1. Surip menyatakan telah menerima bantuan tunjangan fungsional guru PAI sebesar Rp. 250.000 per bulan dari Januari hingga Juni 2014. 2. Ia menyatakan tidak ada potongan atau pungutan dari pihak manapun atas dana tersebut. 3. Surip akan menerima sanksi sesuai hukum jika pernyataannya tidak benar.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SURIP
NUPTK : 5452 751652200052
Tempat, Tanggal Lahir : Mulyoasari, 26 Januari 1973
Alamat : Sekolah Kp. Sempur Rt. 03/04
Alamat Rumah : Pasirmuncang Kec.Jayanti
TelephonHP : 085319120249
Jumlah Jam Mengajar : 24 Jam
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya telah menerima dana bantuan tunjangan fungsional guru PAI Non PNS tahun 2014
melalui rekening BRI dengan nomor 4858 01 005905 53-5
2. Saya menerima secara tunai sebesar Rp. 250.000 per bulan, sejak bulan Januari sampai dengan
Juni tahun 2014 dari Kementrian Agama Kantor Kabupaten Tangerang.
3. Dana bantuan tunjangan fungsional guru PAI Non PNS yang saya terima tidak ada
potongan/pungutan dari Pihak Manapun.
4. Apabila pernyataan yangsaya buat ini tidak benar, maka saya siap menerima dan diproses sesuai
dengan hokum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Tangerang, 21 Juli 2014
Yang Membuat Pernyataan
S U R I P

2. Guru Pendidikan Agama
Jenis Laporan : Laporan Bulanan
Laporan Untuk Buku : ……………………. 2014
Kementrian Agama : Kantor Kabupaten Tangerang
Provinsi : Banten
I. IDENTITAS GPAI
Laporan Bulanan
a. Nama : S U R I P
b. NUPTK : 5452 751652200052
c. NRG : -
d. Tempat, Tanggal Lahir : Mulyoasri, 20 Januari 1979
e. Jabatan : Guru PAI
f. Jenis Kelamin : Laki-Laki
g. Nama Sekolah : PAUD CITRA MANDIRI
h. Alamat Sekolah : Kp. Sempur
i. Waktu Mengajar : Pagi
j. Jumlah Jam : 24 Jam
k. Nama Sekolah (Tempat Tugas Tambahan) : -
l. Alamat Sekolah (Tempat Tugas Tambahan) : -
m. Waktu Mengajar (Tempat Tugas Tambahan) : -
n. Jumlah Jam (Tempat Tugas Tambahan) : -
II. PELAKSANAAN JAM WAJIB MENGAJAR
HARI
MENGAJAR DI TEMPAT
SATMINKAL
SEKOLAH LAIN
JML
JAM
KELAS /
ROMBEL
KET.
JML
JAM
KELAS/
KOMBEL
KET.
SENIN …………………...
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
JUMLAH
III. KEADAAN SISWA
KELAS
JML
ROMBEL
JML. SISWA KEADAAN SISWA MENURUT AGAMA ABSENSI S ISWA
JML
L P JML ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA A I S JML

3. IV. MATERI YANG DIAJARKAN
NO KELAS
KOMFETENSI
DASAR
INDIKATOR
BUKU
PEGANGAN/HAL.
V. TANGGAPAN / EVALUASI TERHADAP LAPORAN
NO
BIDANG YANG
DITANGGAPI
TANGGAPAN EVALUASI
……………………………………………………………………………….
Tangerang, 14 Juli 2014
Diperiksa Oleh,
Pengawas PAI Guru PAI
SUPRIATNA, S.Pd.I S U R I P
NIP. 19670731 200501 1 006
Kasi Pendidikan Agama Islam (PAIS) Kepala Sekolah
Drs. H. SAMSUDIN, MM HENIK WULANDARI
NIP. 19690222 200003 1 002