静岡県小児科医会講演会資料

1. ー疾患予防 た
ー性皮膚炎・乳児湿疹 治し方
及び、早期摂食 進 方
浜松医科大学 小児科学講座
夏目統
県小児科医会 勉強会
日時：2020年8月17日 土
講演15:45～16:45
ケ ススタ 17:00-18:00
質疑18:00-18:30
講演 部 1.0-1.5時間
講演 部 0.5時間
質疑応答 0.5時間
ー ー飲
気楽 聞い
い

2. 今日 話
• AD 予防
• AD 治療
• 軟膏使用方法
• 保湿剤 使用方法
質疑
(5分程休憩)
• 食 予防 → 一般 広 ？

3. Filaggrin遺伝子変異 手 見 わ ！
• 小児 Palmar
hyperlinearity FLG
mutation 関連 あ
(P = 0.002,
OR = 6.98, 95%
CI = 2.1-23.7),
Fukuie, Yasuoka, et al. Pediatr Dermatol. 2019 Mar;36(2):213-218

4. ン ンス細胞 沢山い
Yoshida, et al. JACI 2014;134:856-64

5. 炎症 あ tight junction 突
抜け 角質 突起 伸び く
Yoshida, et al. JACI 2014;134:856-64→経皮感作
角質
表皮
真皮

6. ー性皮膚炎 、本当
見え い こ 大火事！！
Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 120: 34-41
ー 山火事 う 失敗 ？
夏(乾燥 い肌) ？ 初期消火活動 失敗？

7. 正常 皮膚 違い
ス ロ ド軟こう 塗っ 3-4日
い 表層 。
1
月ほ 保
ー細胞
沢山
刺激 入 い
見 目 い 治療 続
本当 治療

8. 外用薬 す 内服薬 す
⚫成長抑制 背 伸 い
⚫免疫抑制 感染 弱
⚫多毛 全身 毛深
⚫満月様顔貌 顔 丸い
⚫肥満
⚫胃潰瘍
⚫血糖値 上 糖尿病
⚫ 他 ホルモン異常
⚫皮膚 薄
皮膚線条 妊娠線 う 亀裂
⚫部分的多毛 塗った場所 毛深
⚫毛細血管 拡張 赤 顔
⚫毛嚢炎 ニキビ
も長期間使用した
起こ も す
ステロイドの 本当の 副作用

9. 皮膚線条
• 私見：経験上2群 毎日 半年間塗 続 出 ・・
Indian J Dermatol. 2014; 59: 456–459.

10. 軟 う 副作用？？
ス ロ ド 塗 黒 ?
炎症 あ 色素沈着 黒 。美白 薬 し 化粧品
混 た事件 あ い 黒 。
ス ロ ド 体 蓄積さ ?
ス ロ ド も も 体 作っ い
物質 す。
捨 機能もも も 持っ い す。
もし蓄積す 薬 使っ も
た っ い こ 。

11. 患者さ 説明し ・・
• 副作用 一生 皮膚線条
• 他 減 い 副作用 消え
• 週2日塗布 1-2年継続 問題 い いう研究 あ
• 塗 い IgE 上 可能性(後述)
• いう 安心 人 多い
• → 蓄積 酸化 ー ・・ いう 浜医
紹介

12. 軟膏塗布量
FTU＝約 ．５ｇ
これ 両手の の面積

13. 軟膏塗布量
• 例え 6 月 子 1週間 全身 塗 軟
膏塗布量 4.8g×1日2回×7日≒70ｇ(14本)
ｍ ｍ ｙ ｙ ｙ ｙ ｙ ｙ
回塗布量(g) 4 4.8 6 8 10 12 15 18
週間塗布量(g) 56 67.2 84 112 140 168 210 256
軟膏 全身 塗布す 場合 各年齢 お 塗布量
FTU 概念：人差し指第一関節 長さ 軟膏 手 両手分 大人 0.5ｇ
C.C. Long A： practical guide
to topical therapy in children;
BJD 1998; 138: 293-296
1回1本 指導 塗 う ？

14. ③ 回の全身塗布量
乳児：小さ -1杯(4g）く い
肢片側：0.5g、 肢片側：1g、体片面：1g
幼児(3-5歳)：小さ -1杯半(6g)く い
肢片側：1g弱、 肢片側：1g強、体片面：1g強
学童(10歳)：小さ -2杯(8～10g)く い
肢片側：1.5g弱、 肢片側：1.5g強、体片面：2g
中学生：小さ -3杯(12～15g)く い
肢片側：2g、 肢片側：2.5g、体片面：3ｇ
5cc
100均 1cc ！

15. 最近こ スプーン (マ ホ㈱)
HP 転載

16. +7日
2020年現在 浜松医大 患者説明用紙

17. うまくステ イド軟こう 減 ない典型例(私見)
・塗 薄い
・1日1回 塗っ いない
・ わ 伸 いない
・保湿剤の ステ イド軟膏塗布
・湿疹 軽度残っ い もステ イド減量
・環境ア ゲン 大量
・アドヒアランス不良

18. ちょ した
• 完全 +7日以降 減量
• 弱 使用 い(顔 群 体 群)
• 1日2回塗
• 処方 (100g単位 )
• ( ‐ 製薬企業 配合変化試験
実施 い 配合変化 ー あ )
製薬企業 混合
推奨 い い

19. 個人的 背中 腹 わ
方向 気 ＯＫ
手首・膝 わ 沿
塗 側面 塗 忘
減
側腹部 最初 軟膏
塗 忘 減
指 曲 塗 い
(図左下 塗 方)
http://www.wakunaga.co.jp/health/teach/09.html

20. 乾癬 鑑別 一
https://www.excite.co.jp/news/article/HealthPress_201801_post_3439/
https://ja.iliveok.com/health/gan-xian-nozui-chu-nozheng-
zhuang-nu-xing-nan-xing-oyobizi-gong_116427i88430.html

21. 患者 難 い い
フ プ ー
ベ メ ン吉草酸エ テ
ヒ コ チ ン酪酸エ テ

23. プ 軟膏 誤解(私見)
⚫一時期 悪性 ン 腫 皮膚 増え 考え い
増え い 分 い
⚫ 塗布部位 悪化 場合 連日
戻 他 部位 同 う 悪化時 対応 行 い
⚫ 点眼薬 あ 目 中 入 危険 あ
( 感 あ )
⚫ 点滴 内服 劇薬 い 軟膏
安全 (薬局 説明 注意！)
⚫1FTU 軟膏 ュー 行う 少
⚫ 群 一気 変更 力不足

24. ー児 タ ムス
ス 増大 エ ンス し
• D：前向 観察研究 APPLES試験
• P: 16歳未満 外用薬 6週間上使用 AD児
• O:10年間 ン 標準化発生率比 SIR 対照 ー 全国
収集 比較
• 結果
• 2005年5月～2012年8月 9ヵ国8,071例 登録 FDA 早期解析指示 7,954例中,
試験 完了 2,125例 26.7％ 解析
• 登録時 平均年齢 7.1歳 中央値6.0歳 登録 ー 3歳時 あ
初回曝露 平均 中央値 年齢 5.7 4.7 歳 使用 試験登録
平均期間 1.8±2.2年 登録前 推定平均曝露量 885±1,963g(
608±1413g) あ 内服28% CyA 2%, UVB 4%, topical
tar( ー 塗布?)5％併用
• 4万4,629人・年 い 発生 6例 1例 皮膚腫瘍 母斑
他5例 慢性骨髄性白血病 胞巣型横紋筋肉腫 虫垂 ノ 腫瘍 脊髄
腫瘍 悪性傍神経節腫 ・ ン 腫
• SIR 1.01 95％信頼区間[CI]：0.37～2.20 Paller AS, et al. JAAD. 2020 Apr 1. [Epub ahead of print]

25. 指 1日5-10回塗 ！
• 1 or 2群
• 1日10回
• (起床時-朝食後-朝 後-昼食後-昼
後-帰宅時-夕食後-入浴後-寝 前 (9回))
• わ い肌
1日2回 1-2週継続
• → 保湿 off
• ( 週4-週3-週2 減量)
外用薬 用法用量 通常 日 ～
数回適量 患部 塗布 いう う
・・・

26. 高IgE症候群
STAT3遺伝子異常 (type2 Tyk2欠
損→IL-12↓)
Omenn症候群
RAG1,2部分活性低下(完全欠損 B-SCID)
TCR遺伝子再構成障害
抗菌
ウ球菌 感染防御機能
天然保湿因子
角化過程 代謝産物 汗由来
ン代謝産物 尿素 乳酸塩
細胞間脂質 セ 水分蒸散 抑止
細胞間接着 ャン ョン
角質細胞
ン ン 凝集 角質細
胞 骨格 形成
角質細胞膜 裏打 構造 周辺帯 ン
ン・ ン 形成 い
顆粒層
ン 産生
角質細胞間脂質 産生
ウ球菌・
ン 分解酵素 産生
角質層
顆粒層
皮膚表面
図 解説一部 引用 N Eng J Med 2011;365:1315-27
ー性皮膚炎 機能障害
Netherton syndrome
SPINK５遺伝子 異常→
(LEKTI) 活性
低下→角層 様酵素活
性上昇→ｺ ﾈｵ ﾓ ﾑ破壊→
角層 過剰剥離
ｵﾏ 欠損症
ン遺伝子異常
ADAM17遺伝子異常
TGF receptor?TNFα?
Wiskott-Aldrich症候群
WASP遺伝子異常
→WASP ン 低下 T cell, PLT機能低下
無汗性外胚葉形成異常症
EDA gene異常→ectdysplasin ン
目周囲湿疹・喘息必発
IPEX症候群
FOXP3遺伝子異常→Treg欠損

27. • <予防>
• 児 保湿剤塗布 ！
• Palmar hyperlinearity
• <治療>
• ：顔 群 体 群 proactive
• 塗布方法： 2回 ン 重視
• 副作用 説明 信頼 得

28. ＡＤ教室 ～浜医～
• 月曜
• 9時病棟到着
• 10-11時 用い 講義
• 11-12時 入浴＋軟膏塗布
• 13-14時 環境抗原対策説明
• ＋ＤＶＤ
• 外泊 (自宅 塗 )
• 火曜
• 9時帰院 →(入浴+)軟膏塗布
不安
寛解 持 込 重要性
い
来 人
え ！？ 多々
顔 洗 無い
爪 切 無い
石 流 い
(一緒 入 家族
び )
etc
2日目 新 い質問
湧い 長期的
治療 ー 共有
石 研究後 省略
1日目次第
大抵塗 原因
塗
良い場合
環境 何 原因
探

29. 早期摂取 食 予防

30. PETIT study
• アトピー性皮膚炎乳児を対象
• 6 月か 、卵入 粉末orプラセボ粉末(ｶﾎﾞﾁｬ粉末)を摂取
• 1歳 卵を用い 食物負荷試験
4 月 6 月 9 月 1歳
参加募集
食物負荷試験
約全卵30g
カボチャ粉末 カボチャ粉末
加熱卵粉末 50mg 250mg
1歳6 月
卵入 粉末群
プラセボ粉末群
全卵0.2g 全卵1.1g
Natsume, Kabashima, et al. Lancet 2017; 389; 276-86

31. 卵を少量食べていれば発症予防に！
All participants Per-protocol analysis
プラセボ群
卵摂取群
8割の予防効果あり 9割の予防効果あり
卵アギーの発症率(%)
卵アギーの発症率(%)
プラセボ群
卵摂取群
指 示 を 守 っ
人 けを対
象とし 解析
Natsume, Kabashima, et al. Lancet 2017; 389; 276-86

32. 卵 ー有
卵 ー無
登録時 感作 強い人 予防効果 高い
Natsume, Kabashima, et al. Lancet 2017; 389; 276-86

33. 少量 少し 食べ い
、食物 ー
予防 ！！

34. 2019年3月
授乳・離乳 支援ガイ
厚生労働省
https://wwwmhlwgojp/content/11908000/000496257pdf
12年
改訂
(2007年)

35. 厚生労働省
https://wwwmhlwgojp/content/11908000/000496257pdf

36. 卵 食べさ 方 ？
• 厚労省: 記載
• 日小 : 固 1時間放置 卵白 外
卵黄1/3個
• ASCIA:全卵hard-boiled egg ( ー ーン1/4杯)
• BSACI: (scrambled egg, omelet, soft or) hard-boiled egg 計1個/w目
標
• CPS:全卵hard-boiled egg ( ー ーン1/4杯)
個人的
卵黄 自由
卵白 米粒1粒大 1粒 増 安心 ？
米5-10粒 い 0.2g 夏目. 日小 誌 2018; 32: 27-35

37. 米粒 大 次第
時 8粒分
夏目. 日小 誌 2018; 32: 27-35

38. (料理 し)ソ ー 座 (飛び散ら い)
ー ター 食べ 夜寝 ？
JACI 2013; 132: 623-9
ー ー ソ ー 枕 抗原量増加！
洗う 抗原量低下
対象・量記載

39. 日本 家族 食べ い 、
早期摂取 対象食品
し い？
(私見)

40. 目的 ー性皮膚炎乳児 対 早期積極的治療
食物 ー 予防 検証
掻痒 あ 皮疹出現 28日以内
生後7-13週 ー性皮膚炎乳児650名
ランダム割付
早期積極的治療群 325名
早期積極的抗炎症外用治療
ステップダウン法
標準治療群 325名
ア ピー性皮膚炎診療ガイ ライン2016
に基づく標準治療
ステップアップ法
生後28週まで治療、観察、検査、評価
主要評価項目 生後28週時点
食物経口負荷試験鶏卵 ー 有無
成育200名
他９施設450名
多施設共同研究
生後1 月半～2 月末
生後6 月
Yamamoto, et al. Clin Transl Allergy. 2018; 8: 47

41. • 生後4-6 月 少 ン 含 食物
摂取 い 食物 ー 予防
• 準備 大変 食 始 食 続 い人 増
え い
• 継続的 摂取 牛乳 ー 減
可能性
→ ー ー 抗原入 混
粉 ！？
• VitD ・ ・ ン ω3脂肪
酸等 今後 課題

42. 皆 赤ち
気軽 食べさ らえ
社会風土 作 いく
時間超過 い申 訳 い