Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

prosba o wykonanie analgezji zo do porodu

94 views

Published on

prosba o wykonanie analgezji zo do porodu

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

prosba o wykonanie analgezji zo do porodu

  1. 1. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań F319- Sz Wydanie 1 Strona 1 z 1 PROŚBA O WYKONANIE ANALGEZJI ZEWNĄTRZOPONOWEJ DO PORODU PP 7 Poznań, dnia ......................................... Imię i nazwisko pacjentki PESEL Numer Księgi Głównej Proszę o wykonanie analgezji zewnątrzoponowej do porodu. Zgadzam się na podanie środków znieczulających do przestrzeni zewnątrzoponowej. Zostałam poinformowana, że mogą wystąpić w trakcie lub po wykonaniu tej procedury następu- jące powikłania: - nieskuteczne znieczulenie - gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego a także szybkie wchłanianie środka znieczulenia przewodowego, które spowoduje zawroty głowy - popunkcyjne bóle głowy wymagające leczenia (założenie tzw. „łaty”) - utrzymujące się po analgezji zaburzenia czucia i/lub osłabienie kończyn dolnych - nudności i wymioty - złamanie igły lub urwanie cewnika podczas wykonywania analgezji, które będzie wymaga- ło interwencji chirurgicznej - krwiak w miejscu analgezji, który będzie wymagał interwencji chirurgicznej - odczyn zapalny w miejscu analgezji tzw. „wysokie” znieczulenie zewnątrzoponowe wyma- gające leczenia na oddziale intensywnej terapii - zatrzymanie oddechu i czynności serca wymagające leczenia na oddziale intensywnej te- rapii - bóle pleców po analgezji - ciężki stan noworodka na skutek wymienionych powyżej zdarzeń związanych ze znieczu- leniem. Proszę o wykonanie analgezji zewnątrzoponowej pomimo możliwości wystąpienia nieprzewidzianych wymienionych komplikacji, które będą wymagały dodatkowego leczenia. Zostałam szczegółowo poinformowana o technice wykonania analgezji zewnątrzopo- nowej oraz o możliwość wystąpienia wymienionych powikłań. Zrozumiałam, że nikt nie może dać gwarancji, że uzyskamy zamierzony bez powikłań rezultat. .................................................... .............................................. podpis pacjentki podpis i pieczęć specjalisty ginekologa-położnika (najlepiej lekarza stacyjnego)

×