2. АКТУАЛНОСТ
↑ честота (150 000 педиатрични ЧМТ
годишно)
↑ смъртност – приблизително 25% (7 000
деца годишно)
(при GCS – 3 → смъртност или вегетативно
състояние – 85%);
↑ трайна инвалидност (29 000 деца годишно
в САЩ)
3. Патофизиология
локализация на ЧМТ
• Фронтални;
• Орбитални;
• Темпорални;
• Париетални;
• Фрактури на задна черепна ямка;
• Фрактури на базата на черепа;
– Ринорея и оторея;
– Тест на течността за глюкоза;
• Спинални травми – в 60-70% са на ниво С1 или С2, по-
трудни за диагноза, в 40% са налице без ретнгенологични
отклонения
5. Резултати от травмата
• Първични увреждания – дифузна аксонална
лезия, контузии, хематоми;
• Вторични увреждания – мозъчна исхемия,
която се дължи на хипотония, хипоксия,
хиперкарбия, анемия и хипергликемия;
6. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Процеси, намаляващи доставката на О2 до мозъка:
• Нарушена О2-пренасяща функция на кръвта
(хипоксемия, анемия).
• Намаление на мозъчното перфузионно налягане
(СРР):
- Хипотензия
- Повишаване на интракраниалното налягане
7. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
• Доктрина на Монро-Кели – черепът е ригидна структура с константен
сумарен обем на вътречерепните сруктури: мозъчна тъкан 80%;
цереброспинална течност 10% и кръв 10%
• Мозъчният кръвоток се преустановява, когато ВЧН се изравни със САН –
резултатът е масивен инфаркт
• Децата са с повишен риск от мозъчно вклиняване - по-високо
съдържание на вода в мозъчната тъкан, ↓ обем ликвор, по-голямо
количество мозъчна тъкан спрямо вътречерепния капацитет
• Горната граница за корекция на повишено ВЧН е поддържането на
стойности ≥ 20mmHg
8. МОЗЪЧЕН КРЪВОТОК
• Мозъчен кръвоток – 15% от УОС, ~100ml/100g/min, влияе се от
мозъчния метаболизъм, PaCO2, PaO2, вискозитет на
кръвта,↓венозно връщане, мозъчната авторегулация /САН 50-
150mmHg; 40-90mmHg новородени/
• Мозъчен метаболизъм – CMRO2 – хипотермията ↓ мозъчния
кръвоток с ~ 5-7% за градус по Целзий
• Функция на мозъчното перфузионно налягане (СРР).
• СРР е разлика между средното артериално налягане и
вътречерепното налягане : ( СРР= МАР– ІСР)
9. СРР= МАР– ІСР
СРР
• Нормално 70-100 mm Hg;
• Деца – зависи от възрастта, но ≥ 40-50 mm Hg.
• Необходимо е поддържането на СРР минимум 40 mmHg – чрез средства ↓
ВЧН и чрез ↑ САН
МАР
• Долна граница на систолното налягане, според възрастта (5 персентил) е:
0-28дни <60 mmHg АНс
1-12мес. <70 mmHg АНс
1-10 год. <70 + 2 х годините
>10 год. <90 mmHg АНс
ІСР
• Новородени - 0.7 - 1.5mm Hg;
• Кърмачета - 1.5 - 6.0 mm Hg;
• Деца - 3.0 - 7.5 mm Hg;
• Възрастни < 10 - 15 mm Hg.
10. • Цереброваскуларен отговор към промени в PaCO2 - ↓ниско АН, ↑умерена
хипоксия, ↓тежка хипоксия и може да остане абнормно нисък след
хипоксичен епизод; добре развит дори и при недоносени новородени
• Влияние на PaO2 – ↑ на мозъчния кръвоток при стойности < 60 mmHg
• Влияние на вискозитета на кръвта – не добре проучен въпрос:
Carlson et al., 2006 – Hct <30 се асоциира с по-лоши оценки по GCS при изписване при възрастни
след тежка ЧМТ;
2012 Sekhon et al. – средни 7-дневни стойности на Hgb <90g/l се асоциират с влошена прогноза
при възрастни с тежка ЧМТ;
• Transfusion Requirements in Pediatric Intensive Care Unit study: не се налага
хемотрансфузия при стабилни или стабилизирани деца в PICU при Hgb>70g/l;
субгруповите анализи препоръчват приложението на този критерий и при
деца с голяма тежест на заболяванията, респираторна дисфунцкция, АLI,
сепсис, неврологична дисфункция, тежка черепна травма или тежка травма,
в постоперативния период при нецианотични пациенти над 28 дневна
възраст
12. 1. ункусно /транстенториално/-↓ипсилатерална зенична
реакция → ипсилатерална мидриаза→ билатерална
мидриаза+ контралатерална
хемипареза+контралатерална хомонимна
хемианопсия+ипсилатерална парализа на IV и VI
ЧМН+промени в съзнанието → хеморагии в мозъчния
ствол → декортикационна поза →депресия на ДЦ
→смърт
2.централно – междинния мозък и част от темпоралните
лобове; рострокаудално изместване на мозъчния ствол
3. субфалксово – не добре отграничени симптоми;
абнормна поза, кома
4.транскалварно
5.церебеларно нагоре
6.тонзиларно
Синдроми на мозъчно вклиняване
13. • главоболие
• повръщане
• подтиснато съзнание
• абнормна поза
• абнормно дишане
• засягане на ЧМН- двойно виждане,
мидриаза, пареза на IV и VI ЧМН
• папиледем
• хипертензия+бради/тахикардия
• напрегната фонтанела
Клиника
15. • Отговор на Кушинг - ↓мозъчна перфузия→↑АНс; разширено
пулсово налягане и брадикардия
• Триада на Кушинг – хипертензия+брадикардия+абнормно
дишане /късен симптом с лоша прогноза съпътсващ ↑ВЧН и
неминуемо мозъчно вклиняване/
16. Цел на интензивното лечение при
повишено ВЧН
• Основен фокус на лечението е предотвратяване или
минимизиране на вторичнaта мозъчна увреда чрез
↓мозъчното възпаление, ↓ВЧН, контрол на мозъчната
хемодинамика и облекчаване доставянето на
необходимите субстрати!
• Предотвратяването и незабавната корекция на
хипоксията и хипотензията са задължителни!!!
• Води до ↓ на смъртността и подобряване на
неврологичния изход;
• помощ за възстановяване от първичната увреда;
17. Транспорт към специализирано
лечебно заведение – след
първоначална стабилизация
Доболнично агресивно лечение:
•поддържане на МАР:
•мерки за ↓ на IСР;
•мерки за ↑ СРР;
•мерки за ↑ на мозъчната оксигенация;
18. • оценка и поддържане на проходимостта
• интубация » GCS <8-9; влошаване GCS > 3т.; признаци на ↑ВЧН; загуба
на фарингеален рефлекс; хипоксемия; хипо/хипервентилация; шок;
• при съмнение за шийна травма - избягване манипулации в областта на
врата, шийна имобилизация
• при съпътстващо белодробно или сърдечносъдово компрометиране на
функциите обсъждане за интубация при по-малка степен на травма на
главата;
• назотрахеална интубация не се прилага при пациенти с травма на
лицето, признаци на фрактури на черепната база, риск от коагулопатия;
• предпочитат се ЕТТ с балон;
• прилага се RSI » вентилация 12-20/мин до достигане на нормокапнея
• премедикация с Lidocaine 1-1.5mg/kg
• поставяне на НГС/ОГС сонда
1. Дихателни пътища
19. • Допълнителен кислород /избягване на SaO2<90% и
PaO2<60 mmHg/
• цел: SaO2 >98%; ETCO2 30-37mmHg /PaCO2 35-38mmHg/
• стандарни настройки на АВ: честота 15-20/min; Ti 1.0; PIP за
дихателни екскурзии на гръдния кош
2. Вентилация
20. Хипервентилация
• Значително намалява мозъчния кръвоток (до <18ml/100g/min),
силна корелация с влошен изход;
• Въпреки препоръките все още е често срещана практика:
Канада мултицентрично проучване при деца с ЧМТ >40%
Най-често изполазвана практика при децата в UK и Ирландия /> 90% от >500 деца/
• В първите 48 h - избягване на профилактична тежка
хипервентилация до PaCO2 <30mmHg
• Ако хипервентилацията се използва за контрол на тежка
рефрактерна на лечение инракраниална хипертензия -
невромониториране за оценка на мозъчната исхемия!!!
• Изводи от протоколите за възрастни:
Хипервенилацията се препоръчва като временно средство при рефрактерно ↑ВЧН и
заплашващо вклиняване » 25/min дете ; 30/min кърмаче
Трябва да се избягва в първите 24h след травма, когато CSF е критично намален
Ако се прилага се препоръчва измерването на югуларна венозна сатурация на кислорода и
парциално налягане на кислород в мозъчната тъкан
21. • цел – нормоволемия!!!
• 2 добре подсигурени ПВП;
• не се бави за осигуряване на подозирано труден ЦВИ и артериална
канюлация; обмисли ИО достъп; цикъл на мерене на АН - 5 мин
• поддържане на АН около референтните граници – АНс:
o 0-28дни >70mmHg
o <1г. >80mmHg
o 1-5г. >90 mmHg
o 5-14г. >100 mmHg
o >14г >110 mmHg
• Болуси изотоничен разтвор до 40 мл/кг или периферна инфузия на
Dopamine за поддържане на АН;
• Noradrenaline при наличен ЦВИ за поддържане на АН;
3. Циркулация
22. • организиране на КАТ
• консултация с неврохирург, токсиколог, хемотрансфузиолог...
• избягване на хипо/хипертермия - поддържане на температура 36-
37°С
• елевация на главата на 30°
• лабораторни изследвания
• поддържане на нормогликемия
• идентифициране и корекция на съпътстващи отклонения и оценка на
неврологичния дефицит – GCS, фокален дефицит, ЧМН,
мониториране на зеничната реакция и диаметър на всеки 15 min
• седация и аналгезия
• овладяване на гърч
• при риск от вклиняване /брадикардия+хипертензия+мидриаза/ -
ETCO2 30-37, 2-3ml/kg хипертоничен р-р NaCl 2,7-3%, седация
4. Общи съображения в периода на първична
стабилизация
23. A. Инвазивно мониториране на ВЧН – недостатъчно силни
доказателства в полза на необходимостта /в UK само 50% от
специализираните клиники прилагат мониториране при деца с тежка ЧМТ/;
ретроспективни и проспективни анализи сочат, че прогнозата е по-лоша при
деца с неконтролируемо ВЧН, т.е. при рефрактерна на терапията хипертензия./
Изводи от протоколите за възрастни: мониториране при всички
пациенти с тежка ЧМТ и GCS <8 и абнормен КАТ /level II/ или нормален
КАТ, но възраст >40г, абнормен моторен отговор или АНс <90 ;
В. Мониториране на югуларната венозна сатурация –
SjvO2=55-70%;
C. Мониториране на мозъчната оксигенация - PbtO2>10mmHg
D. Образни изследвания –при отсъствието на неврологично
влошаване или ↑ВЧН извършването на рутинен повторен
КАТ >24h след приемането не е наложително;
5. Мерки след първичната стабилизация
24. • Цел - еуволемия » хиперосмоларната терапия може да е КИ при
наличие на хипотензия (Brain Trauma Foundation 2007 )
• Манитолът е сред най-използваните средства /в 70 % от детските
интензивни отделения в Англия 2007г/, но не е включван в
конролирани проучвания с плацебо или други медикаменти с
деца.
• 20 % mannitol 0.25-1g - бърз транзиторен ефект ↓вискозитета
(<75min) + бавен осмотичен ефект за 15-30 min (~6h)
• Мониториране на осмоларитета <320mOsm/l еуволемично
хиперосмоларно състояние
• странични ефекти – rebound мозъчен оток при хронично
приложение; дехидратация→хипотензия
6. Хиперосмоларна терапия
25. • Приложение на HS 3% при тежка ЧМТ с ↑ВЧН с ефективни дози
6.5-10 ml/kg
• Ефективни дози при постоянна инфузия са 0.1-1 ml/kg/h с
поддържане на серумен осмоларитет <360 mOsm/l и серумна С
Na <160
• Допълнителни приложения – хипонатриемия от cerebral salt
wasting / хипонатремия+повишена концентрация на натрий в
урината+полиурия+хиповолемия/, SIADH или екцесивна диуреза
проявяващи се ~48h-11ден
26. • хипертермията ↑мозъчния метаболизъм и ВЧН
• лечение при ректална емпература >37.5°С
• идентифициране и корекция на причината /ателеказа, инфекция,
мозъчна хеморагия, травма на междинния мозък/
• умерената хипотермия /32-33°С/ >24h от ЧМТ трябва да се
избягва;
• умерената хипотермия /32-33°С/ започвайки в рамките на 8h
след ЧМТ до 48h може да се приложи; затоплянето трябва да се
осъществи < 0.5°С/h;
7. Терморегулация
27. • приложение при хемодинамично стабилни пациенти с
рефрактерна на медикаментозно и оперативно лечение
инракраниална хипертензия;
• няма публикувани поучвания за профилактично приложение на
барбитурати при ЧМТ при деца;
• Cochrane review 2000 г: ¼ развиват хипотензия; няма
доказателства, че подобряват изхода; Дози:
- болус – 4-7мг/кг
- инфузия от 5 мг/кг/ч за 3 h
- поддържаща инфузия от 1-4 мг/кг/ч
• Честа миокардна депресия и хипотензия - включване на
инвазивно мониториране на АН и хемодинамична поддръжка;
8. Барбитурати
28. • при ранно влошаване или симптоми на
вклиняване, както и при рефрактерна на
лечение инттракраниална хипертензия
• според проведените проучвания
значително намалява ВЧН
• клиничен изход и неврологичен дефицит
– статистическият сравнителен анализ е
неосъществим
9. Декомпресивна краниектомия с
пластика на дурата
29. 10. Кортикостероиди – не се препоръчват при ЧМТ
11. Аналгезия, седация и релаксация – експерименталните модели
сочат, че болковите стимули водят до 2-3х увеличение на
консумацията на О2; от друга страна » хипотензия и риск от
мозъчна исхемия; релаксанти – полза/риск
.
30. 12. Глюкоза и хранене :
• 100-140% от енергийните нужди в покой; 15-20% азот-съдържащи
калорийни субстрати; пълно захранване до края на 1 седмица;
• храненето на детето трябва да започне след първоначалното
стабилизиране (в рамките на 72ия час);
• при липса на КИ се започва ентерално хранене;
• Внимание за осмотичното съдържание на храните (да не се
въвежда свободна вода, серумният осмоларитет, влошаване на
мозъчният едем);
• хипергликемията след ЧМТ - лоша прогноза; не се препоръчва
включване на глюкозни разтвори <48h след травмата;
13. Противогърчова профилактика – профилактично лечение с
Phenytoin (намалаване на риска от посттравматичен гърч при
деца след тежка ЧМТ);
14. Профилактика на стрес-улкусите;
31. Препоръчвани медикаменти за аналгоседация
при деца:
• фентанил – 2 – 3 μg/kg/h
• морфин – 10 – 30 μg/kg/h
• суфентанил – 0,2 – 0,3 μg/kg/h
• ремифентанил – 0,05 – 0,25 μg/kg/h
• мидазолам - 0,05 – 0,15 mg/kg/h
• тиопентал - 1 – 3 mg/kg/h – не като седативно средство, а само
при епи- статус или лечение на злокачествена интракраниална
хипертензия
• пропофол – 1 – 3 mg/kg/h - при деца над 10 години, избягва се
продължителна (>24 ч) инфузия (риск от лактатна ацидоза; пропофол-инфузионен
синдром (рабдомиолиза→ ритъмни нарушения → смърт;)
32. 20-годишно проучване доказва, че
посттравматичната инвалидност при
хора преживели ЧМТ зависи не
толкова от тежестта на травмата,
колкото от неправилно проведеното
лечение!
