1. Rapaces e rapazas de 8 a 14 anos //Luns- Martes e Xoves de 18:30 a 19:30h
□ 1º Turno: 18, 19, 21, 25, 26 e 28 de xuño ( 15€ )
□ 2º Turno: 2, 3, 5, 9, 10, 12 de xullo ( 15€ )
□ 3º Turno: 16, 17, 19, 23, 24, 26 de xullo ( 15€ )
* Mín./Máx. participantes: 8/30
DATOS PARTICIPANTE:
Nome e Apelidos: ____________________________________________________D.N.I.____________________________
Data de Nacemento: ________________________
Concello: ____________________ C.P.: ________________ E-Mail______________________________________________
Teléfono/s: _____________________________________________________________________________________________
DATOS MÉDICOS:
¿Segue algún tratamento médico? Si Non Motivo____________________________________________
Alerxias: _______________________________________________________________________________________________
Outras observacións :__________________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN:
Eu D/Dña_______________________________________________________________con DNI nº ___________________ e como pai nai
titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia á actividade organizada polo Concello de Sada e o Clube de
Atletismo Sada, e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a notificación da mesma
no teléfono _______________________________________
Afirmo ademáis que o participante ao que inscribo sabe nadar, requisito indispensable para
poder participar nesta actividade.
Sada, ______________ de ______________________ de 2012
Asdo.:
O PAGO REALIZARASE CANDO LLE CONFIRMEMOS A PRAZA
O pai, nai ou titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas polo
organismo público CONCELLO DE SADA e o Clube de Atletismo Sada e a súa publicación.
En caso de negarse marque o seguinte recadro
Conforme ao establecido na Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, accedo que os
datos personais proporcionados voluntariamente sexan incorporados nun ficheiro propiedade e
responsabilidade do Concello de Sada, autorizando expresando a utilización dos mesmos para a realización de
comunicación periódicas relativas ao Concello de Sada, incluíndo as que se realicen vía correo electrónico.
Acepto Non acepto
Data Entrega: Selo Entidade: