Guia de derivació a dermatòleg

1. Dermatologia a atenció
primària
Marc Sagristà Garcia
Dermatòleg
Hospital Sant Jaume de Calella

2. • Crioterapia?

3. Competències dermatològiques a
atenció primària. Quin és el limit?
• Berrugues víriques
• Condilomes
• Molluscums
• Acne
• Eritema-descamatiu (psoriasi, eczema, fongs)
• Picor: corticoides i antihistaminics.
• Dermatitis atòpica
• Urticaria
• Lesions pigmentades: ABCDE
• Tumors no pigmentats
• Alopecia areata
• Efluvi telogenic
• Onicomicosi peus
• Vitiligen
• Melasma/Cloasma
• La restaderivació a dermatologia

4. Berrugues víriques
• CRIOTERAPIA (el més sencill)
– 5-10 segons per berruga
– Varies sessions cada 3-4 setmanes
• Queratolítics:
– VERRUPLAN (20 pegats de 5,10, o 18 mm)
– Antiverrugas ISDIN (liquid)

5. Condilomes
• CRIOTERAPIA (10 segonsx2 cada 4 setmanes)
• WARTEC
– En crema (dones o perianal) o solució (homes)
– En crema millor si no veu exactament on s’ho ha d’aplicar
(dones o anus)
– Aplicar mati i nit durant 3 dies a la setmana (dilluns, dimarts i
dimecres)
– Fins a la desaparició dels condilomes (Màxim 4 setmanes)
• ALDARA crema 12 sobres
– Aplicar a la nit (pel matí rentar amb aigua i sabó)
– Dilluns, dimecres i divendres
– Fins a curació (màxim 16 setmanes)

7. Molluscums
• Nens, però també en adults
• Curetatge
– 1 hora abans aplicar EMLA crema i embolicar amb paper film de
cuina
• Si més de 30: Molutrex ($)Curetatge
– Molutrex
• matí i nit 6 dies (molt irritant, llegir bé les instruccions)
• Només sobre el molluscum (perque és molt irritant)
• Duració: aproximadament 6 dies (deixar de aplicar quan la lesió
s’irriti perque llavors caurà en pocs dies)
• Crema hidratant (emolient)
• Evitar la piscina? (controvertit)

8. Acne
• Netejar cara amb sabó (sato o bactopur)
• Aplicar cada nit: (durant mesos)
– Differine gel (suau)$
– O Epiduo gel $(pot irritar): taca roba
• Associar Minocin 100mg/dia si hi ha bastanta inflamació: grans vermells
(papules inflamatories) o pustules
– 1 capsula cada nit després de sopar
– Duració: 12 dies-24 dies
– Compte: fototoxicitat (evitar la platja)
• Derivar a dermatologia si moderat-sever per
tractament amb isotretinoina

9. Eritema+Descamació
• Fongs (=tinya)cultiu micologic escates
• Eczema
• Psoriasi
• Tractar amb:
– Tinya: daktarin crema (cada 12 hores, minim 4 s)
– Dubtes si eczema o fongs: betamicoter crema (corticoide+antifungic)
– Eczema: Corticoides tòpics (següent diapositiva)
– Psoriasi:
• Cabell: xamiol gel deixar actuar tota la nit (o diprosalic solució)
• Cos: daivobet pomada cada nit fins milloria (llavors dimarts i dijous
de manteniment)

10. PICOR o VERMELLCorticoides
tòpics+/-antihistaminics
• De més a menys potents:
– Molt potent: Clovate crema/decloban pomada
– Moderada-alta: Adventan crema
– Baixa: suniderma crema
• Per area anatòmica:
– Cabell: clarelux espuma, adventan solució
– Cara: adventan crema o suniderma crema
– Orelles: menaderm otologico (gotes)
– Cos: adventan crema o clovate crema o formula magistral (si molt extens)*
– Mans i peus: decloban pomada
• Duració tractament:
– Cara: maxim 7-10 dies
– Plecs i mames: adventan crema màxim 14 dies
– Resta arees no cal limitar la durada
*Acetonid de triamcinolona 0.1% excipient emolient o/w csp 250g (matí i nit)
(per psoriasi podem afegir urea 10% i acid salicilic 5%)

11. PICOR
• Normalment els corticoides tòpics són
suficients (eczema, psoriasi), però podem
afegir antihistaminics orals
• Per la urticaria els corticoides tòpics no
són útils (antihistaminics d’elecció)
• Antihistaminics:
– Sedants: polaramine, atarax
– No sedants: ebastel, xazal,ibis,…

12. Dermatitis atòpica
• Si vermell o picor:
– Adventan crema (cos, màxim 21 dies)
– Suniderma (cara, màxim 7 dies)
• Atarax xarop: si no dorm bé
– Ex: si 9 kg9ml repartit en 3 preses (3-3-3)
• Manteniment:
– Crema hidratant (emolient): dexeryl crema després de banyar-se
• No aplicar si està en brot agut perque encara farà que li piqui més
– Full recomanacions http://www.adeaweb.org/04informaciondeutilidad/consejos/img/recomendapacientes.pdf
– Corticoides tòpics només caps de setmana
– Dieta (controvertit)
– Banys o dutxa:
• Aigua tibia, curta duració, sabó només en zones brutes i plecs (sabó syndet,
ex: lipìkar syndet), secar a tocs, crema hidratant 3 minuts després

13. Estudi psoriasi
Psoriasi en plaques
(<2 mesos d’evolució)
Psoriasi en gotes
TRUCAR O ENVIAR CORREU ELECTRÒNIC AMB NOM I TELÈFON DEL PACIENT

14. Estudi psoriasi
• Estudi d’inhibidors de l’eix IL-23/Th17 en explants de
pell lesional psoriatica in vitro
• Estudi d’inhibidors IL-23/Th17 en cultius de limfòcits T i
cèl·lules epidèrmiques psoriàtiques in vitro
• Avalats pel comité d’ètica
• Els dos estudis contribueixen a l’estudi de possibles
nous tractament per la psoriasi

16. Urticaria
• Urticaria aguda (<6 setmanes)
– No cal estudi
– Important descartar fàrmacs
– Antihistaminics (+/-pauta descendent prednisona)
• Urticaria crònica (si >6 setmanes)
– Si cal estudiar (tot i que 90% idiopàtiques)
• Analitica: Hemograma i bioquimica general, TSH, C3, C4,
IgE, VSG, PCR, proteinograma, ANA, Factor reumatoide,
anti-TPO, HBsAg, VHC
• Test alé (H.pylori)
– Tractament: antihistaminics diariament (combinacions
antihistaminics, fins a 4 vegades la dosi normal)

17. Lesió pigmentada Melanoma?
• ABCDE
• Derivació preferent/urgent
• Creure al pacient
• Cara: taca marró. Dificil. ABCDE. Derivar
• Ungles: marró o negre a unglesderivar
• Palmells i plantes: > 6 mm o canvis derivar
Visita de “30 segons”. Davant el dubte derivar.

18. ABCDE

19. Melanoma nodular
• Té relleu (bulto)
• No ens serveix el ABCDE per melanomes nodulars
• Molt poc frequent, però el de pitjor pronòstic
• Creixement molt rapid (duplica-triplica la mida en poques
setmanes). (diagnostic diferencial amb queratosi seborreica irritada)
• Habitualment superficie ulcerada-sangrant
• Habitualment té pigment (color marró o negre), però pot ser sense
color marró ni negre. Llavors es diu melanoma amelanotic.
• Derivar urgent (trucar-me). No pot esperar!

20. Tumors no pigmentats
• Queratosis actiniques
– Petit % queratosi actiniques donarà
lloc a carcinoma escatós
– Costres blanques/grogues tacte
raspós
– Base no infiltrada (són una taca)
– Si costra gruixuda (queratosi
actinica hipertrofica)retirar costra i
valorar base (argenpal util) (és
normal que base sangri al retirar la
costra, però si base no infiltrada al
tacte no serà carcinoma escatos)
– Derivar: ordinari

21. Tumors no pigmentats.
Carcinoma escatós
• Nòdul:
– Queratòsic
– O Ulcerat
• Derivar preferent (urgent si: llavi, creixement ràpid)
Pot fer metàstasi ganglionars
(poc frequent)

22. Tumors no pigmentats.
Carcinoma basocel·lular
• Creixement molt lent (anys)
• No fa metastasiderivar ordinari
• Diferents tipus:
– Nodular: brillant a contrallum
(perlat)
– Esclerodermiforme: sembla
una cicatriu però el pacient
nega cirurgies o ferides
previes
– Superficial: sembla placa
d’eczema però no pica i creix
lentament al llarg dels anys
– Ulcerat (ulcus rodens): és un
CBC nodular que s’acaba
ulcerant pel centre (vores
perlades)
superficial
esclerodermiforme
nodular
ulcerat

23. Tumors no pigmentats
• No derivar:
– Acrocordons
– Queratosi seborreiques
• En cas de derivar si molt demandant: es programarà visita per 1 any després

24. Alopecia areata
• Analitica: hemograma, bioquimica general, TSH
(malalties autoimmunes associades)
• Nens <10 anys:
– Mati: lacovin 5%
– Nit: adventan crema
• Adults o nens >10 anys:
– Poques plaques: infiltrar trigon diluit al 30% amb
suero fisiologic cada 6 setmanes (intradermic, infiltrar
0.1 ml en punts separats 1 cm)
– Moltes plaques: derivar

25. Efluvi telogenic
• Caiguda que nota el pacient (coixí, dutxa, al pentinar-
se), però objectivament la densitat capilar és normal o
quasi
• Analitica: ferritina, TSH. Nous fàrmacs?
• Tractament:
– Lacovin 5%: ($) cada nit 1 ml repartit
– Complidermol capsules ($): 2 capsules amb el dinar
– Tranquilitzar
• Normalment es resol en mesos. Si >1 any
derivar

26. Onicomicosi peus
• Cultiu micològic (dd onicodistrofia)
• Tenir present melanoma unguial!
• Tractament tòpic:
– tallar ungla curta+ odenil laca unguial 1 o 2 cops per setmana
• Tractament oral
– si invaeix més de 1/3 de la ungla o diverses ungles
– Itraconazol: 200 mg/día (3 mesos)
– Terbinafina: 250mg/día (3 mesos)
– Fluconazol: 150 mg/sem (9 mesos)
– Valorar interaccions farmacològiques i transaminases (terbinafina contraindicat
si insuficiencia cardiaca)

27. Vitiligen
• No tenim bons tractaments
• Analitica per descartar altres malalties autoimmunes: hemograma,
bioquimica general, TSH
• Cos: clovate crema (nit, mesos)
• Cara: protopic 0.1% 30g (nit, mesos)

28. Melasma
• Mati: heliocare gel ultra SPF 90 (fotoprotector)
• Nit:
– Primavera/estiu: Despigmentante martiderm
– Tardor/hivern: licoforte 4% gel
– Màxim 4 mesos seguits
– A nits alternes si irrita