1. ФОТО 1
Директорові Дніпропетровського регіонального центру
оцінювання якості освіти
Горбенко-Хвастуновій М.М.
ЗАЯВА
Даю згоду на обробку персональних даних у процесі проведення зовнішнього незалежного
оцінювання та використання їх під час вступу до вищих навчальних закладів.
Дата Підпис
I. Особисті дані
Прізвище
Ім'я
По батькові
Документ, що засвідчує особу паспорт
СЕРІЯ НОМЕР
Дата народження 25.03.1997 Контактний телефон(-и) 2456789
Адреса місця проживання вул. Горького, буд.15, м.Першотравенськ, Дніпропетровська область, 52800
II. Відомості про навчальний заклад/здобуття повної загальної середньої освіти
Першотравенська загальноосвітня школа І-ІІІ ступенів №3
Розташування закладу: м.Першотравенськ, Дніпропетровська область
III. Перелік предметів і мова, якою бажаєте скласти тести
№ з/п Предмет Мова складання тесту
1 Українська мова і література *****
2 Історія України українська
3 Математика українська
4 Фізика українська
IV. Мова, якою необхідно здійснити переклад інформаційного бюлетеня "Зовнішнє незалежне оцінювання. 2014 рік"
російська
1238549708012
(прізвище, ініціали)
V. Особливі умови проходження зовнішнього незалежного оцінювання
Не потребую особливих (специфічних) умов
2 0 1 4
ФОТО 2
1312126000000
1502003355143
1901031127027
1711001528002
