1. DATOS PARTICIPANTE/S:
Nome e Apelidos: ______________________________________________________Data nacemento: __________________
Nome e Apelidos: ______________________________________________________Data nacemento: __________________
Enderezo: ______________________________________________________________________________________________________
Concello: _______________ C.P.: __________ E-Mail_________________________________________________________________
Teléfono/s: _____________________________________________________________________________________________________
DATOS MÉDICOS
¿Segue algún tratamento médico? Si Non Motivo:_________________________________________________
Alerxias e intolerancias alimentarias (lactosa, glute, froitas, frutos secos…etc):
ACTIVIDADE/S NA/S QUE DESEXA INSCRIBIRSE:
□ Obradoiro nutricional infantil : alimentos outono (2 nov. 10.00-12.00h) Carpa Praza Irmáns S.
□ Obradoiro nutricional adultos (2 novembro ás 17.00h) Carpa Praza Irmáns Suárez Picallo
□ Charla-obradoiro nutricional adultos (3 novembro ás 17.00h) Local actividades OMIX
AUTORIZACIÓN (Só para menores de idade)
Eu D/Dna_______________________________________________________________con DNI nº _____________________ e como pai nai
titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia ás actividades de Magosto organizadas pola Concellería de Cultura
do Concello de Sada e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a notificación da mesma no
teléfono __________________________. Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos. O pai, nai ou titor autoriza
a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas polo CONCELLO DE SADA e a súa publicación.
En caso de negarse marque o seguinte recadro
Conforme ao establecido na Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, accedo a que os datos
proporcionados voluntariamente sexan incorporados nun ficheiro propiedade e responsabilidade do Concello de Sada,
autorizando expresamente a realización de comunicaións periódicas, incluíndo as que se realicen vía correo electrónico.
Acepto // Non acepto
Pai, nai ou titor/a: Selo da entidade e data/hora de entrega:
Asdo.:
---------------------------------------------------------------RESGARDO ----------------------------------------------------------------
Información importante:
• As actividades están suxeitas a acadar un mínimo de participantes para poder celebrarse.
• Unha vez finalice o prazo de inscrición (29 outubro), recibirá vía sms/correo electrónico a
confirmación da celebración das distintas actividades.
NOME PARTICIPANTE :……………………………………………………………………………………………………………………………..
ACTIVIDADE/S:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data e hora de entrega: Selo da entidade: