1. Dla specjalności lekarsko-dentystycznych
CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO
WNIOSEK
o wpisanie na listę jednostek organizacyjnych
prowadzących staż kierunkowy
...................................................................................................................
(wpisać nazwę stażu kierunkowego)
w ramach szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie:
...................................................................................................................
(wpisać nazwę specjalności lekarsko-dentystycznej)
w systemie modułowym
* UWAGA !!!
1. Jednostka akredytowana w przypadku zmiany formy prawnej lub reorganizacji zobowiązana jest do
złożenia oświadczenia do wojewody o dalszym spełnianiu wymagań określonych w art. 19f ust. 2
Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niezwłocznego złożenia do
CMKP "Wniosku o wpis na listę jednostek organizacyjnych prowadzących staż kierunkowy"
2. Jednostka akredytowana, która przestała spełniać warunki niezbędne do uzyskania wpisu na listę,
powiadamia o tym niezwłocznie wojewodę i dyrektora CMKP

2. 2
A. Nazwa i adres jednostki organizacyjnej
(szpital kliniczny, szpital, instytut badawczo-rozwojowy, inna jednostka organizacyjna)
Telefon ................................................................................................................................
Fax: ……..............................................................................................................................
e-mail: ….............................................................................................................................
B. Nazwa komórki organizacyjnej, wchodzącej w skład jednostki
organizacyjnej, w której będzie prowadzony staż kierunkowy
(poradnia, inna komórka organizacyjna)
Telefon ...............................................................................................................................
Fax ……..............................................................................................................................
e-mail: .................................................................................................................................
Dyrektor/Kierownik Kierownik
Jednostki organizacyjnej Komórki organizacyjnej
Podpis i pieczęć Podpis i pieczęć

3. 3
Wnioskowana liczba miejsc na stażu kierunkowym .
UWAGA: Komórka organizacyjna zobowiązuje się do realizacji programu stażu
kierunkowego w jednym czasie przez określoną wyżej liczbę lekarzy dentystów
A. Informacje dotyczące jednostki organizacyjnej
1. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest prowadzić działalność odpowiadającą
profilowi planowanego stażu kierunkowego albo posiadać w swojej strukturze
organizacyjnej oddziały szpitalne lub inne komórki organizacyjne o profilu
odpowiadającym temu szkoleniu
Proszę podać krótką charakterystykę:
2. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest zapewnić warunki merytoryczne
i organizacyjne umożliwiające realizację programu stażu kierunkowego określonej
liczbie lekarzy dentystów
Proszę podać krótką charakterystykę organizacji stażu kierunkowego:

4. 4
3. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest pełnić nadzór nad jakością działalności
dydaktycznej
Proszę przedstawić sposób pełnienia nadzoru nad jakością szkolenia specjalizacyjnego:
W przypadku, gdy jednostka organizacyjna jest szpitalem zobowiązana jest również
pełnić nadzór nad jakością działalności leczniczej
Proszę przedstawić sposób pełnienia nadzoru nad jakością działalności leczniczej w ramach
istniejącej struktury organizacyjnej:

5. 5
4. Monitorowanie dokumentacji szkolenia specjalizacyjnego lekarzy dentystów
realizujących program specjalizacji w jednostce organizacyjnej
Proszę przedstawić sposób monitorowania dokumentacji szkolenia specjalizacyjnego:

6. 6
B. Informacje dotyczące komórki organizacyjnej, w której będzie
prowadzony staż kierunkowy
5. Dotychczasowe doświadczenie komórki organizacyjnej w prowadzeniu staży
kierunkowych (okres prowadzenia staży kierunkowych, liczba przeszkolonych
lekarzy dentystów, ewentualnie doświadczenie kierowników stażu
kierunkowego):

7. 7
6. Kadra komórki organizacyjnej prowadzącej staż kierunkowy
Komórka organizacyjna zobowiązana jest zatrudniać co najmniej jednego lekarza dentystę z
tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w odpowiedniej dziedzinie stomatologii.
Liczba lekarzy dentystów z tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w specjalności
lekarsko-dentystycznej wymienionej we wniosku zatrudnionych przez komórkę organizacyjną
na podstawie umowy o pracę lub na podstawie umowy cywilnoprawnej lub zatrudnionych na
stanowisku służbowym
.
Kierownicy stażu kierunkowego
Tytuł, imię i nazwisko
Posiadana specjalizacja
(proszę wpisać nazwę specjalności oraz zaznaczyć czy
dana osoba posiada tytuł specjalisty czy II stopień
specjalizacji)
1
2
3
....
6.1. Inna kadra niezbędna do realizacji zadań określonych programem stażu
kierunkowego
- lekarze dentyści bez specjalizacji: .
- lekarze dentyści posiadający specjalizacje I stopnia: .
- lekarze dentyści posiadający inne specjalizacje II stopnia: .
- pozostała kadra:
- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..

8. 8
7. Świadczenia zdrowotne udzielane przez komórkę organizacyjną prowadzącą staż
kierunkowy
Jakich świadczeń zdrowotnych umożliwiających zrealizowanie programu stażu kierunkowego
przez wnioskowaną liczbę specjalizujących się lekarzy dentystów udziela komórka
organizacyjna prowadząca staż kierunkowy (rodzaj i zakres świadczeń) - proszę podać krótką
charakterystykę:
 Jaka jest liczba procedur medycznych wykonywanych (ogółem) rocznie w komórce
organizacyjnej prowadzącej staż kierunkowy? .
 Jaki rodzaj procedur medycznych wykonywany jest w komórce organizacyjnej?
Należy podać zgodnie z wymogami programu specjalizacji:
a) wykaz i liczbę procedur medycznych, wykonywanych w komórce organizacyjnej
prowadzącej staż kierunkowy, w których każdy specjalizujący się lekarz dentysta
musi uczestniczyć (asystować) aby zrealizować program stażu kierunkowego
(patrz załącznik 1)
b) wykaz i liczbę procedur medycznych wykonywanych w komórce organizacyjnej
prowadzącej staż kierunkowy, które każdy specjalizujący się lekarz dentysta musi
wykonać samodzielnie aby zrealizować program stażu kierunkowego
(patrz załącznik 1)
8. Sprzęt i aparatura medyczna niezbędne do realizacji zadań określonych programem
specjalizacji
 Jaki sprzęt i aparaturę medyczną niezbędne do realizacji zadań określonych w
programie specjalizacji posiada komórka organizacyjna prowadząca staż kierunkowy?
(patrz załącznik 2)

9. 9
C. I nformacje uzupełniające
9. Sprzęt i baza dydaktyczna
 Czy jest sala dydaktyczna (wykładowa, konferencyjna, seminaryjna) NIE TAK
 Czy specjalizujący się lekarze dentyści mają zapewniony dostęp do biblioteki
podręcznej
z polską i międzynarodową literaturą fachową? NIE TAK
- posiadane tytuły polskich i obcojęzycznych podręczników
z okresu ostatnich 5 lat (należy wymienić w załączniku nr 3)
- posiadane (prenumerowane) tytuły polskich i obcojęzycznych
czasopism z okresu ostatnich 5 lat (należy wymienić w załączniku nr 4)
 Czy komórka organizacyjna posiada dostęp do internetu wykorzystywany do
do celów dydaktycznych? NIE TAK

10. 10
Opinia konsultanta wojewódzkiego:
a) o zdolności jednostki organizacyjnej do prowadzenia stażu kierunkowego zgodnie z
programem specjalizacji
b) o liczbie wnioskowanych miejsc stażowych
Stwierdzam zgodność przedstawionych danych ze stanem faktycznym i potwierdzam, że
jednostka spełnia wymagane warunki i może być wpisana na listę jednostek organizacyjnych
prowadzących staż kierunkowy z:
...................................................................................................................
(nazwa stażu kierunkowego)
w ramach szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie:
...................................................................................................................
(nazwa specjalności lekarsko-dentystycznej)
Konsultant wojewódzki
Podpis i pieczęć
data

11. 11
Załącznik nr 1
Rodzaj procedur medycznych wykonywanych w komórce
organizacyjnej niezbędnych do zrealizowania programu stażu
kierunkowego
Rok
Liczba procedur
medycznych w
czasie ostatnich
3 lat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
.....

12. 12
Załącznik nr 2
Rodzaj posiadanego sprzętu i aparatury medycznej niezbędnej do
realizacji stażu kierunkowego
Liczba
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
…

13. 13
Załącznik nr 3
Posiadane tytuły polskich i obcojęzycznych podręczników z okresu ostatnich 5 lat
dotyczących tematyki programu stażu kierunkowego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
....
Załącznik nr 4
Posiadane (prenumerowane) tytuły polskich i obcojęzycznych czasopism z okresu
ostatnich 5 lat dotyczących tematyki programu stażu kierunkowego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
....