niekorzystne nastepstwa zwiazane ze znieczuleniem przewodowym

1. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F169-Sz
Wydanie 1 Strona 1 z 2
Ankieta dotycząca niekorzystnych następstw związanych ze znieczuleniem
przewodowym
ZA 12.1
Imię i nazwisko
pacjentki:
Nr księgi głównej:
Rodzaj niekorzystnego następstwa znieczulenia TAK
Nieskuteczne znieczulenie przewodowe
Wymagające wykonania znieczulenia ogólnego
Wymagające podania dodatkowo leków dożylnie
Wynikające z przedłużenia operacji
Wynikające ze zmiany zakresu lub/i rodzaju operacji
Inne:
Anafilaksja na leki użyte podczas znieczulenia
Prawdopodobnie, na jaki lek:
………………………………………………………………………………………………………………………
Reakcje ze strony układu krążenia
Zatorowość - powietrze, skrzeplina, żylna albo tętnicza
Istotny (ponad 30% od wartości wyjściowej, trwający
ponad 15 minut i wymagający podania leku
presyjnego) spadek ciśnienia tętniczego
Istotna (ponad 30% od wartości wyjściowej, trwająca
ponad 3 minuty i wymagająca podania leków)
bradykardia
Istotna (ponad 30% od wartości wyjściowej, trwająca
ponad 3 minuty i wymagająca podania leków)
tachykardia
Zaburzenia rytmu serca (trwające ponad 3 minuty i
wymagające podania leków lub interwencji)
Inne:
Reakcje ze strony układu oddechowego
Aspiracja treści pokarmowej
Wymagająca interwencji duszność wynikająca ze zbyt
wysokiej blokady centralnej
Inne:
Reakcje ze strony układu pokarmowego
Nudności
Wymioty
Inne:
Reakcje ze strony układu nerwowego
Hipotermia (ciepłota wewnętrzna poniżej 36o
C)
Ból głowy
Popunkcyjny ból głowy
Aseptyczne zapalenie opon mózgowych i rdzenia
kręgowego
Inne:
Reakcje związane z określonymi czynnikami
Uszkodzenie:
- rdzenia kręgowego - przejściowe albo trwałe
- naczyń w miejscu wykonywania blokady
Infekcja w obrębie:
- skóry i tkanki podskórnej
- struktur kręgosłupa i struktur rdzenia
kręgowego
Krwiak:
- skóry i tkanki podskórnej
- struktur kręgosłupa i struktur rdzenia
kręgowego
Hipotermia (ciepłota wewnętrzna poniżej 36o
C)
Zatrzymanie krążenia
Zgon

2. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F169-Sz
Wydanie 1 Strona 2 z 2
Ankieta dotycząca niekorzystnych następstw związanych ze znieczuleniem
przewodowym
ZA 12.1
Imię i nazwisko
pacjentki:
Nr księgi głównej:
Szczegółowy opis okoliczności znieczulenia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Opis zdarzenia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data:…………………………………………… Godzina: …………………………… Pieczęć i podpis lekarza: