病理課講義

1. 感染症二

2. 金黃色葡萄球菌Staphylococcus aureus
是皮膚的居民

3. 腦膜炎雙球菌Neisseria Meningitis
悠閒地躺在鼻咽的纖毛上

4. 大腸桿菌Escherichia coli
則在大腸的凹窩裡過著養分充足的愜意生活

5. 表面上細菌跟這個世界相安無事
然而其實他們都有一個夢

6. 好想看看牆外的世界。如果有一天能出去，
該多好？
當夢萌芽，感染症的篇章，
就開啟了新的一頁……

7. Staphylococcus
Aureus
之一
武者 金黃

8. 雖然平常在表皮上過著普通的生活
然而金黃色葡萄球菌一族
卻世世代代傳承著致命武器的知識

9. Membrane damaging
toxin 膜毒素
可以讓細胞穿孔
Clumping factor凝集因子
可以附著在細胞上
Exfoliative toxin
可以切斷表皮細胞的連結

10. Membrane damaging
toxin 膜毒素
Alpha毒素 切入膜形成孔洞
Beta毒素 鞘磷脂酶(sphingomyelinase)
Gamma毒素 清潔劑

11. Clumping factor凝集因子
使用範圍：
纖維蛋白原(Fibrinogen)
纖維結合蛋白(Fibronectin)
整合素(Vitronectin)

12. 還有Fc receptor可以抓住抗體

13. 有了這些武器，當金黃色葡萄球菌突破了表皮限制
幾乎無往而不利

14. 大塊壞死
大量嗜中性球
細菌
所到之處都造成大塊壞死

15. 典型的金黃色葡萄球菌疾病
就是癤 (Furuncle)，又稱疔子

16. 癤切開，可以看到明顯的化膿性發炎

17. 肺炎

18. 在癤、癰、蜂窩性組織炎、肺炎裡面
金黃色葡萄球菌並沒有用到他們最強大的武器
超級抗原(Superantigen)

19. 超級抗原結合在MHC跟
T細胞接受體(T cell receptor beta chain)上
造成20%的T細胞分裂

20. 大量細胞激素造成休克症狀
稱為毒性休克症候群
(TSS，Toxic Shock Syndrome)
早期常發生在棉條使用者身上

21. 金黃色葡萄球菌造成人類的困擾數千年
直到發現了Penicillin
四年後，他對penicillin有了抗藥性
然後人類發明了methicillin
然後他對methicillin也有了抗藥性
抗methicillin的金黃色葡萄球菌(MRSA)
目前仍然與人類進行著戰爭

22. Neisseria
Meningitis
之二
異邦人 奈瑟(Neisseria)

23. 本地的腦膜炎雙球菌(Neisseria meningitis)
其實不時會雙雙往黏膜底下闖蕩

24. 沒有像金黃一般的強大火力，
被免疫系統認出來的時候，
最後往往葬身在嗜中性球的肚子裡

25. 日復一日，這樣徒勞無功的輪迴
直到有一天，宿主去當兵，
別的人類身上，不認識的菌種
遷徙來到了這個人類身上……

26. 免疫系統不認識這種球菌，他可以隨意來去
首先用菌毛(pili)附著在黏膜上

27. 然後從黏膜中間鑽下去，直達血液

28. 血管裡的補體
會嘗試在膜上鑽洞
然而因為莢膜(capsule)
很厚
效果只一般般
不過聊勝於無
補體有缺陷的人
情形會更糟

29. 由於基因的自由重組(Recombination)
一株腦膜炎雙球菌可以組出10-15種菌毛
讓免疫系統疲於奔命

30. 比較：肺炎鏈球菌
1. 也是雙球 2. 也用莢膜
3.但是有外毒素(pneumolysin)

31. Escherichia coli
O157:H7
之三
血色的記憶 E.H.E.C.
下載DLC「腸道疾病」
以解鎖此章節

32. 雖然有許多致病菌是從正常菌叢變來的
然而更多菌只有在生病的時候才會出現
例如說 結核

33. Mycobacterium
tuberculosis
為你彈奏蕭邦的夜曲：
結核菌

34. 結核菌
只能在人類之間傳染
無法存活於環境
因此在十九世紀的歐洲
結核病曾經是名流的象徵
作曲家蕭邦、韋伯均患有此症

35. 可是一百多年後
我們發現結核並不是那麼浪漫

36. 結核最容易生長的環境
是擁擠、衛生不良的環境

37. 結核病確診後
服藥至少六個月才可能痊癒
期間衛生所會每天來家裡盯哨

38. 結核病在本島依然是盛行的疾病
(來自疾管局公開資料)

39. 結核病會死人
(來自疾管局公開資料)

40. 結核病偶爾會出現抗藥性
(來自疾管局公開資料)

41. 所以學過Robbins第八章感染症後
最不能忘記的是結核菌
因為雖然HIV也要學會
不過不是在這一章

42. 機轉

43. 首先，結核菌進入細胞
並且用手段讓吞噬細胞無法消化

44. 於是結核菌就在吞噬小泡
(phagolysosome)裡面生長

45. 巨噬細胞跟T細胞求救

46. 巨噬細胞跟T細胞求救
T細胞分化成TH1
幫助巨噬細胞活化 清除細菌

47. 如果清不掉的話
會多叫很多巨噬細胞過來
變成肉芽腫(Granuloma)
中間的壞死稱為乾酪性壞死(caseous necrosis)

48. 結核感染初期
通常會在肺跟淋巴結產生典型的肉芽腫
稱為初期TB(Primary tuberculosis)
的Ghon complex

49. 然後休眠或是被清除

50. 時機成熟時
休眠的結核菌有可能再活化
變成我們看到的結核病
(Secondary TB)

51. 在免疫不全病人身上
可能會變成瀰漫性的病灶
(Miliary TB)

52. 有乾酪性壞死的典型肉芽腫
通常菌量很少

53. 在免疫不全病人身上
才有可能出現大量的細菌

54. 梭狀桿菌(Clostridium)

55. 梭狀桿菌平常住在土裡，討厭氧氣
如果氧氣濃度不高的話他可以活得很開心

56. 但是生活是艱困的，
土壤總是會接觸氧
於是他們學會了在芽
孢裡面休眠
度過荒年
等待一個厭氧的歸宿

57. 例如說傷口
或是罐頭
如果本身就住在腸道裡面
那更是出生就在天堂

58. 然而，找到地方住以後並不是相安無事
梭狀桿菌並不是好房客
他會分泌各種毒素

59. 破傷風桿菌
(Clostridium tetani)
以及肉毒桿菌
(Clostridium
botulinum)
會分泌神經毒素
阻斷突觸的分泌

60. 破傷風桿菌(Clostridium tetani)
阻斷GABA神經元，造成抽蓄(spasm)
肉毒桿菌(Clostridium botulinum)
阻斷乙醯膽鹼神經元，造成麻痺

61. 即使是平常就住在腸道的
困難芽孢桿菌
(Clostridium difficile)
如果在正常菌叢消失的狀
況下(如抗生素)
也會分泌犀利的毒素炸出
一塊爛爛的瘡
稱為偽膜性腸炎
(pseudomembranous
colitis)

62. 偽膜性腸炎

63. 偽膜性腸炎

64. 上面提到的所有菌
都可以用Gram stain 染色
Streptococcus
G+
Staphylococcus
G+
Neisseria
G-
Mycobacterium
Acid-fast
Clostridium
G+

65. 上面提到的所有菌
都可以用Gram stain 染色
但梅毒螺旋體因為太細所以染不上
是很有趣的病原體
Treponema pallidum

66. 銀染色

67. 但是欣賞他的有趣之餘
依然不能忽略他是很嚴重的問題

69. 1940年發現penicillin之後
理論上梅毒應該可以根絕
但是為什麼沒有呢
要從他的症狀開始說起

70. 梅毒感染一開始，會導致漿細胞為主的血管
炎，因此在三周內造成表面的潰瘍

71. 這種初期梅毒(Primary
syphilis)的病灶叫做硬
性下疳(chancre)，發生
在感染的位置附近

72. 接著梅毒會從血液擴散，
二到十周後
在皮膚出現二期梅毒
(Secondary syphilis)的症狀
稱作扁平濕疣
(Condyloma lata)

73. 重點來了，這些症狀會消失
接著是長達五年或更久的潛伏期
之後才會出現三期梅毒(Tertiary syphilis)
的神經症狀、心血管症狀
這幾年間就可以到處感染人

74. 重點來了，這些症狀會消失
接著是長達五年或更久的潛伏期
之後才會出現三期梅毒(Tertiary syphilis)
的神經症狀、心血管症狀
這幾年間就可以到處感染人

75. 有戴套 有篩檢 有治療
梅毒理論上可以很簡單
但是為什麼那麼難防治？

76. 今天我們不提無套的複雜社會背景
我們談一件事情，甲基安非他命

77. 使用甲基安非他命助性的風氣
近年來已經從歐美吹到台灣
在使用這種藥物時黏膜會十分乾燥
因而使用保險套會感到不適
只要需要使用甲基安非他命輔助的性
幾乎都無法使用保險套

78. 使用藥物助性的人如果想要篩檢HIV與梅毒
並戒除藥物
會面臨幾個阻礙：
1. 毒品的刑責
2. HIV的疾管局控管
3. 若已經是列管人員，面臨「人類免疫缺乏
病毒傳染防治及感染者權益保障條例」的
刑責
4. 污名、污名，以及污名

79. 怎麼辦？

80. 毒品除罪化
修改「人類免疫缺乏病毒傳染防
治及感染者權益保障條例」
去汙名化

81. 病毒感染
1. 急性病毒：感冒
2. 潛伏型病毒：皰疹
3. 轉化(transforming)病毒：EBV

82. 單純皰疹病毒
(Herpes simplex)

83. 當皰疹病毒從接觸傳到第二個人身上時
會先起皰疹，然後消掉
此時病毒會躲到神經細胞裡面

84. 在這段潛伏的時間，唯一表現的RNA
是latency-associated viral RNA
transcripts
(LATs)
他可能可以防止細胞凋亡，可能可以形成
miRNA，降解病毒本身的RNA

85. 等到有機會的時候重新跑出來
這是第一型單純皰疹病毒，通常在口唇
圖源 McKee 皮膚病理學

86. 等到有機會的時候重新跑出來
這是第二型單純皰疹病毒，通常在生殖道
圖源 McKee 皮膚病理學

87. 獨特的病毒包含體 (Cowdry type A)

88. Epstein-Barr Virus
(EBV)

89. 鼻咽癌
NK/T細胞淋巴癌
許多B細胞與T細胞淋巴癌

90. EB病毒的生活
與HIV有某些地方很
類似
他在從黏膜進入血液
之後

91. 會馬上找B細胞躲起
來
然後LMP1會模仿
CD40，刺激B細胞
的分化與生長
EBNA2會刺激B細胞
轉錄出促進細胞分裂
的蛋白質

92. 感染EBV不一定會癌化
也有可能造成良性、急性的增生
稱為感染性單核球症
(Infective mononucleosis)

93. 周邊血液：奇形怪狀的淋巴球(Atypical
lymphocyte)，大多是T跟NK

94. 淋巴結與脾臟：會變大，裡面也有奇形
怪狀的淋巴球

95. 革蘭氏陽性球菌
Staphylococcus aureus
革蘭氏陰性球菌
Neisseria Meningitis
抗酸性菌
Mycobacteria tuberculosis
螺旋體
Treponema pallidum
病毒
Herpes simplex
Epstein-Barr Virus
胞內菌
無
真菌
無
寄生蟲
無