1. 輔仁大學重點儀器設備補助申請書
97 學年度第 1 頁/共 3 頁
學院系/所 學院系/所 院 系〈所〉
院 系〈所〉 院 系〈所〉 院 系〈所〉 院 系〈所〉 院 系
學院系/所 〈所〉 院 系〈所〉 院 系〈所〉 院 系〈所〉 院 系〈所〉
院 系〈所〉 院 系〈所〉 院 系〈所〉 院 系〈所〉 院 系
〈所〉 院 系〈所〉 院 系〈所〉 院 系〈所〉
申請人 申請人 NAME： TEL： FAX：
NAME： TEL： FAX： NAME： TEL： FAX： NAME：
TEL ： FAX ： NAME ： TEL ： FAX ： NAME ： TEL ：
FAX ： NAME ： TEL ： FAX ： NAME ： TEL ： FAX ：
申請人 NAME： TEL： FAX： NAME： TEL： FAX： NAME：
TEL ： FAX ： NAME ： TEL ： FAX ： NAME ： TEL ：
一、基本資料 FAX ： NAME ： TEL ： FAX ： NAME ： TEL ： FAX ：
NAME： TEL： FAX： NAME： TEL： FAX： NAME：
TEL： FAX：
聯絡人 聯絡人 NAME： TEL： FAX：
NAME： TEL： FAX： NAME： TEL： FAX： NAME：
TEL ： FAX ： NAME ： TEL ： FAX ： NAME ： TEL ：
FAX ： NAME ： TEL ： FAX ： NAME ： TEL ： FAX ：
聯絡人 NAME： TEL： FAX： NAME： TEL： FAX： NAME：
TEL ： FAX ： NAME ： TEL ： FAX ： NAME ： TEL ：
FAX ： NAME ： TEL ： FAX ： NAME ： TEL ： FAX ：
NAME： TEL： FAX： NAME： TEL： FAX： NAME：
TEL： FAX：
二、儀器名稱 (中文)
(中文) (中文) (中文) (中文) (中文) (中文) (中文) (中文) (中文) (中文)

2. (中文) (中文) (中文) (中文) (中文) (中文) (中文) (中文) (中文) (中文)
(英文)
(英文) (英文) (英文) (英文) (英文) (英文) (英文) (英文) (英文) (英文)
(英文) (英文) (英文) (英文) (英文) (英文) (英文) (英文) (英文) (英文)
三、是否為 列 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否
管機器儀器設備
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
□ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □
否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等）
□ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物
等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射
物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻
射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有
輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具
有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如
具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：
（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說明：（如具有輻射物等） □ 否 □ 是，請說
明：（如具有輻射物等） □ 否
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）

3. （若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
（若不確定是否為列管機器儀器設備，可先詢問總務處環安衛組，分機 3021）
金額： 元
金額： 元 金額： 元 金額： 元 金額： 元 金額： 元 金額： 元 金
四、申請總經
額： 元 金額： 元 金額： 元 金額： 元 金額： 元 金額： 元 金額：
費
元 金額： 元 金額： 元 金額： 元 金額： 元 金額： 元 金額： 元
金額： 元
說明 說明 說明 說明 配 合 款 （單位/
配合款 （單位/元） 元） 配合款 （單
五、符合優先條 位/元） 配合款
件 （單 位/ 元） 配合
款 （單位/元） 配
合款 （單位/元）
配合款 （單位/
元） 配合款 （單
位/元） 配合款
（單 位/ 元） 配合
款 （單位/元） 配
合款 （單位/元）
備註
備註
千 百 十 十 千 百 百 十
萬 十 個
□ 97-99 中 □ 97-99 中程 校務 已
程 校務發 發展計畫 □ 97-99 中 提
展計畫 程 校務發展計畫 列
已提列於【具體行動 於
方案】編號： 【
具
體

4. 行
動
方
案
】
編
號
：
已
提
列
於
【
具
體
行
動
方
案
】
編
號
：
已
提
列
於
【
具
體
行

5. 動
方
案
】
編
號
：
已
提
列
於
【
具
體
行
動
方
案
】
編
號
：
□ 共同使用 □ 共同使用 □ 共同使用 請續填申請表
□
□ 跨院系 第十項
跨
請續填申請表
院
□ 共同使用人數
第十項
系
□
跨
院

6. 系
□
跨
院
系
□
跨
院
系
□
共
同
使
用
人
數
□
共
同
使
用
人
數
□
共
同
使
用
人
數
□
共

7. 同
使
用
人
數
□
□ 單位內預算 □ 單位內 ※指年度預算
申
預算 □ 申請單位之預算 ※指年度預算
請
單
位
之
預
算
□
申
請
單
位
之
預
算
□
申
請
單
位
之
預
算
□
申
請

8. 單
位
之
預
算
□
□ 院級單位配合款 ※指年度預算
院
※指年度預算
級
單
位
配
合
款
□
院
級
單
位
配
合
款
□
院
級
單
位
配
合
款
□
院
級

9. 單
位
配
合
款
□
□ 校外補助 □ 校外補助
國
□ 國科會
科
會
□
國
科
會
□
國
科
會
□
國
科
會
□
□ 教育部
教
育
部
□
教
育
部
□
教

10. 育
部
□
教
育
部
□ 單位名稱：
□ 其他公立機構
單位名稱：
其
他
公
立
機
構
□
其
他
公
立
機
構
□
其
他
公
立
機
構
□
其
他
公
立

11. 機
構
□ 單位名稱：
□ 私人機構
單位名稱：
私
人
機
構
□
私
人
機
構
□
私
人
機
構
□
私
人
機
構
□ 單位名稱：
□ 其他
單位名稱：
其
他
□
其
他
□
其
他
□

12. 其
他
六、貴單位是 □否
否曾獲補助
□ 是 （請續填下列）
□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□否□
否□否□否□否□否
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）

13. □ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
□ 是 （請續填下列）
年度 年度 96 96 96 96 96 95 95 95 95 95 95 95
95 95 95 94
94 94 94
設備
設備
名稱
名稱
金額 金 額

14. 成效 □ 單人用 □ 單人用 □ 單人用
□ 單人 □ 單
用 人用
研究 □ 單
□ 多人用 □ 多人用
研究 人用
□ 多人用
□ 單
□ 跨院系 □ 跨院系
□ 跨院系 人用
研究 研究
□ 單
□ 多 人 研究
人用
用
□ 單
研究 □ 跨院 人用 研究
系 研究
研
究
研究
□ 多
人用
□跨
院系
□ 多
人用
□跨
院系
□ 多
人用
□跨
院系
□ 多
人用
□跨
院系
□ 多

15. 人用
□跨
院系
□
教學 教學 教學 □ 教 學 □ 教 學 教 □ 教學 □ 教
單人用 單人用 教
學 教學 學 □ 單人用
□ 多 人 □ 單人用 學
□ 多人用 用 □ 單 □ 多人用
□ 多人用 人 用
□ 跨院系 □ 跨院 □ 單 □ 跨院系
系 □ 跨院系 人 用
□ 單
人用
□ 單
人用
□ 單
人用
□ 多
人用
□ 跨
院系
□ 多
人用
□ 跨
院系
□ 多
人用
□ 跨
院系
□ 多
人用
□ 跨
院系
□ 多

16. 人用
□ 跨
院系
七、送審依據及 □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上- - 附件一）
優先序
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
□ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄
（請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上 - - 附件
一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □ 會議
記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上- - 附
件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □ 會
議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上- -
附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □
會議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上-
- 附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □
會議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上-
- 附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □
會議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上-
- 附件一） □ 專家評審 □ 會議記錄 （請務必附上- - 附件一） □ 專家評審 □
會議記錄 （請務必附上- - 附件一）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）

17. 順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
順位 位 （本欄由所屬一級單位填寫）
八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料)
八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳
述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型
號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相
關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清
單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之
廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價
單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、
設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本
設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並
附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資
料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單
(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠
牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單
等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設
備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設
備之廠牌型號並附估價單等相關資料) 八、設備清單(請詳述本設備之廠牌型號並附
估價單等相關資料)
總價 總價 總價 總價
設備名
廠牌型號規格 總價 總價 功能/特性
稱 廠牌 數量
設備名稱 廠牌型號規格 單價 總價 功能/特性 功能/特性
型號規 單價
數量 功能/特性 功能/特性
格
功能/特性

19. 總計金額（新台幣）： 元
總計金額（新台幣）： 元 總計金額（新台幣）： 元 總計金額
（新台幣）： 元 總計金額（新台幣）： 元 總計金額（新台
幣）： 元 總計金額（新台幣）： 元 總計金額（新台幣）：
元 總計金額（新台幣）： 元 總計金額（新台幣）： 元 總計金
額（新台幣）： 元 總計金額（新台幣）： 元 總計金額（新台
幣）： 元 總計金額（新台幣）： 元 總計金額（新台幣）：
元 總計金額（新台幣）： 元 總計金額（新台幣）： 元 總計金
額（新台幣）： 元 總計金額（新台幣）： 元 總計金額（新台
幣）： 元 總計金額（新台幣）： 元 總計金額（新台幣）：
元
九、本儀器設備之使用管理
＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
九、本儀器設備之使用管理 九、本儀器設備之使用管理 九、本儀器設備之使用管理 九、
本儀器設備之使用管理 九、本儀器設備之使用管理 九、本儀器設備之使用管理 九、本儀
器設備之使用管理 九、本儀器設備之使用管理 九、本儀器設備之使用管理 九、本儀器設
備之使用管理

20. ＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
＊ 本儀器若獲補助，管理單位將善盡維護管理之責，並訂定設備管理辦法，在不妨礙個人研究或
研究群計畫之前提下，可提供其他單位共同使用，以發揮資源共享成效。
水電使用
預定安裝位置 預定安裝 管理人員 管理/維護辦
設備名稱 設備名稱 預定安裝位置 水電使用
位置 水電使用 法
管理人員
□ 已規劃妥當，目前空間 姓 名 ： ＿ ＿ □已有相關管理辦法 姓名：
□已規劃妥當，目前空間規劃 規劃合乎設備需求。 □ 已 ＿＿＿＿ □ ＿＿＿＿＿＿
合乎設備需求。 規劃妥當，目前空間規劃 已 規 劃 妥
合乎設備需求。 □ 已規劃 當 ， 目 前 空 （請務必附上- - 附件二）
＿＿＿大樓＿＿＿號房
妥當，目前空間規劃合乎 間規劃合乎
□未有辦法
設備需求。 設備需求。
□仍在規劃
□已規劃妥
（將制訂，並於獲補助後
＿＿＿大樓＿＿＿號房 當，目前空
間 規 劃 合 乎 補送- - 附件四）
□仍在規劃
設備需求。

21. ＿＿＿大樓＿＿＿號房 職 稱 ： ＿ ＿ 職稱：＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿
□仍在規劃 電話：＿＿＿＿＿＿
＿＿＿大樓＿＿＿號房 電話：＿＿
＿＿＿＿
□仍在規劃 ＿＿＿大
樓＿＿＿
號房
□仍在規劃
＿＿＿大
樓＿＿＿
號房
□仍在規劃
□ 已規畫妥當，目前空間 姓 名 ： ＿ ＿ □已有相關管理辦法 姓名：
□已規畫妥當，目前空間規劃 規劃合乎設備需求。 □ 已 ＿＿＿＿ □ ＿＿＿＿＿＿
合乎設備需求。 規畫妥當，目前空間規劃 已 規 畫 妥
合乎設備需求。 □ 已規畫 當 ， 目 前 空 （請務必附上- - 附件二）
□仍在規劃
妥當，目前空間規劃合乎 間規劃合乎
□未有辦法
設備需求。 設備需求。
□已規畫妥
（將制訂，並於獲補助後
□仍在規劃 當，目前空
□仍在規劃 間 規 劃 合 乎 補送- - 附件四）
□仍在規劃 設備需求。 職稱：＿＿＿＿＿＿
職 稱 ： ＿ ＿ 電話：＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿
電話：＿＿
＿＿＿＿
□仍在規
劃
□仍在規
劃

22. 十、預計配合使用之研究計畫/教學課程
十、預計配合使用之研究計畫/教學課程 十、預計配合使用之研究計畫/教學課程 十、預計
配合使用之研究計畫/教學課程 十、預計配合使用之研究計畫/教學課程 十、預計配合使用
之研究計畫/教學課程 十、預計配合使用之研究計畫/教學課程 十、預計配合使用之研究計
畫/教學課程 十、預計配合使用之研究計畫/教學課程 十、預計配合使用之研究計畫/教學
課程 十、預計配合使用之研究計畫/教學課程
計畫名稱/課 主持人 主 研究專長
院/系 計畫名稱/課程
程 主持人 持人 職稱 研究專長 研究專長 研究專長
承辦人 單位主管 承辦人 承辦人 院級主管 單位主管 單位
承辦人 主管 單位主管 單位主管

23. 分機： 月 日
月日
月日
分機： 月 日 月日
分機： 月 日
月日
分機： 月 日

24. 月日
月日
院級主管
月日
＊ 請於申請截止日 (11.30 遇假日順延) 前將申請書併同附件資料（一式一份）送研發處研
究管理組（羅耀拉一樓）
＊ 聯絡電話：2905-3178

25. 重點儀器相關表格 97/10/27