valoració del pacient amb alteració de la consciència i actuació en assistència extrahospitalària

1. Alteració de l’estat de
consciència
Ins La Guineueta
M5UF5
2014-2015

2. CAUSES DEL COMA
• Origen exogen: intoxicacions, traumatismes i processos inflamatoris
• Origen endogen: coma hepàtic, hemorràgia cerebral, coma hiperosmolar
(hiperglicemia sense cetoacidoasis), coma cetiacidòtic, hemorragia
cerebral.
• Origen neurològic: lesions en els hemisferis cerebrals o en el SARA.
Hemorràgies, traumatismes, inflamació, anoxia, isquemia
• Origen metabòlic: concentració inadequada d’alguna substància, que
dóna lloc a un funcionament anòmal. Intoxicacions, fallo hepàtic (ingesta
de bolets, ingesta de paracetamol, hepatitis viral fulminant) desequilibri
àcid-bàsic

3. conceptes
LA CONSCIÈNCIA és un conjunt de funcions del sistema nerviós que ens
permeten el reconeixement propi i de l’entorn. Està integrada per dos
funcions interdependents: la vigília i la consciència.
VIGÍLIA: Capacitat per estar alerta o despert mitjançant el Sistema
Reticular Activador Ascendent (SRAA) situat al tronc de l’encèfal.
CONSCIÈNCIA: Conjunt de funcions cognitives i afectives localitzades al
còrtex cerebral. S’activa pel SRAA.
L’ALTERACIÓ DE LA CONSCIÈNCIA es donarà si s’afecta el tronc de
l’encèfal i/o els dos hemisferis cerebrals (directa o indirectament) que es
troben connectats a traves del tàlem

4. TRONC DE L’ENCÈFAL
• Estableix una comunicació directa entre el cervell i la
medul·la. El tronc de l'encèfal, igual que la medul·la
espinal, realitza funcions sensitives, motores i reflexes

6. SARA
• Sistema activador reticular ascendente (SARA) Sistema
de XARXES BIOQUÍMIQUES diferenciades
interralacionades Controla activació cortical mitjançant
projeccions que fan servir acetilcolina, noradrenalina,
serotonina y dopamina entre d’altres. ENTITAT MÉS
FISIOLÒGICA QUE ANATÒMICA

7. ACTIVACIÓ CORTICAL
• Còrtex: cobertura de teixit nerviòs que cobreix els
hemisferis cerebrals

8. Al còrtex es distingeixen quatre parts: frontal,
parietal, occipital i temporal

9. HEMISFERIS CEREBRALS

11. tàlam
• La funció del tàlam consisteix en integrar activitats
sensorials y motores. A més, intervé en el despertar i la
consciència y també en la conducta afectiva i la memòria.

13. NIVELLS DE CONSCIÈNCIA (valoració
qualitativa) SOEC
ALERTA:
Individu en vigília o son fisiològica.
SOMNOLÈNCIA: Tendència al son i resposta adeqüada a estimuls externs simples i complexos i a estímuls dolorosos
OBNUBILACIÓ:
Reducció moderada de l’estat d’alerta, principalment existeix un defecte d’atenció.
CONFUSIÓ:
Similar a l’obnubilació però és més permanent, amb desorientació temporo-espaïal constant i percepció errònia dels
estímuls.
ESTUPOR:
Precisa d’estímuls dolorosos per a ser despertat, sense els quals no pot mantenir-se vigil
COMA:
és una síndrome clínica per depressió del nivell de consciència amb una absència total de resposta enfront d’estímuls
externs, persistint únicament una activitat reflexa residua

14. NIVELL DE CONSCIÈNCIA(valoració qualitativa)AVDN
Com valorem lo anteriorment descrit? Amb els signes
d’alteració de la consciència
Alerta: la víctima respon a estímuls lumínics, ambientals,
verbals, etc
Verbal: només reacciona a estímuls verbals. Està
somnolent o obnubilat
Dolor: Només reacciona a estímuls dolorosos. Estupor
No resposta: no respon a cap estímul. Coma

15. VALORACIÓ RESPOSTA A ESTÍMULS VERBALS

16. VALORACIÓ RESPOSTA ESTÍMULS DOLOROSOS

17. http://youtu.be/1ziQROFRAAA

18. UN COP HEM COMPROVAT QUE ESTÀ INCONSCIENT.
VALORAR RESPIRACIÓ OOBBRRIINNTT VVIIAA AAÈÈRRIIAA (ENCARA ESTEM
A LA LLETRA A)

19. IMAGINEM QUE EL PACIENT RESPIRA, ALESHORES HEM
D'ASSEGURAR LA BONA VENTILACIÓ (LLETRA B)
● SI EL PACIENT ESTÀ INCONSCIENT (no reacciona a
estímuls o només reacciona a estímuls intensos):
col·locar una cànula de guedel, si la tolera, per
mantenir la via aèria oberta
Administrar O2 a 24% 3lx'
Avisar, si sou una unitat de SVB, a una unitat de SVA
Continuar amb la valoració del pacient

20. UN COP HEM ASSEGURAT LA VIA AÈRIA I LA BONA
VENTILACIÓ CONTINUAREM AMB LA LETRA C: CIRCULACIÓ I
HEMORRÀGIES
● Per valorar les hemorràgies, si són evidents: distingir
entre hemorràgia venosa o arterial i controlar-la
● Si no hi ha una hemorràgia evident exterioritzada l'única
manera de valorar si un pacient està sagnant és amb el
control dels seus signes vitals (hipotensió i taquicardia en
una primera instància) i amb els signes físics externs
(pal·lidesa cutània, sudoració, disminució del temps
d'emplenament capil·lar)
● Si evidenciem aquest signes la valoració del pacient
quedarà retinguda per solventat els problemes que ens
presenta.
● Si no s'evidencien aquests signes podem continuar

21. PER FI: VALORACIÓ NEUROLÒGIA però també hem de tenir en
compte:
No oblidem que el pacient és un tot. La valoració ha de fer-se de manera global i sense oblidar
cap pas.
• La valoració neurològica és la lletra D, però en realitat no és una lletra, forma part de la
valoració real a un pacient real.
• En la aproximació a la víctima ens ha de cridar l’atenció qualsevol cosa fora de la normalitat,
només en la observació inicial en l’aproximació.
• Podem trobar els signes neurològics com a primer signe visible. De fet en l’aproximació a un
pacient el primer que es valora (sense voler) és el seu estat d’alerta de manera inicial
• Aprofundirem en el seu estat de consciència un cop hem assegurat la via aèria i hem
comprovat que el pacient no pateix hemorràgies.
• Si se sospita trauma col・locar un collaret cervical.
• Realitzar una rapida anamnesi i recollida d’informacio de familiars i observadors de l’escena:
forma d’inici, convulsions, traumatismes, toxics, antecedents.
• Si encara no hem pres les constants (TA, FC, FR, Tª, Sato2, glicemia), abans d'iniciar una
valoració neurològica complerta, ara és el moment de pendre constants i deixar monitoritzat al
pacient (TA, FC, Sato2)
•
•Si encara no hem avisat a una untat de SVA, i hi ha afectació de la consciència, avisarla.
•

22. ACTUACIÓ
En l’espera d’USVA o amb transport per part de l’USVB, s’han de realitzar les
següents acturacions:
- Garanteixi la permeabilitat de la via aèria.
- Mantingui al pacient en PLS (no traumàtic).
- Valori les pupil.les: Midriasi, Isocòria, miosi, anisocòria
- Re-avaluar els signes vitals (ABCDE).
- Realitzi glicèmia capil.lar al pacient.
- Mesura TA
- Prengui la Tª. Eviti la hipotèrmia.

23. VALORAR 5 PUNTS IMPORTANTS
● ESCALA DE GLASGOW
● PATRÓ RESPIRATORI
● ESTAT I RESPOSTA PUPIL·LAR
● POSICIÓ I MOVIMENTS OCULARS
● RESPOSTA MOTORA I POSICIÓ CORPORAL

24. ESCALA DE GLASGOW

25. VALORACIÓ QUANTITATIVA: ESCALA DE GLASGOW

26. Quan és coma
● Glasgow per sota de 9.
● indicació de intubació
● Recordeu: P, V, M (4,5,6)

29. Valoració escala glasgow
http://youtu.be/KkTfihvElVQ

30. Los hemisferios cerebrales ocupan una
posición por encima de la tienda del
cerebelo, por lo que también se llaman
estructuras supratentoriales. El tronco y
cerebelo, que están bajo la tienda, se
denominan estructuras infratentoriales.

31. ESPAIS ENCEFÀLICS

32. Hernies cerebrals
http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=

33. hernies

34. PATRÓ RESPIRATORI

35. PATRÓ RESPIRATORI
● NORMAL
● Cheyne-Stokes
● Hiperventilació neurògena central: (respiració de
Kussmaul)
● Apneústica
● Biot o atàxica

36. NORMAL

37. CHEYNE-STOKES
Fase hiperpnèica seguida de fase d’apnea amb un canvi
progressiu. Orienta a una lesió supratentorial extensa
amb herniació o intoxicacions.
http://youtu.be/CrKfmfuP9l4

38. KUSSMAUL
● Hiperventilació sostinguda, pot ser un signe d’herniació
transtentorial incipient però valorar primer l’estat
metabòlic
http://youtu.be/6hqt13vXyik?list=PL12E0E878EAB3EEA9

39. APNEÚSTICA
● Irregular i desorganitzada Inspiració fonda que
s’acompanya d’una pausa llarga i posteriorment una
espiració perllongada. Suggestiu de lesió protuberancial
(ventilació assistida)
http://youtu.be/qDMqw1XHkUc

40. BIOT O ATÀXICA
● Respiració ineficaç. Suggestiu de lesió bulbar amb
afectació del centre respiratori ventilació assistida.
Respiració que manté cert ritme, pero interromput por
períodes de apnea. Quan l'alteració és més extrema,
compromet el ritme i l'amplitud, s'anomena respiració
atàxica.

42. ESTAT I RESPOSTA PUPIL·LAR

43. GLOSARI DE TERMES
 Isocòriques
 Anisocòriques
 Miòtiques
 Midriàtiques
 Arreactives
 Hiporreactives

46. PUPIL.LES INTERPRETACIÓ
Isocòriques, miótiques i poc reactives Lesió supratentorial amb
herniació central inicial. CCoommaa mmeettaabbòòlliicc
Isocòriques, mitges i arreactives Lesió supratentorial amb
herniació central establerta. Lesió focal mesencefàlica ventral. IInnttooxxiiccaacciióó ppeerr
bbaarrbbiittúúrriiccss..
Isocòriques, midriàtiques i arreactives Lesió mesencefàlica
dorsal. IInnttooxxiiccaacciióó ppeerr aattrrooppiinnaa,, ccooccaaïïnnaa,, aammffeettaammiinneess.. Anòxia cerebral greu.
Isocòriques, puntiformes Lesió protuberancial. i mínimament reactives
IInnttooxxiiccaacciióó ppeerr ooppiiaacciiss.. IInnttooxxiiccaacciióó ppeerr oorrggaannooffoossffoorraattss..
Anisocòriques, amb midriasi Lesió supratentorial amb herniació uncal.
arreactiva unilateral Paràlisi perifèrica del III parell.
Anisocòriques, amb miosi Lesió hipotalàmica.reactiva unilateral Lesió
simpàtica cervical.
Anisocòriques, grans i arreactives Intoxicació per glutetimida

47. POSICIÓ I MOVIMENTS OCULARS

48. POSICIÓ
● Mirada conjugada neutra (ulls fixes): lesió nuclear o coma metabòlic.
● Mirada conjugada lateral al costat no parètic: lesió hemisfèrica (supratentorial)
destructiva ipsilateral a la mirada (ictus isquèmic).
● Mirada conjugada lateral al costat parètic: lesió hemisfèrica irritativa ipsilateral
a la mirada (epilèpsia o hemorràgia) o lesió infratentorial (contralateral)
● Convergència de la mirada cap avall i endins (mirada cap al nas): lesió
talàmica o mesencefàlica.
● Mirada desconjugada: lesió de tronc o de parells cranials

49. MOVIMENTS OCULARS
Moviments erràtics o en ping-pong: poden indicar lesió
hemisfèrica difusa. Indiquen indemnitat del tronc
cerebral.
Nistagmus convergents i de retracció: si bilateral
mesencefàl, si monoocular protuberància.
Bobbing ocular (desviació conjugada brusca cap avall i
retorn lent a la seva posició d’origen) indica lesió pontina.
Dipping (Bobbing invers, lent cap a baix, ràpid cap
amunt): anòxia cerebral i estat post-crític desprès d’un
estatus epilèptic.
La presència de moviments oculars reflexes (cornial,
ROC, ROV) indiquen indemnitat del tronc

50. 4

51. RESPOSTA MOTORA I POSICIÓ
CORPORAL

52. ● FFllaacccciiddeessaa ggeenneerraalliittzzaaddaa: lesió de tronc o coma
metabòlic.
● RRiiggiiddeessaa ddee ddeeccoorrttiizzaacciióó: en lesions difuses o
diencefàliques. Trobarem una flexió i aproximació de
membres superiors, amb extensió dels inferiors.
● RRiiggiiddeessaa ddee ddeesscceerreebbrraacciióó: en lesions de tronc de
l’encèfal. Ens trobarem amb extensió, aproximació i
rotació interna de membres superiors, amb extensió
dels inferiors

53. http://youtu.be/yZUE2Dvf1Q4

54. A TENIR EN COMPTE
Sempre es tindrà present que el dany
supratentorial bilateral (hematoma subdural
bilateral, hidrocefàlia, etc.), o difús (edema
cerebral, hemorràgia subaracnoïdal, etc.),
pot simular un coma metabòlic i per contra,
alguns tipus de comes metabòlics
(hipoglucèmic , hepàtic, intoxicacions)
semblen els d'etiologia estructural.
(amb focalitat neurològia o sense focalitat
neurològica)

55. PRACTIQUEM Inventeu un cas que intercanviareu amb un company
Contingut del cas d'un pacient en coma
● Descripció de la víctima: edat, sexe,
● Descripció de la situació: com us activen, a on, acompanyants, entorn
● Descripció de la víctima: Descriu el contingut del ABCDE. Descriu el contingut de la
valoració neurològica. No cal que sigui ordenada però si han d'estar totes les dades
complertes. Tu no has de resoldre el cas, només donar les dades. Heu de explicar
com observem el malalt no dir-li el resultat.
● Heu de tenir una història clinica del pacient per poder fer una anamnesi
Resolució del cas:
A partir del cas del vostre company/a :
● Resoldre el cas pas per pas: ABCDE i valoració secundaria (OPUMA) interpretar les
dades i treure una conclusió d'actuació.(NO HEU DE DIAGNOSTICAR PATOLOGIA
PERO SI HEU DE INTERPRETAR L'ORIGEN DEL COMA)
● El vostre company/a aconseguirà les dades a mesura que us les vagi preguntant. No li
donareu totes les dades de cop si no que a mesura que us faci la demanda de les
dades vosaltres li donareu.