1. DATOS PARTICIPANTE
Nome e Apelidos: _______________________________________________________________
D.N.I._________________________________Data de Nacemento: _____________________
Enderezo: ______________________________________________________________________
Concello: _______________ C.P.: __________ E-Mail_________________________________
Teléfono/s: _____________________________________________________________________
Sada, _______ de __________ de 20__
Asdo.:
Autorizo a realización de fotografías cos participantes desta actividade organizada pola
Dirección Xeral de Xuventude da Xunta de Galicia en colaboración co CONCELLO DE
SADA e a súa publicación nas webs das entidades mencionadas e redes sociais (Twitter,
Facebook…etc). En caso de negarse marque o seguinte recadro .
Conforme ao establecido na Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter
Personal, accedo que os datos personais proporcionados voluntariamente sexan incorporados
nun ficheiro propiedade e responsabilidade do Concello de Sada, autorizando expresando a
utilización dos mesmos para a realización de comunicación periódicas incluíndo as que se
realicen vía correo electrónico. Acepto Non acepto
Data entrega: Selo da entidade: