolnavii vârstnici 40 1 13 26 113 Patologia pleuro-pulmonară 46 1 8 37 2510 Apendicita acută 53 2 20 31 463 Patologia perianală 76 5 29 42 424 Patologia pancreatică benignă 65 4 26 35 170 Patologia hepatică 370 14 112 244 1684 Patologia genito-urinară 471 21 161 289 2491 Patologia traumatică 556 34 234 288 453 Patologia intestinală benignă 568 24 208 336 2095 Patologa. gastro-duodenală 585 20 179 386 832 Patologia de perete abdominal 616 24 200 392 1702 Patologia biliară Total la vârstnici peste 85 de ani 75 - 84 de ani 65 - 74 de ani sub 65 de ani

18. Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor cu vârste cuprinse în intervalul 65-74 de ani Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor cu vârste cuprinse în intervalul 75-84 de ani Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor peste 85 de ani

19. Repartiţia cazurilor de patologie malignă la vârstnici şi la pacienţi sub 65 de ani (ordonarea s-a efectuat descrescător după numărul total de cazuri la peste 65 de ani – coloana a- VI -a a tabelului) Ponderea patologiei neoplazice a aparatului digestiv din totalul cazurilor (număr de cazuri neoplazice/număr de bolnavi internaţi) % 4 0 1 3 5 Tumori de intestin subţire 7 0 4 3 15 Tumori esofagiene 14 0 9 5 5 Tumori hepatice primare 19 0 6 13 4 Tumori de CBP şi vezică biliară 39 2 6 31 47 Tumori maligne de stomac 41 2 16 23 29 Tumori de pancreas 162 / 29 9 / 8 64 / 9 89 / 12 106 / 23 Tumori maligne de colon / rect Total la vârstnici peste 85 de ani 75 - 84 de ani 65 - 74 de ani sub 65 de ani 10% 21 210 peste 85 7,88% 115 1.459 75-84 6,89% 179 2.595 65-74 1,55% 234 15.023 Sub 65 Ponderea cazuri neo. Total cazuri neo. Număr bolnavi internaţi Categ. de vârstă

20. Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului digestiv în lotul bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului digestiv în lotul bolnavilor cu vârste cuprinse în intervalul 65-74 de ani Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului digestiv în lotul bolnavilor cu vârste cuprinse în intervalul 75-84 de ani Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului digestiv în lotul bolnavilor cu vârsta peste 85 de ani

21. Abdomenul acut la bolnavii vârstnici Sub diferitele sale forme, abdomenul acut la vârstnic prezintă elemente particulare din punct de vedere etiologic, al formelor de prezentare, evoluţiei şi prognosticului. % 507 44 194 269 2306 Total cazuri abdomen acut 2813 7 0 2 5 4 Peritonite prin fistule anastomotice 10 1 4 5 4 Perforaţii peritumorale/diastatice 18 1 5 12 67 Hemoperitoneu posttraumatic 22 0 3 19 1106 Apendicita acută cu peritonită 27 3 8 16 32 Volvulări de intestin subţire 20 3 11 6 9 Volvulus de sigmoid 31 4 13 14 22 Infarctul enteromezenteric 33 3 13 17 160 Ulcer gastric/duodenal perforat 52 4 30 18 33 Ocluzii intestinale maligne 74 5 29 40 382 Pancreatita acută 91 11 38 42 115 Defecte parietale cu strangulare 122 9 38 75 372 Pio/colecistita ac.gangrenoasă t otal > 65 ani peste 85 ani 75 - 84 ani 65 - 74 ani sub 65 ani Forme de abdomen acut

22. Analiza retrospectivă a afecţiunilor comorbide ale bolnavilor vârstnici Datorită inter-relaţiilor fiziopatologice, acestea se generează şi se potenţează reciproc, un loc central ocupând afecţiunile cardiovasculare.

23. Afecţiunile comorbide agravează prognosticul şi cresc riscul anestezico-chirurgical interacţionând cu suferinţa chirurgicală prin declanşare și agravare, suferinţa chirurgicală la rândul ei decompensând și precipitând apariţia complicaţiilor afecţiunilor cronice comorbide.

24. Repartiţia afecţiunilor comorbide pe decade de vârstă Prin analiza statistică efectuală pe decade de vârstă în cadrul loturilor de bolnavi (65-74 de ani, 75-84 de ani şi peste 85 de ani) am remarcat un procent în creştere al bolnavilor diagnosticaţi cu afecţiuni comorbide. % Analiza riscului de exitus la bolnavii vârstnici cu afecţiuni comorbide , relevă o valoare foarte mare a riscului relativ a acestor bolnavi în raport cu lotul bolnavilor fară afecţiuni comorbide. Riscul relativ de exitus al bolnavilor cu afecţiuni comorbide este de aproape 20 ( 19,72 ) de ori mai mare decât la bolnavii vârstnici internaţi şi trataţi în Clinică fără afecţiuni comorbide diagnosticate. RR (Riscul relativ) = incidenţa la expuşi = incidenţa la neexpuşi a/(a+b) / c/(c+d) = 19,72 1620 (d) 10 ( c ) Bolnavi fără afecţiuni comorbide diagnosticate 2314 ( b ) 320 (a) Bolnavi cu afecţiuni comorbide diagnosticate Lot martor (bolnavii externaţi) Lot test (bolnavii decedaţi)

25. Analiza numărului afecţiunilor comorbide în lotul vârstnicilor externaţi Analiza numărului afecţiunilor comorbide în lotul vârstnicilor decedaţi 210 1459 2595 16,19% 34 8,29% 121 3% 78 Bolnavi cu 4 afecţiuni comorbide 25,23% 53 15,07% 220 8,86% 230 Bolnavi cu 3 afecţiuni comorbide 24,7% 52 19,05% 278 16,14% 419 Bolnavi cu 2 afecţiuni comorbide 21,43% 45 25,15% 367 28,4% 737 Bolnavi cu 1 afecţiune comorbidă 12,38% 26 32,42% 473 43,58% 1131 Bolnavi fără afecţiuni comorbide peste 85 ani 75-84 de ani 65-74 de ani 54 147 129 27,77% 15 31,29% 46 24,03% 34 Bolnavi cu 4 afecţiuni comorbide 31,48% 17 35,37% 52 29,45% 38 Bolnavi cu 3 afecţiuni comorbide 24,07% 13 23,8% 35 23,25% 31 Bolnavi cu 2 afecţiuni comorbide 16,66% 9 8,16% 12 13,95% 18 Bolnavi cu 1 afecţiune comorbidă 0% 0 1,36% 2 8,65% 8 Bolnavi fără afecţiuni comorbide peste 85 ani 75-84 de ani 65-74 de ani

26. Analiza tipurilor afecţiunilor comorbide pe categorii de vârstă peste 85 de ani 65-74 de ani 75-84 de ani

27. Raportul între intervenţiile de mică, medie amploare şi cele de mare amploare la sub 65 de ani (45%/55%) şi la bolnavii vârstnici (17%/83%). % Analiza intervenţiilor chirurgicale practicate la vârstnic Gradul de urgenţă reprezintă un element ce influenţează major riscul anestezico-chirurgical şi implicit prognosticul. Raportat la numărul de intervenţii chirurgicale pe cele trei categorii de vârstă, formele de abdomen acut au reprezentat procente diferite atingând un maxim la peste 85 de ani, majoritatea intervenţiilor chirurgicale practicate la aceşti bolnavi fiind practicate în urgenţă (imediată şi amânată). % 30,63% 56,41% 34,52% 26,5% 507 44 194 269 Nr. de cazuri de abdomen acut 1.655 78 562 1.015 Nr. de intervenţii chirurgicale Total peste 85 de ani 75-84 ani 65-74 ani

28. O raportare a mortalităţii generale , a celei postoperatorii şi cea calculată pentru lotul bolnavilor vârstnici internaţi la care nu s-a impus intervenţia chirurgicală (mortalitatea non-operatorie ), relevă valoarea celei postoperatorii de cca. 1,5 ori mai mare şi chiar de cca. 2 ori mai mare la bolnavii peste 85 de ani faţă de cea generală, şi chiar de cca. 5 ori mai mare decât cea la bolnavii neoperaţi din aceeaşi categorie de vârstă. % Evoluţia post-terapeutică la bolnavii vârstnici 10,06% / 51,28% 7,02% / 15,94% 3,22% / 7,68% 4,90% / 12,2% 1,03% / 1,39% 1,93% / 3,62% Mortalitatea la neoperaţi / operaţi 14 / 40 6 / 84 51 / 78 128 / 202 89 / 89 217 / 291 Decese la bolnavii neoperaţi / operaţi 132 / 78 897 / 562 1.580 / 1.015 2.609 / 1.655 8.640 / 6.383 11.250 / 8.038 Total bolnavi neoperaţi / operaţi peste 85 ani 75-85 ani 65-74 ani vârstnici sub 65 ani Total

29. Prin profilul afecţiunilor chirurgicale şi al celor medicale asociate, ca şi prin capacitatea de vindecare şi de recuperare mai lentă, perioada de spitalizare a bolnavilor vârstnici este semnificativ crescută în raport cu cea a bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani. Perioada medie de spitalizare % Valoarea mortalităţii prezintă o semnificativă variaţie atât în raport cu intervalul de vârstă la care este calculat, cu patologia comorbidă (aspect dezbătut anterior), cât şi cu patologia chirurgicală şi stadiul acesteia. %

31. Plecând de la analiza patologiei chirurgicale şi a afecţiunilor comorbide din capitolele precedente, am detectat necesitatea unei Strategii diagnostico-terapeutice , care pentru a fi eficientă şi a aduce un maxim de beneficiu trebuie să vizeze şi să organizeze fiecare verigă a traseului medical al bolnavului vârstnic chirurgical.

33. b. stadiul chirurgical . În alegerea intervenţiei chirurgicale adecvate statusului, vârstei, suferinţei şi speranţei de viaţă a bolnavului, exista două extreme ambele de evitat: - la o extremă atitudinea excesiv intervenţionistă şi radicală, nediferenţiată - iar la extrema cealaltă, atitudinea resemnată, evitantă, sau „age-istă” („ ageism ” - termen introdus de gerontologul Robert N. Butler , încă din 1969 ), prin care bolnavul vârstnic este din start descalificat de la şansele sale de vindecare chirurgicală Astfel, intervenţia chirurgicală ideală la bolnavul vârstnic trebuie să aducă un maxim de beneficiu şi un minim de agresivitate , să fie relativ bine tolerată de către bolnav prin prisma gesturilor intra-operatorii şi duratei anesteziei, dar şi ulterior prin dezechilibrele fiziopatologice ce le generează. c. stadiul post-operator - prezintă o serie de elemente caracteristice vârstnicului: - procesul de vindecare mai lent şi mai anevoios - riscul mai mare de apariţie a unor complicaţii - chirurgicale sau medicale - capacitatea mai scăzută de a se mobiliza şi necesarul crescut de îngrijire medicală şi de suport psihologic. 3. Dispensarizarea (etapa post-spitalicească) Recuperarea funcţională completă şi reluarea activităţilor cu reintegrarea socială a bolnavului vârstnic, este o etapă ce decurge de asemenea mai lent şi cu mai mare dificultate şi de multe ori necesitând personal specializat, fie sub forma îngrijirilor la domiciliu fie prin transferul în unităţile specifice de recuperare.

34. Din analiza scorurilor de risc anestezico-chirurgical elaborate până în prezent, se disting următoarele: 1. nici una dintre scalele de risc nu are o strictă specificitate pentru vârstnic 2. scalele de risc utilizate nu clasifică bolnavii peste 60, 65 sau 70 de ani 3. conform constatării unei mortalităţi mult diferite pentru variatele stadii ale afecţiunilor comorbide, am observat o neconcordanţă între punctele conferite în scoruri acestor stadii. (1,2,3,4 sau 0,2,4,8 – în practică evoluţie fiind progresivă) 4. un alt deziderat a fost reprezentat de flexibilitatea scorului şi capacitatea lui de a se adapta situaţiilor particulare precum şi formularea unor precauţii specifice. Scorul de evaluare specifică a riscului anestezico-chirurgical la bolnavul vârstnic Afecţiunea cronică comorbidă 20 5 3 1 Sistem nervos 20 5 3 1 Echilibru ionic, metabolism 20 5 3 1 Anemie, coagulare 20 5 3 1 Funcţie hepatică 20 5 3 1 Funcţie renală 20 5 3 1 Aparat respirator 25 7 5 2 Sistem cardio-vascular Decompensată Severă compensată Medie Uşoară

35. Amploarea intervenţiei chirurgicale Gradul de urgenţă Categoria de vârstă Trepte de risc anestezico-chirurgical la bolnavul vârstnic : I - minim……………………………….…...….…. 3 II - acceptabil.………………………….…..….... 4-8 III - mediu ……………………………………... 9-13 IV - crescut……………………………………. 14-24 V - extrem de ridicat…………………….……. 25-70 VI - şanse minime………………………..…... 71-100 VII - ARDS, şoc decompensat, muribund …...... > 100 Aplicaţie Software de utilizare a scorului Aplicaţie Software de utilizare a scorului 10 5 3 1 extensivă / reintervenţie precoce mare medie mică 5 3 1 Urgenţă imediată Urgenţă amânată Intervenţie programată 5 3 1 peste 85 75 - 85 65 - 75

36. Analiza prospectivă a strategiei diagnostico-terapeutice multistadiale 1. E valuarea etapei pre-spitaliceşti a. Cunoaşterea şi tratamentul afecţiunilor comorbide b. Diagnosticul precoce al afecţiunilor chirurgicale % %

37. 2. Etapa intra-spitalicească În stadiul pre-operator – studiul afecţiunilor comorbide Structura lotului de analiza prospectivă 100 5 34 61 Bolnavi operaţi cuprinşi în studiul prospectiv : 2007 4.264 / 1.655 210 / 78 1.459 / 562 2.595 / 1.015 Bolnavi internaţi/operaţi cuprinşi în studiul retrospectiv: 2004-2006 Total peste 85 ani 75-84 ani 65-74 ani 100 5 34 61 13% 13 40% 2 14,7% 5 9,8% 6 Bolnavi cu 4 24% 24 40% 2 32,3% 11 18,0% 11 Bolnavi cu 3 32% 32 20% 1 38,2% 13 29,5% 18 Bolnavi cu 2 24% 24 - - 17,6% 5 31,1% 19 Bolnavi cu 1 7% 7 - - - - 11,4% 7 Bolnavi fără (0) Total peste 85 ani 75-84 de ani 65-74 de ani Nr. de afecţiuni comorbide/bolnav

38. Repartiţia bolnavilor vârstnici pe gradele de risc ale scalelor analizate comparativ 1% - - - - VII 3% - - - - VI 23% - - - 4% V 32% 5% 2% 19% 19% IV 20% 17% 24% 67% 27% III 17% 32% 74% 12% 43% II 2% 46% - 2% 7% I Scor de risc specific vârstnic Litarczek-Firănescu (Scala 1 şi 2 ) Goldman ASA Gradul de risc

39. Corelaţia evoluţiei post-terapeutice cu valorile scorului a fost evaluată prin studiul mortalităţii şi morbidităţii pe categoriile de risc anestezico-chirurgical 1 100% 1 100% 1 bolnav muribund VII 3 100% 3 66,6% 2 şanse minime VI 15 73,33% 11 13,04 3 risc extrem de ridicat V 33 51,51% 17 6,25% 2 risc crescut IV 27 22,22% 6 - 0 risc mediu III 19 5,26% 1 - 0 risc acceptabil II 2 - 0 - 0 risc minim I % din cazuri nr. complic. % din cazuri nr. cazuri Total cazuri (100) Complicaţii intra-, peri-, sau postop. Decese înregistrate Grad de risc

40. Oportunitatea intervenţiei chirurgicale a putut fi pusă în discuţie doar în 21 dintre cazurile lotului studiat, în toate celelalte 79 impunându-se intervenţii chirurgicale în primele 8 ore de la internare ca urgenţă imediată - 8 cazuri şi în (în primele 7 zile de la internare ca urgenţă amânată - 71 de cazuri, perioade în care bolnavul a beneficiat de consulturile interdisciplinare, tratamente medicamentoase în conformitate cu diagnosticele stabilite şi gradele de compensare ale afecţiunilor comorbide şi măsuri de reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică, toate acestea reducând gradul de risc. În toate cele 21 de cazuri în care intervenţia chirurgicală nu s-a practicat în regim de urgenţă, valoarea scorului de risc calculată nu a depăşit gradul III (risc mediu). Cazurile ce nu au constituit urgenţe dar au prezentat afecţiuni medicale multiple şi­/sau decompensate şi un scor de risc calculat înalt, s-au transferat în Clinicile de profil revenind după compensare, aceşti bolnavi nefiind incluşi în lotul de analiză prospectivă. Perioada medie de spitalizare - în lotul de analiza prospectivă 9,65 zile (bolnavi vârstnici operaţi) - în lotul de analiză retrospectivă (operaţi şi neoperaţi) de cca. 7,3 zile - la bolnavii sub 65 de ani (operaţi şi neoperaţi) de 4,45 zile.

41. Din cei 92 de bolnavi externaţi ai lotului analizat prospectiv de 100 de bolnavi vârstnici operaţi, 7 este numărul celor care nu au fost diagnosticaţi cu afecţiuni comorbide în urma consultului interdisciplinar şi prin urmare nu au avut recomandări/tratamente cardiologice, medicale, etc. Din cei 85 care au fost fie cunoscuţi din etapa pre-spitalicească, fie au fost diagnosticaţi în spital cu afecţiuni comorbide şi implicit au avut recomandări specifice, prescrieri şi au necesitat controale în scopul reevaluărilor periodice medico-chirurgicale, un număr de 4 nu au mai revenit la control, 3 bolnavi nu au urmat aceste prescrieri şi recomandări sau le-au urmat eronat iar 78 au respectat întocmai programul şi medicaţia, valori procentuale mult diferite de cele din pre-spital 3. Dispensarizarea / etapa post-spitalicească

42. CONCLUZII - Ca urmare a unei ample reprezentări în populaţie, bolnavii cu vârsta peste 65 de ani ocupă un loc important în Clinica - 22,1% din totalul internărilor şi 20,47% dintre cazurile la care s-a intervenit chirurgical. - Evaluarea clinico-paraclinică a bolnavilor vârstnici relevă existenţa unor complexe patologice medico-chirurgicale în majoritatea cazurilor, într-o mare parte întâlnind chiar polimorbiditate asociată . - Împărţirea bolnavilor vârstnici pe trei categorii de vârstă: 65-74 de ani, 75-84 de ani şi peste 85 de ani , precum şi analiza acestor loturi, relevă importante diferenţe între categoriile de vârstă, atât din punct de vedere al patologiei, al prognosticului cât şi a evoluţiei post-terapeutice. - Atitudinea terapeutică în cazul bolnavului vârstnic se impune a fi una judicioasă şi nuanţată, în sprijinul acestor precauţii venind Strategia diagnostico-terapeutică. - Evaluarea riscului anestezico-chirurgical la vârstnic necesită o Scară specifică care să diferenţieze intervalele de vârstă prin punctaje diferite. - Interdisciplinaritatea cazurilor geronto-chirurgicale este regula , valoarea consulturilor Cardiologice şi/sau de Boli interne fiind demonstrată de rezultatele analizei prospective. - Rezultatele post-terapeutice şi perioadele medii de spitalizare diferă atât de cele ale bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani, cât şi în interiorul lotului vârstnicilor.

43. POST-CONCLUZIE Prin conturarea particularităţilor bolnavilor vârstnici privite din perspectiva chirurgicală, dar şi pentru optimizarea terapiei cu luarea celor mai potrivite decizii şi obţinerea celor mai bune rezultate, consider oportună o preocupare aparte în domeniul geronto-chirurgical: - prin realizarea unor departamente în Clinicile de Chirurgie existente - a unor Secţii speciale - prin constituirea de supra-specializări sau a unei Specializări. Analizând atât rezultatele studiului retrospectiv cât şi a celui prospectiv, apreciez că bolnavii ce ar fi cuprinşi într-o astfel de supra-specializare ar putea fi cei de vârstă foarte înaintată - peste 75 de ani , cuprinzând astfel ultimele doua categorii de vârstă O.M.S., intervalul de vârstă 65-74 de ani fiind unul de interferenţă cu chirurgia adultului. Existând precedentul înfiinţării primului Institut Naţional de Geriatrie şi Gerontologie din lume ( 1952 ) de către Acad. Prof. Dr. Ana Aslan, cu scopul cercetării şi tratării problemelor medicale specifice vârstnicilor, consider realizabil un astfel de proiect

44. Argumente demografice : - ponderea actuală a populaţiei vârstnice este crescută, - analiza perspectivelor demografice indică un fenomen şi mai accentuat al îmbătrânirii populaţiei cel puţin pentru următoarele decade, - raportând la perioada înfiinţării Chirurgiei pediatrică la începutul secolului XX, când structura populaţională era una de tip piramidal (cu mulţi copii şi cu puţini vârstnici) şi analizând structura populaţională actuală în care procentul vârstnicilor este în creştere şi depăşeşte chiar numărul copiilor, se disting premisele formării acestei specialităţi/supra-specializării de Chirurgie geriatrică . Argumente medico-chirurgicale: - profilul patologiei chirurgicale a vârstnicilor cu toate caracteristicile acesteia - ponderea crescută a chirurgiei oncologice ( Chirurgie onco-geriatrică ), formele specifice bolnavilor vârstnici, gravitatea leziunilor, etc., - statusului bolnavilor ce prezintă în majoritatea lor afecţiuni comorbide de diferite grade de compensare - polimorbiditate asociată, - specificul evoluţiei bolnavilor vârstnici cu rate ale mortalităţii mult crescute în raport cu bolnavii tineri şi cu atât mai accentuate cu cât bolnavii se încadrează în categorii de vârstă superioare, - rata mai mare de complicaţii (morbiditatea), pe de o parte ale afecţiunilor medicale (decompensări) şi pe de altă parte ale celor chirurgicale.

45. Argumente administrativ-organizatorice - durata de spitalizare medie mult mai crescută la bolnavii vârstnici şi cu mult prelungită la bolnavii vârstnici operaţi, Sistemul asigurărilor de sănătate impunând Criterii de performanţă prin care este stipulată perioada minimă, medie şi maximă de internare, acestea neputând fi respectate optim într-o secţie ce internează, tratează şi în care se operează bolnavi vârstnici, - principiu interdisciplinarităţii, ce trebuie aplicat la toţi bolnavii vârstnici impune un număr, o disponibilitate şi o diversitate de specialişti ce ar putea fi mult mai bine realizate într-un serviciu specializat, - prin evoluţia mai lentă post-terapeutică, prin dependenţa de anturaj şi prin necesarul de asistenţă sporit, în secţiile cu bolnavi vârstnici, şi cu atât mai mult cu vârstnici operaţi, este necesar un personal calificat mai numeros. La finalul acestei expuneri aş vrea să mulţumesc pentru întreg sprijinul acordat până în prezent solicitându-i pe această cale ajutor şi pentru viitoarele proiecte, D-lui Prof. Dr. Florian Popa , coordonatorul acestei Teze şi formatorul meu; d-lui Prof. Dr. Ilie Pavelescu pentru interesul deosebit acordat temei lucrării şi realizării acesteia, şi d-lui dr. Ionel Şeri pentru colaborarea la conceperea Scorului de risc.