14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
MINISTERSTWO EDUKACJI
NARODOWEJ
Alicja Jędrzejczyk
Prowadzenie dokumentacji administracyjnej
322[01]Z4.02
Poradnik dla ucznia
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

1
Recenzenci:
dr n. med. Małgorzata Figurska
mgr Katarzyna Zarębska
Opracowanie redakcyjne:
mgr Alicja Jędrzejczyk
Konsultacja:
mgr inŜ. Halina Śledziona
Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[01]Z4.02
„Prowadzenie dokumentacji administracyjnej”, zawartego w modułowym programie
nauczania dla zawodu asystentka stomatologiczna.
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

2
SPIS TREŚCI
1. Wprowadzenie 3
2. Wymagania wstępne 5
3. Cele kształcenia 6
4. Materiał nauczania 7
4.1. Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów 7
4.1.1. Materiał nauczania 7
4.1.2. Pytania sprawdzające 14
4.1.3. Ćwiczenia 14
4.1.4. Sprawdzian postępów 18
4.2. Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa 19
4.2.1. Materiał nauczania 19
4.2.2. Pytania sprawdzające 25
4.2.3. Ćwiczenia 26
4.2.4. Sprawdzian postępów 28
5. Sprawdzian osiągnięć ucznia 29
6. Literatura 34

3
1. WPROWADZENIE
Poradnik ten będzie Tobie pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności
koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie prowadzenia dokumentacji
stomatologicznej.
W poradniku zamieszczono:
– wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,
– cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,
– materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia załoŜonych celów
kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej,
– zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy juŜ opanowałeś określone treści,
– ćwiczenia, które pomogą Tobie zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować
umiejętności praktyczne,
– sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,
– literaturę uzupełniającą.
Poradnik zawiera treści zebrane w dwóch rozdziałach dotyczące Zasad prowadzenia
ewidencji pacjentów i Dokumentacji sprawozdawczej. Rozdział Zasady prowadzenia
ewidencji pacjentów zawiera treści dotyczące ewidencji pacjentów, systemów
komputerowych oraz zasad sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej.
Rozdział Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa zawiera informacje na temat
dokumentacji sprawozdawczej, pomocniczej a takŜe zasady prowadzenia dokumentacji
finansowej, które najczęściej spoczywają na barkach Asystentki stomatologicznej.
W podrozdziałach Materiał nauczania treści kształcenia zostały zaprezentowane
w sposób ogólny. Podany zakres wiadomości powinien być wystarczający do osiągnięcia
celów kształcenia niniejszej jednostki modułowej, ale moŜesz poszerzyć wiadomości
o wskazaną literaturę.
Z podrozdziałem Pytania sprawdzające moŜesz zapoznać się przed przystąpieniem do
poznawania treści materiału, poznając wymagania wynikające z potrzeb zawodu, a po
przyswojeniu wskazanych treści, odpowiadając na te pytania sprawdzisz stan swojej
gotowości do wykonywania ćwiczeń. MoŜesz takŜe sprawdzić stan swojej wiedzy, która
będzie Ci potrzebna do wykonywania ćwiczeń po zapoznaniu się z materiałem nauczania.
Zamieszczone w poradniku ćwiczenia mają na celu usystematyzowanie zdobytej wiedzy.
Po wykonaniu ćwiczeń masz moŜliwość sprawdzenia poziomu swoich postępów
odpowiadając na pytania podane w podrozdziale Sprawdzian postępów. W tym celu
powinieneś zakreślić odpowiedzi, wstawiając X w miejscu pod słowem:
TAK – jeŜeli twoja odpowiedź na pytanie jest pozytywną,
NIE – jeŜeli twoja odpowiedź na pytanie jest negatywną.
Zakreślenia pod NIE wskazują luki w Twojej wiedzy i zarazem informują, jakich treści
jeszcze nie poznałeś. Musisz do nich powrócić.
Poznanie przez Ciebie wszystkich wiadomości o prowadzeniu dokumentacji stomatologicznej
bedzie stanowiło dla nauczyciela podstawę przeprowadzenia sprawdzianu poziomu
przyswojonych wiadomości i ukształtowanych umiejętności. W tym celu nauczyciel posłuŜy
się zestawem zadań testowych zawierającym róŜnego rodzaju ćwiczenia.

4
Schemat układu jednostek modułowych
322[01]Z4
Dokumentacja usług
medycznych
322[01]Z4.01
Prowadzenie dokumentacji
stomatologicznej
322[01]Z4.02
Prowadzenie dokumentacji
administracyjnej

5
2. WYMAGANIA WSTĘPNE
Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:
– czytać ze zrozumieniem teksty przepisów prawa,
– korzystać z róŜnych źródeł informacji,
– identyfikować stanowiska pracy,
– wykonywać prace zgodnie z zasadami bhp,
– prowadzić dokumentacje medyczną,
– obsługiwać urządzenia techniczne,
– obsługiwać komputer na poziomie podstawowym,
– korzystać z wyszukiwarek internetowych,
– planować i organizować własną pracę,
– współpracować samodzielnie i w grupie.

6
3. CELE KSZTAŁCENIA
W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:
– określić zasady prowadzenia dokumentacji medycznej zbiorczej,
– określić rodzaje i zasady prowadzenia ewidencji pacjentów,
– scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji alfabetycznej,
– scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji cyfrowej,
– scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji chronologicznej,
– scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji terytorialnej,
– scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji środowiskowej,
– scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji komputerowej,
– wypełnić druk dziennej ewidencji pacjentów,
– scharakteryzować dokumentację sprawozdawczą,
– sporządzić zestawienia miesięczne,
– przygotowywać sprawozdania roczne,
– wypełnić dokumentację finansową,
– scharakteryzować niestandardową dokumentację stomatologiczną,
– określić zasady prowadzenia dokumentacji kontroli urządzeń sterylizacyjnych i lampy
UV,
– określić zasady prowadzenia dokumentacji konserwacji i naprawy sprzętu,
– określić zasady prowadzenia dokumentacji pracy urządzeń do badań radiologicznych,
– uzasadnić konieczność prowadzenia pomocniczej dokumentacji zewnętrznej,
– wykorzystać umiejętności posługiwania się oprogramowaniem komputerowym podczas
obsługi pacjentów,
– posłuŜyć się bazą danych pacjentów,
– posłuŜyć się programami komputerowymi podczas prowadzenia dokumentacji
administracyjnej.

7
4. MATERIAŁ NAUCZANIA
4.1. Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów
4.1.1. Materiał nauczania
Ewidencja pacjentów
Istnieje duŜa róŜnorodność i mnogość stosowanych systemów ewidencji pacjentów
w zakładach opieki zdrowotnej. Mogą one być standardowe lub komputerowe.
Ewidencja pacjentów to uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr
dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony w systemie centralnym (dla całego
zakładu opieki zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby kaŜdej poradni
i gabinetu).
Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na załoŜeniu dokumentacji
medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą:
1) koperta poradni (stomatologicznej) – Mz/St-26,
2) karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1 i l a,
W wielu gabinetach rejestracja, prace związane z sekretariatem i prowadzenie
księgowości spoczywają na barkach asysty stomatologicznej. Dokumentem, wokół którego
skupia się praktyka stomatologiczna, jest ksiąŜka rejestracyjna.
Są róŜne rodzaje ksiąŜek zapisowych. Najpopularniejsze są ksiąŜki w formie notesu
w twardej oprawie, które moŜna wypełniać z duŜym wyprzedzeniem, jeśli jest to konieczne.
KsiąŜki z luźnymi kartkami pokazują po otwarciu cały tydzień pracy. Wiele praktyk
prywatnych/klinik uŜywa komputerowych systemów planowania i wówczas konieczne jest
specjalne szkolenie. Najkorzystniejsze jest prowadzenie zapisów tylko przez jedną osobę.
Jeśli więcej osób jest w to zaangaŜowanych, istnieje konieczność identyfikacji personalnej
osób dokonujących wpisów w celu uniknięcia błędu bądź zamieszania.

8
Rys. 1. Karta dziennej ewidencji przyjętych pacjentów w poradni [8]

9
Dokumentacja ewidencyjna pacjentów moŜe być prowadzona w jednym z następujących
systemów.
1) alfabetycznym,
2) chronologicznym,
3) cyfrowym,
4) terytorialnym,
5) środowiskowym:
a) środowisko nauczania (szkoła, klasa, wydział),
b) środowisko zatrudnienia – w przemysłowych zakładach opieki zdrowotnej,
6) komputerowym – często łączącym inne systemy ewidencyjne.
Układ alfabetyczny to układ dokumentacji wg nazwiska pacjenta, jest to tzw. układ
ksiąŜki telefonicznej. Dokumentacja prowadzona jest jako spis alfabetyczny.
L.p Imię i nazwisko pacjenta
1 Ambrozja Anna
2 Baleron Maciej
… ….
25 śabczyńska Agnieszka
Rys. 2. [opracowanie własne]
Układ chronologiczny to uporządkowanie wg stopnia waŜności lub złoŜoności.
W ewidencji pacjentów układ ten dotyczy ułoŜenia wg daty urodzenia, w systemie PESEL.
L.p Numer PESEL Imię i nazwisko pacjenta
1 54050505258 śabczyńska Agnieszka
2 80050905252 Baleron Maciej
… ….
25 00010205256 Ambrozja Anna
Układ cyfrowy jest to układ wg kolejności rejestru inaczej nazywany systemem
bibliotecznym.
Numer
rejestracji
pacjenta
Imię i nazwisko pacjenta
1 śabczyńska Agnieszka
2 Baleron Maciej
… ….
25 Ambrozja Anna
Układ terytorialny to układ wg miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ ksiąŜki
meldunkowej.

10
Układ środowiskowy dotyczy środowiska, w którym dana osoba przebywa, czyli np.
nauczania, zatrudnienia. Środowisko nauczania to szkoła, klasa, wydział. Środowisko
zatrudnienia moŜe dotyczyć np. przemysłowych zakładów opieki zdrowotnej.
L.p Szkoła Podstawowa nr 3
Numer Klasy
Imię i nazwisko pacjenta
1 I A Baleron Maciej
2 I A śabczyńska Agnieszka
… ….
25 I B Ambrozja Anna
Najbardziej rozpowszechnionym systemem ewidencji jest prowadzenie dokumentacji
w układzie meldunkowym (terytorialnym).
Podstawowe zalety tego systemu to:
1) łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością weryfikacji,
2) stabilność kryteriów – stałe adresy zamieszkania,
3) powiązanie systemu z warunkami Ŝycia pacjentów i środowiskiem wpływającym na
zdrowie,
4) moŜliwość dokładnej charakterystyki zdrowotnej populacji danego terytorium,
środowiska,
5) moŜliwość oceny epidemiologicznej z wdroŜeniem skutecznych procedur
zapobiegawczych, np. szczepienia ochronne,
6) dostępność terytorialna środowiska w działaniach oświatowych, promocyjnych,
profilaktycznych.
Wszystkie powyŜsze systemy umoŜliwiają stworzenie naleŜytego systemy ewidencji
pacjentów. RóŜnorodność technik za pomocą, których moŜemy ewidencjonować pacjentów
umoŜliwia szybkie i efektowne znalezienie danych o pacjencie potrzebnych w czasie wizyty
stomatologicznej. Baza pacjentów jest nieodzowną częścią kaŜdego gabinetu
stomatologicznego, a poznanie jej i umiejętne wykorzystanie leŜy w obowiązku asysty
stomatologicznej.
Coraz powszechniejszym zjawiskiem w usprawnianiu i modernizowaniu systemów
ewidencji i dokumentacji medycznej jest tzw. komputeryzacja zakładów opieki zdrowotnej.
Zjawisko i proces komputeryzacji to z jednej strony synonim nowoczesności, z drugiej zaś
wymóg czasu i sprawnego działania kaŜdego systemu organizacyjnego, a tym bardziej tak
skomplikowanego, jakim jest i staje się system organizacji ochrony zdrowia.
Komputeryzacja zakładów opieki zdrowotnej spełnia funkcje menedŜerskie – łatwość
i sprawność oraz szybkość zarządzania.
Komputerowy system ewidencji medycznej pozwala na pełną integrację opieki
medycznej przez dostępność danych na kaŜdym poziomie organizacyjnym.
Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym:
1) czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej,
2) łatwa i szybka dostępność dokumentacji na kaŜdym szczeblu organizacyjnym,
3) szybka i łatwa odtwarzalność dokumentacji w jej fragmentach i w całości,
4) łatwość sporządzania sprawozdań, zestawień, informacji epidemiologicznych,
5) moŜliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej, np. materiałowej, finansowej, itp.,
6) kompleksowość dokumentacji (bazy danych):

11
a) znaczna uniwersalność systemów ewidencjonowania pacjentów przy łatwym
dostępie do kartotek,
b) moŜliwość jednoczesnego prowadzenia wszystkich kartotek, które są obowiązujące
dla danej grupy pacjentów,
7) czytelność, przejrzystość dokumentacji komputerowej z moŜliwością korekt bez skreśleń.
Wadami komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji są:
1) koszty zakupu i wdroŜenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej,
2) niezbędna przestrzeń instalacyjna urządzeń komputerowych, konieczność przygotowania
personelu medycznego do obsługi sieci komputerowej i urządzeń peryferyjnych (edytory
tekstu, drukarki),
3) koszty eksploatacji sieci komputerowej.
Na obecnym etapie komputeryzacji systemu opieki zdrowotnej programy komputerowe
na uŜytek medyczny mają charakter autorski. Opracowywane są przez informatyków na
potrzeby np. poradni, gabinetu. Stąd trudność w tworzeniu zintegrowanych systemów
komputerowych w ochronie zdrowia. Obecnie na rynku istnieje wiele programów
komputerowych które mogą być wykorzystywane w gabinetach stomatologicznych.
Przykładami programów komputerowych są:
Program K.S.-PRZYCHODNIA '98 składa się z trzech części:
1. Rejestracja – zawiera opis czynności związanych z obsługą kalendarza wizyt,
zakładaniem kartotek pacjentów, przyjmowaniem opłat za wykonane usługi medyczne
oraz drukowaniem faktur dla pacjentów. Przykładowe wzory dokumentacji moŜliwej do
prowadzenia w systemie komputerowym.
2. Lekarz – róŜne moduły lekarskie, np. stomatolog, laryngolog, okulista; zawiera
informacje na temat obsługi programu od strony medycznej, a więc czynności
związanych z rejestracją wizyt pacjenta:
a) baza danych: leki, choroby, badania, zabiegi,
b) informacje dotyczące projektowania, wypełniania formularzy wywiadu
chorobowego, badań, skierowań, sporządzania statystyk medycznych.
3. Administrator (Zarządzający) – opisanie funkcji pozwalających na sprawne zarządzanie
systemem obsługującym przychodnię, w tym decyzje kadrowe, kompetencje
pracowników, archiwizacja danych, zestawienia, statystyki.
Uzupełnieniem programu K.S.-PRZYCHODNIA '98 dla gabinetów objętych
obowiązkiem fiskalizacji (gabinety prywatne) jest „moduł fiskalny”.
System Informatyczny Obsługi Pacjenta SIOP w swoim zakresie funkcjonalnym
obejmuje wszystkie istotne sfery działalności jednostki medycznej. System SIOP został
stworzony jako narzędzie wspomagające rejestrację usług medycznych i towarzyszących tym
usługom zdarzeń medycznych. Opracowane zostały osobne moduły programowe do obsługi
pacjentów w róŜnych obszarach działalności medycznej.
System Mediqus składa się z kilkudziesięciu zintegrowanych ze sobą programów,
przeznaczonych dla zakładów opieki zdrowotnej, świadczących usługi medyczne.
Podstawowym przeznaczeniem systemu Mediqus jest wspomaganie i usprawnienie wszelkich
zadań jakie stawia rynek przed dostawcą usług zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia,
z których najwaŜniejsze to: ewidencja, monitorowanie i rozliczanie kontraktów z dowolnymi
płatnikami, ewidencja świadczeń zdrowotnych, w tym sprawozdawczość dla uprawnionych

12
organów kontroli i nadzoru, rachunek kosztów, w tym kalkulacje kosztów świadczeń,
rachunek wyników, rachunkowość finansowa, zarządcza, ewidencja i monitorowanie pełnej
dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzenie dokumentacji medycznej zakładu, zarówno
w systemie lecznictwa otwartego jak i zamkniętego.
Gabinet Stomatologiczny 4.0 jest programem komputerowym przeznaczonym do
wspomagania pracy gabinetów stomatologicznych. Program moŜe być z powodzeniem
stosowany zarówno w małym gabinecie jak i w przychodniach stomatologicznych.
Program Q-Stomatologia 3000 jest nowoczesnym, wielomodułowym, skalowalnym
systemem przeznaczonym do obsługi szeroko pojętych placówek stomatologicznej opieki
medycznej. W zaleŜności od wybranych modułów i opcji moŜe znaleźć zastosowanie
w róŜnego typu placówkach zajmujących się stomatologią i pokrewnymi dziedzinami
(protetyką, ortodoncją). MoŜe być równieŜ podstawą do stworzenia specjalizowanej wersji
dostosowanej do potrzeb konkretnego klienta. Program prowadzi kartotekę pacjentów, plan
pracy lekarzy, umawia wizyty, wystawia dokumenty sprzedaŜy, rozlicza lekarzy. Posiada
bardzo rozbudowany specjalizowany moduł do obsługi czynności związanych z pracą
stomatologa przechowujący szczegółowe dane o stanie uzębienia pacjentów i zastosowanym
leczeniu. Program sprawdzi się w prywatnych gabinetach dentystycznych, klinikach
dentystycznych, spółdzielniach stomatologicznych, rozproszonej sieci przychodni [5]
Na obecnym etapie stanu prawnego w systemie ochrony zdrowia system komputerowy
nie eliminuje konieczności prowadzenia dokumentacji „ręcznej", tradycyjnej, np. obowiązku
odręcznego wypisywania druków L-4, recept.
Dokumentację ewidencyjną gromadzi się i przechowuje w postaci zbiorów zwanych
kartotekami.
Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do prowadzenia i przechowywania:
1) kartotek zbiorczych dla poszczególnych grup ewidencyjnych, z wykazem osób w grupie,
2) kartotek rejonów pacjentów spoza rejonu poradni, zgłaszających się do zakładu
leczniczego, np. po pomoc doraźną, którym takiej pomocy (świadczenia medycznego)
udzielono,
3) kartoteki biernej – pacjentów, którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania (przechowuje
się przez 5 lat od ostatniego wpisu),
4) kartotek archiwum – przechowywanych przez 10 lat od chwili ich przekazania z poradni.
W uzupełnieniu i uściśleniu zasad przechowywania dokumentacji medycznej wyjaśnić
naleŜy, Ŝe aktualnie obowiązujące przepisy określają czas i okres ich przechowywania
w sposób następujący:
1) czas przechowywania naleŜy liczyć od 31 grudnia roku, w którym dokument
sporządzono, przekazano i umieszczono w odpowiedniej kartotece,
2) dokumentację radiologiczną pacjenta przechowuje się przez 5 lat,
3) dokumentację pacjentów nieŜyjących naleŜy przechowywać w archiwum przez 20 lat.
Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym została
sporządzona.
Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie, który
zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
Kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych
i technicznych przechowywania dokumentacji zapewniających jej poufność,
zabezpieczających przed dostępem osób nieupowaŜnionych, zniszczeniem lub zgubieniem
oraz umoŜliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

13
Sposób i miejsce przechowywania bieŜącej dokumentacji wewnętrznej określają
kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych w porozumieniu z kierownikiem
zakładu.
Zakończoną dokumentację indywidualną wewnętrzną oraz zakończoną dokumentację
zbiorczą wewnętrzną przechowuje się w archiwum zakładu. Archiwum musi posiadać
odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem i dostępem osób
trzecich. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana na podstawie
numeru księgi głównej przyjęć i wypisów lub na podstawie numeru kartoteki pacjentów.
Kartoteka pacjentów jest prowadzona w układzie alfabetycznym, terytorialnym lub
chronologicznym według daty urodzenia pacjenta.
Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez okres 20 lat, licząc od
końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek
uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku
kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.
Zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacją indywidualną wewnętrzną,
są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym
wykonano zdjęcie.
Skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez okres 10 lat, licząc
od końca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano świadczenie będące przedmiotem
skierowania lub zlecenia.
Po upływie okresów przechowywania dokumentacja zostaje zniszczona w sposób
uniemoŜliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, przewidziana do zniszczenia, moŜe zostać
wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie śmierci pacjenta -
osoby przez niego upowaŜnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za
pokwitowaniem, o czym zakład obowiązany jest poinformować pacjenta albo te osoby.
W razie likwidacji zakładu dokumentacja archiwalna jest przekazywana do archiwum
zakładu lub innego podmiotu wskazanego w rejestrze prowadzonym odpowiednio przez
ministra właściwego do spraw zdrowia albo wojewodę. JeŜeli zadania zlikwidowanego
zakładu przejmuje inny zakład, zakład ten przejmuje dokumentację bieŜącą i archiwalną
zakładu zlikwidowanego
Ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej
Zasady ogólne:
1. Zgodność przeznaczenia i treści dokumentu z przepisami, rozporządzeniami,
instrukcjami i wytycznymi.
2. Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na:
a) posługiwaniu się czytelnym pismem – kaligrafia, druk maszynowy, wydruk
komputerowy,
b) stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie
jest przyjęte,
c) unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to naleŜy dokonać skreślenia
błędnego zapisu czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę
zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią identyfikacyjną,
d) przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim,
e) stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny.
3. Aktualność prowadzonej dokumentacji wyraŜająca się:
a) zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,

14
b) zgodnością treści zapisanych w róŜnych dokumentach (indywidualnych
i zbiorczych),
c) aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko).
4. Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia
w dowolnym okresie i zakresie.
5. Kompleksowość i kompletność – dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym
etapie opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich
skompletowania.
6. BieŜące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów.
7. Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności,
z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy.
4.1.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Czy znasz ewidencję pacjentów?
2. Czy wiesz czym jest ewidencja pacjentów?
3. Co powinien zapewniać system umawiania wizyt?
4. Jakie są systemy dokumentacji ewidencyjnej pacjentów?
5. Jakie są zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?
6. Jakie są wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?
7. Jakie znasz programy komputerowe przeznaczone dla placówek słuŜby zdrowia?
8. Jakie rodzaje kartotek wyróŜniamy?
9. Jakie znasz ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej?
4.1.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Umów 20 pacjentów jednego dnia na wizytę do lekarza stomatologa zgodnie
z poznanymi zasadami.

15

16
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,
2) przeanalizować odpowiedni materiał w Poradniku dla ucznia,
3) zaplanować wizyty pacjentów,
4) uzupełnić kartę dziennej ewidencji pacjentów,
5) sprawdzić poprawność wykonania zadania przez porównanie z pozostałymi
kolegami/koleŜankami w grupie.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
– zeszyt,
– materiały do pisania,
– karta dziennej ewidencji pacjentów,
– poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 2
Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy dotyczący systemów dokumentacji ewidencyjnej
pacjentów, charakteryzując poszczególne systemy.
Arkusz A
1 Układ alfabetyczny
2 Układ terytorialny
Arkusz B
1 Układ chronologiczny
2 Układ cyfrowy

17
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
2) przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,
3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,
4) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.
– zeszyt lub arkusz pracy,
– materiały piśmiennicze,
Ćwiczenie 3
Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy wpisując w tabelę ogólne zasady sporządzania
i prowadzenia dokumentacji medycznej.
1 ogólne zasady sporządzania i prowadzenia
dokumentacji medycznej
1
2
3
4
5
6
7
4) zaprezentować wykonane ćwiczenie,
– zeszyt lub arkusz pracy,

18
4.1.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak Nie
1) określić składniki ewidencji pacjentów?
2) zdefiniować czym jest ewidencja pacjentów?
3) wymienić co powinien zapewniać system umawiania wizyt?
4) podać rodzaje systemów dokumentacji ewidencyjnej pacjentów?
5) podać zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?
6) podać wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?
7) wymienić jakie znasz programy komputerowe przeznaczone dla
placówek słuŜby zdrowia?
8) wymienić jakie rodzaje kartotek wyróŜniamy?
9) wymienić jakie znasz ogólne zasady sporządzania i prowadzenia
dokumentacji medycznej?
10) wymienić z czego składa się dokumentacja medyczna zbiorcza?
11) określić niestandardową dokumentację stomatologiczną?

19
4.2. Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa
4.2.1. Materiał nauczania
Dokumentacja sprawozdawcza
Dokumentacja sprawozdawcza naleŜy do zewnętrznej dokumentacji zakładu opieki
zdrowotnej stomatologicznej i stanowi statystyczne opracowanie danych i informacji
medycznych związanych z udzielanymi świadczeniami. Dokumentacja sprawozdawcza
poradni stomatologicznych odnosi się do świadczeń realizowanych w opiece
stomatologicznej.
Dokumentację sprawozdawczą sporządza się jako:
a) bieŜącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja pacjentów – Mz/St-18,
b) miesięczne zestawienie (wewnętrzne) – Mz/St-20,
c) roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej – Załącznik Nr 7 do formularzy ZOZ-2,
Mz/OZO-1 i List-2 (zewnętrzna),
d) roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej – Mz/Hsz-3 a oparte na
dokumentacji bieŜącej, np. wykaz uczniów objętych planowanym leczeniem (Mz/St-19),
karta fluoryzacji zębów (Mz/St-15), wykaz uczniów objętych lakowaniem
i lakierowaniem zębów stałych,
e) roczne sprawozdanie pracowni protetycznej – Mz/St-6,
f) roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej – Załącznik Nr 8,
g) roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej – Załącznik Nr 8.
Ponadto jednostki administracyjno-kontrolne sporządzają dokumentację sprawozdawczą
z obszaru administrowanych poradni lub podległych nadzorowi fachowemu. Jest to
dokumentacja sprawozdawczo-profilaktyczna. NaleŜą do niej:
1. Sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ.
2. Informacja dotycząca lakowania zębów stałych trzonowych u dzieci na terenie ZOZ,
województwa – Załącznik Nr 4.
3. Informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa za rok
szkolny: ......................./ ... (sporządza WPS).
4. Dodatkowe informacje o opiece stomatologicznej nad dziećmi, młodzieŜą i studentami,
w tym: planowa opieka stomatologiczna – formularz Mz-11 S/GUS.
Uzupełniając treść zestawów dokumentacji poradni stomatologicznych naleŜy omówić
dokumentację spełniającą szczególne funkcje, jakimi są funkcje profilaktyczne. PoniewaŜ
w gruncie rzeczy spełnia je kaŜdy dokument medyczny, trudno wymieniać listę dokumentacji
profilaktycznej, bo takiej nie ma. W profilaktyce indywidualnej określoną rolę pełni
dokumentacja wewnętrzna kaŜdego pacjenta. Dokumentacja zbiorcza – Mz/St-18, 18 Sa, 18
Sb, 18 Sc – powinna być wykorzystywana w profilaktyce masowej, środowiskowej.
Właściwą dokumentacją profilaktyczną, w której zapisuje się profilaktyczne działania
zespołu stomatologicznego są:
1. Karta fluoryzacji – Mz/St-15.
2. Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-1, załączniki – informacje
o lakowanych zębach stałych i lakierowaniu zębów stałych.
3. Druk – 11 S – dodatkowe informacje.

20
Dokumentacja pomocnicza
W kaŜdym typie poradni stomatologicznej sporządza się i prowadzi dokumentację
pomocniczą, którą moŜna nazwać nieformalną. Najczęściej jest to dokumentacja zewnętrzna,
tworzona jednorazowo dla pacjenta lub niezbędna w procesie postępowania leczniczego.
Dokumentacja pomocnicza nie ma urzędowej sygnatury, jest sporządzana na formularzach
standardowych lub redagowana odręcznie, niejako autorsko. Trzeba podkreślić, Ŝe
obowiązują tu wszystkie zasady, podane i wymienione wcześniej: identyfikator zakładu
(poradni, gabinetu), dane identyfikacyjne osoby, której dokument dotyczy, identyfikator
osoby (lekarza) wystawiającej dokument z podpisem oraz informacja merytoryczna właściwa
dla charakteru dokumentu.
Najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze zewnętrzne w praktyce
stomatologicznej:
1) orzeczenia, zaświadczenia, opinie lekarskie,
2) skierowania, np. konsultacyjne, na badania diagnostyczne, np. rtg,
3) karty informacyjne, wezwania, potwierdzenia.
Natomiast dokumenty wewnętrzne prowadzi się na potrzeby organów kontrolnych bądź
w celu usprawnienia funkcjonowania poradni.
Do tej grupy dokumentów zaliczyć moŜna:
1) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej (na potrzeby stacji sanitarno-
epidemiologicznych),
2) zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (jw),
3) receptariusze,
4) ksiąŜkę materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych),
5) zeszyt wydawanych druków L-4 (statystyka),
6) ksiąŜkę konserwacji i napraw sprzętu oraz urządzeń stomatologicznych,
7) zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej (poradnie chirurgiczne),
8) ksiąŜkę pracy aparatu rtg (jeśli poradnia taki aparat ma i wykorzystuje),
9) dokumentację finansową (fiskalną, w gabinetach objętych fiskalizacją).
Asystentka stomatologiczna musi posiadać umiejętność doboru odpowiednich druków
w zaleŜności od pojawiających się potrzeb oraz ich wypełniania. Większość druków znajduje
się w sprzedaŜy juŜ w formie gotowej i wypełnianie ich nie stanowi większego problemu.
Poza podstawowymi drukami asystentka musi potrafić sporządzać zestawienia miesięczne
i przygotowywać sprawozdania roczne z działania gabinetu stomatologicznego.
Zestawienie miesięczne powinno zawierać między innymi: ilość, rodzaj oraz datę
udzielonych świadczeń zdrowotnych, moŜe równieŜ zawierać informacje o opłacie
jednostkowej za kaŜdego rodzaju świadczenie zdrowotne.
Sprawozdania roczne z działania gabinetu stomatologicznego mogą przyjmować róŜne
formy. Jako sprawozdanie roczne moŜna przedstawić wykonanie planu finansowego za dany
rok, roczne sprawozdanie o zatrudnieniu lekarzy np. stomatologów w danej placówce
zdrowia, roczne sprawozdanie z ilości i rodzaju wykonywanych usług, ilości pacjentów, itp.
Informacje niezbędne w danym sprawozdaniu zaleŜą od jego przeznaczenia i celu jaki ma
spełnić.
Sprawozdanie roczne i zestawienia miesięczne stanowią waŜne źródło informacji na
temat działania gabinetu stomatologicznego, ilości pacjentów, świadczonych usług, itp.

21
Dokumentacja sprzętów i urządzeń
KaŜdy gabinet stomatologiczny posiada pewne minimum sprzętów i urządzeń, bez
których nie mógłby on funkcjonować.
Sprzęty i urządzenia muszą posiadać dokumentację konserwacji, napraw, kontroli.
Konserwacja jest potrzebna dla utrzymania stałej sprawności technicznej urządzeń i sprzętu
stanowiących wyposaŜenie do pracy, wykonywana jest ona zgodnie z zaleceniami producenta
danego sprzętu czy urządzenia i przewaŜnie obejmuje okresowe przeglądy techniczno –
eksploatacyjne, naprawy bieŜące oraz remonty urządzeń czynności obsługowe związane
z bieŜącą ich eksploatacją a w przypadku awarii, czynności związane z wyłączeniem z pracy
i włączeniem urządzenia zapasowego. WaŜne jest, aby przestrzegać terminów przeglądów,
skrzętnie je notować i pamiętać o nich gdyŜ w przeciwnym wypadku naraŜeni jesteśmy na
naprawę. KaŜda konserwacja, kontrola, naprawa musi być zanotowana w ksiąŜce napraw,
kontroli, konserwacji - poświadczona datą, podpisem i informacją na temat wykonanej usługi.
Ma to znaczenie przy ewentualnych kontrolach, a takŜe przykrych sytuacjach, które mogą
zdarzyć się zawsze. Zasady prowadzenia dokumentacji konserwacji i naprawy sprzętów są
zaleŜne od danej placówki i systemu zarządzania.
Urządzenia sterylizacyjne mają za zadanie sterylizację wsadów litych, wgłębionych,
wsadów porowatych, zarówno opakowanych, jak i nieopakowanych. Urządzenia
sterylizacyjne podlegają pod nadzór Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej. Posiadając takie
urządzenie zobligowani jesteśmy do przeprowadzania kontroli na bieŜąco, okresowo przy
pomocy testów sterylizacyjnych, badanych przez Stacje Sanitarno – Epidemiologiczna.
Dokumentacja taka musi być prowadzona na bieŜąco z zachowaniem rzetelności i dbałości o
prawidłowość przeprowadzania badań. Prowadzona musi być dla kaŜdego sterylizatora i musi
zawierać:
− datę sterylizacji,
− nr cyklu w danym dniu,
− parametry cyklu,
− wyniki kontroli chemicznej wsadu z zaznaczeniem miejsca rozmieszczenia testów
w komorze, z zaznaczeniem ich prawidłowego wybarwienia,
− podpis osoby zwalniającej wsad do uŜycia,
− wyniki okresowej kontroli biologicznej.
Dokumentacja kontroli pakietu, zestawu prowadzona jest osobno - np. w karcie pacjenta
i obejmuje:
− datę sterylizacji,
− datę uŜycia materiału sterylnego,
− zaznaczenie prawidłowego wybarwienia testu.
Prawidłowa dokumentacja jest konieczna w przypadku roszczeń pacjentów, w celu
udowodnienia prawidłowego przebiegu procesu sterylizacji Dokumentacja taka
przechowywana jest przez 10 lat.
Lampy UV emitują promieniowanie UV i przeznaczone są do podniesienia i utrzymania
poziomu czystości mikrobiologicznej, skutecznie dezynfekują powietrze i powierzchnie. Dla
lampy UV niezbędne jest prowadzenie kontroli czasu pracy. Dla określenia momentu
wymiany promienników prowadzi się specjalne rejestry lub wyposaŜa się lampy w liczniki,
które sumują elektronicznie czas pracy promienników i pokazują go na wyświetlaczu. Licznik
przypomina odpowiednio wcześniej o obowiązku wymiany promienników, co nie zwalnia
personel z obowiązku prowadzenia ewidencji czasu pracy.
Badanie radiologiczne jest przeprowadzane za pomocą aparatów rentgenowskich.
Za pomocą tego badania moŜna stwierdzić obecność próchnicy na powierzchniach stycznych
zębów i w obrębie korzeni, obecność lub brak zawiązków zębowych, ciał obcych, zębów
zatrzymanych, zmian patologicznych przy korzeniach zębów, pozostawionych korzeni,

22
torbieli zębowych, zmian nowotworowych. Ponadto, przy urazach ocenia się, czy nie doszło
do złamania zębów lub struktur kostnych. Powstające zdjęcia radiologiczne stanowią
dokumentację stomatologiczną, które w zaleŜności od aparatów mogą być zapisywane
równieŜ na nośnikach elektronicznych.
Pracownia rentgenowska musi spełniać wymogi zawarte w Rozporządzeniu Ministerstwa
Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania
promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 194,
poz. 1625) nakazujące uŜytkownikom sprzętu rentgenowskiego opracowanie i wdroŜenie od
01.01.2007, systemu jakości pracowni rentgenowskiej. Wymaganie to dotyczy wszystkich
uŜytkowników, niezaleŜnie od rodzaju działalności, w której wykorzystywane jest
promieniowanie jonizujące i niezaleŜnie od rodzaju wykorzystywanych aparatów.
W dokumentacji pracowni powinny znaleźć się informacje na temat przeglądów pracowni rtg,
sporządzana powinna być dokumentacja systemu tj. księgi jakości, procedur obowiązkowych
i roboczych, instrukcji wymaganych przepisami dotyczącymi ochrony radiologicznej.
Pracownicy powinni być przeszkoleni w zakresie stosowania aparatów rentgenowskich,
a takŜe zasad wykonywania testów jakości aparatów rtg. Gabinety stomatologiczne
dodatkowo mogą wykonywać audyty systemu jakości pracowni rentgenowskiej. Na bieŜąco
powinno się aktualizować akty prawne dotyczące ochrony radiologicznej (taki wykaz
powinien być w kaŜdej pracowni rtg). Niezmiernie waŜne jest wykonywanie na bieŜąco
kontroli sprawności sprzętu i poprawności obsługi, co zapewni pełne bezpieczeństwo
w gabinecie stomatologicznym.
Zasady prowadzenia dokumentacji finansowej
Jak juŜ wcześniej wspomniano w wielu gabinetach nie tylko rejestracja i prace związane
z sekretariatem spoczywają na barkach asysty stomatologicznej.
Asysta stomatologiczna często jest zobowiązana do:
− wystawiania rachunków pacjentom,
− przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności,
− zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy,
− sporządzania zestawień rachunkowych i wydawania rachunków.
Obowiązki asyst stomatologicznych róŜnią się w zaleŜności od gabinetu, dlatego muszą
one przejść odpowiednie przeszkolenia w kwestii procedur. Niektórzy lekarze angaŜują biura
rachunkowe do prowadzenia księgowości, ale to nie zwalnia asysty od dokładnego
prowadzenia rachunków, poniewaŜ księgowi będą potrzebowali kompletnych i dokładnych
danych.
Obowiązki związane z rachunkami zawierają:
− odnotowywanie wizyt i opłat po kaŜdym etapie leczenia,
− sporządzanie rachunków cząstkowych po kaŜdym etapie, zazwyczaj na koniec miesiąca
(poniewaŜ opłaty pocztowe są duŜym wydatkiem, wielu dentystów praktykuje wręczanie
rachunków pacjentom po zakończeniu leczenia lub w ustalonych ratach, jeśli leczenie się
przedłuŜa),
− odnotowywanie kredytów na rachunkach,
− śledzenie niezapłaconych rachunków,
− przeniesienie kart do odpowiedniej rubryki w zbiorze akt (np. z „NaleŜności" do
„Zakończone").

23
Opłaty za usługi
Wydajność kaŜdego przedsiębiorstwa oparta jest na stosunku czasu produktywnego do
nieproduktywnego. Czas produktywny to czas spędzony z pacjentem, za który pobierana jest
opłata. Czas nieproduktywny to czas spędzony z pacjentem, za który opłata nie jest pobierana
(np. dopasowywanie protezy). Niewykorzystany czas to czas między kolejnymi wizytami,
wizytami źle zaplanowanymi i odwołanymi lub zerwanymi. Czas ten musi być zredukowany
do minimum.
Lekarz powinien podać szacunkowy koszt leczenia pacjentowi po badaniu wstępnym
i sporządzeniu planu badania. Pacjent moŜe się zorientować, czy stać go na leczenie i czy
konieczne będzie rozłoŜenie płatności. Niektórzy wolą płacić ustaloną kwotę w regularnych
odstępach i ich kartę naleŜy oznaczyć w taki sposób. KaŜdego miesiąca wysyłane jest
przypomnienie o całej kwocie i wysokości płatności spodziewanej w danym czasie. Niektórzy
pacjenci mogą stwierdzić, Ŝe leczenie przekracza ich moŜliwości płatnicze. W takiej sytuacji
powinny być przedyskutowane z lekarzem alternatywne plany leczenia.
Rachunki
Kiedy pacjent płaci naleŜność, musi mieć wystawiony rachunek. Bloczek rachunków lub
rachunek komputerowy są odpowiednie; kopia przez kalkę lub kopia elektroniczna powinny
być przechowywane. Wydawanie rachunków i wprowadzanie ich do karty pacjenta razem
z numerem rachunku, naleŜy do podstawowych obowiązków asystentki. Na kopii zaznacza
się, czy rachunek został zapłacony.
Większość gabinetów posiada uprzednio wydrukowane bloczki rachunkowe, do których
naleŜy wprowadzić tylko dane. Niektóre praktyki prowadzą rachunki komputerowe. NaleŜy
poznać system obowiązujący w danym gabinecie.
Wszystkie rachunki powinny:
− być kolejno ponumerowane i oznaczone datą,
− podawać nazwisko i adres pacjenta celem identyfikacji, poniewaŜ więcej pacjentów moŜe
nosić to samo nazwisko,
− wskazywać, jak została dokonana płatność - gotówką czy czekiem (jeśli czekiem, to jego
numer powinien zostać odnotowany),
− być podpisane przez osobę wystawiającą rachunek
Wszyscy pacjenci muszą otrzymać rachunek niezaleŜnie od sposobu płatności.
Jeśli gabinet korzysta z systemu komputerowego, niezbędne jest właściwe wprowadzenie
danych. Będą one wykorzystywane do skalkulowania danych praktyki, a takŜe dziennej,
miesięcznej i rocznej księgowości. Gabinet będzie takŜe miał procedury sprawdzające dane
na koniec kaŜdego dnia oraz pewność, Ŝe dodatkowe kopie są trzymane poza poradnią na
wypadek zawodności komputera, jego uszkodzenia w poŜarze, kradzieŜy itp.
Kontrola stanu materiałowego
Bardzo waŜnym elementem niezbędnym dla funkcjonowania gabinetu stomatologicznego
jest jego odpowiednie zaopatrzenie w materiały stomatologiczne jak równieŜ zapewnienie im
odpowiedniego sposób przechowywania. Zadanie to często spoczywa na barkach Asysty
stomatologicznej. WaŜne jest, aby odpowiednio o to zadbać.
Zamawianie materiałów
Do składania zamówień przydatna jest ksiąŜka ze spisem materiałów, która pomoŜe
w efektywnych i ekonomicznych zakupach. Powinna ona zawierać szczegóły, takie jak

24
nazwa, producent i ilość (rozmiar) materiałów do zamówienia. Powinna takŜe wskazywać, ile
materiału jest w zapasie, kiedy naleŜy zamawiać ponownie, gdzie zamawiać, jakie mogą być
problemy z dostarczeniem, np. czy dostawca sprowadza towar z zagranicy.
Data przydatności materiałów stomatologicznych powinna być odnotowana w ksiąŜce,
poniewaŜ muszą one być świeŜe i niezanieczyszczone. Powinny takŜe być przedstawione
moŜliwe do uzyskania rabaty za zakup hurtowy.
Jeśli wymagane jest zarządzanie całością zakupów najpraktyczniej prowadzić ksiąŜkę
z luźnymi kartkami.
Powinna ona być podzielona na 4 części:
1. gabinet,
2. laboratorium,
3. biuro,
4. róŜne.
Materiał
Wielkość
opakowania
Ilość
posiadana
Kiedy
zamówić
Firma
Ilość do
zamówienia
Amalgamat 250 g 500 g
60 g
opakowania
Leki
przeciwbólo
we
2,2 ml 2 pudełka 10 pudełek
Waciki
1000/pudełk
o
2 pudełka karton
Igły
jednorazowe
1000/pudełk
o
4 pudełka 12 pudełek
Klisze
rentgenowski
e
50/opak. 1 opak. 6 opakowań
Materiał Cena
Data
zamówienia
Nadejście
zamówienia,
data
Data
otrzymania
Uwagi
Amalgamat
Leki
przeciwbólowe
10% rabatu przy
zamówieniach
hartowych
Waciki
Igły
jednorazowe
importowane (dłuŜszy
czas oczekiwania)
Klisze
rentgenowskie
krótki termin
przydatności
Rys. 6. Kartka z ksiąŜki ze spisem materiałów [2]
Asysta moŜe być odpowiedzialna za zamówienie materiałów nie tylko do gabinetu.
Sekretarka-recepcjonistka będzie odpowiedzialna za biuro i zamówienia biurowe typu:
tonery, koperty itp.
Technik dentystyczny będzie odpowiadał za zaopatrzenie laboratorium. W kaŜdym
wypadku ksiąŜka powinna wskazywać, kto jest odpowiedzialny, za jaką część zaopatrzenia.

25
Zamówienia są często skomputeryzowane, moŜna ich dokonywać przez telefon do
przedstawiciela firm zaopatrujących stomatologów, Internet lub faksem. Wszystkie
zamówienia powinny być duplikowane, a oryginał oddany osobie zaopatrującej gabinet lub
oznaczone: „zamówiono telefonicznie", na potwierdzeniu zamówienia lub fakturze.
Przechowywanie materiałów
Właściwy system przechowywania materiałów jest konieczny, aby wyeliminować
niespodziewane braki. Półki, nie głębsze niŜ 200–300 mm, pozwalają uporządkować zapasy
starannie, na linii wzroku, w porządku, w jakim są stosowane, np. materiały do wypełnień:
amalgamat, Ŝywice kompozytowe, podkłady, itd.
− Półki powinny być oznaczone, aby ułatwić sprawdzanie stanu magazynowego.
− Na drzwiach zewnętrznych szafki z materiałami zapasowymi powinny być
przymocowane kartki z ksiąŜki zamówień na odpowiednie materiały.
− Drobne przedmioty, takie jak np. wiertła, mogą być przechowywane w płytkich
pojemnikach z przegrodami.
− Przedmioty w małych ilościach mogą być przechowywane na wąskich półkach
w drzwiach szafki.
− Kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być oznaczony datą i umieszczony za
innymi materiałami, aby starszy produkt został zuŜyty wcześniej. Niedopełnienie tego
obowiązku sprawi, Ŝe niektóre materiały mogą być przetrzymywane przez lata, stając się
bezuŜyteczne lub nawet groźne.
− NaleŜy pamiętać, Ŝe niektóre materiały wyciskowe mają bardzo krótki okres
przydatności;
− Antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności i najlepiej
jest przechowywać je w lodówce.
− NaleŜy zawsze sprawdzić instrukcje producenta dotyczące przechowywania.
Kiedy przyjmuje się pracę, zawierana jest umowa z pracodawcą. MoŜe być ona ustna lub
pisemna. Umowa określa warunki pracy i sposób wypłaty naleŜności. Po podpisaniu
kontraktu zarówno pracodawca, jak i pracownik przyjmują pewne zobowiązania.
Lista obecności
Wymaganiem prawnym jest prowadzenie przez kaŜdego pracodawcę ewidencji czasu
pracy, który podlega kontroli Państwowej Inspekcji Pracy. To zapewnia wypłacanie
właściwego wynagrodzenia pracownikowi za przepracowane godziny, a warunki pracy
podlegają stałej kontroli. Pracodawca odpowiada za terminowe wpisy do księgi.
4.2.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie są cechy charakterystyczne dokumentacji sprawozdawczej?
2. Do czego słuŜy dokumentacja profilaktyczna?
3. Zdefiniuj i opisz dokumentację pomocniczą?
4. Jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze zewnętrzne w praktyce
stomatologicznej?
5. Jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze wewnętrzne w praktyce
stomatologicznej?
6. Jakie obowiązki z zakresu dokumentacji finansowej naleŜą asystentki stomatologicznej?
7. Jakie są obowiązki związane z rachunkami?
8. Jak naleŜy przechowywać materiały?
9. W jaki sposób kontroluje się ilość i zapotrzebowanie na materiały?

26
4.2.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniŜszy arkusz ćwiczeniowy. W puste miejsca
wpisz wzory druków (Mz/ST) dokumentacji sprawozdawczej.
Dokumentacja sprawozdawcza: Wzory druków (Mz/ST):
bieŜącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja
pacjentów
miesięczne zestawienie (wewnętrzne)
roczne sprawozdanie poradni
stomatologicznej
roczne sprawozdanie szkolnej poradni
ortodontycznej
roczne sprawozdanie pracowni protetycznej
roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej
roczne sprawozdanie poradni chirurgii
stomatologicznej

27
– zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy,
Ćwiczenie 2
Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniŜszy arkusz ćwiczeniowy, scharakteryzuj
właściwy system przechowywania materiałów.
Lp.
Wymień najwaŜniejsze według ciebie elementy właściwego systemu
przechowywania materiałów
1
2
3
4
5
6

28
Ćwiczenie 3
Na podstawie zdobytej wiedzy wyjaśnij, na czym polega prowadzenie dokumentacji
finansowej w gabinecie stomatologicznym.
2) zastanowić się nad zdaniem zawartym w poleceniu,
3) w zeszycie lub na kartce omówić na czym polega prowadzenie dokumentacji finansowej
w gabinecie stomatologicznym,
4.2.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak Nie
1) scharakteryzować dokumentację sprawozdawczą?
2) wymienić, co naleŜy do właściwej dokumentacji profilaktycznej?
3) opisać dokumentację pomocniczą?
4) wyjaśnić, jak naleŜy przechowywać materiały?
5) wymienić, jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze
zewnętrzne w praktyce stomatologicznej?
6) określić, jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze
wewnętrzne w praktyce stomatologicznej?
7) wymienić jakie obowiązki z zakresu dokumentacji finansowej naleŜą
asystentki stomatologicznej?
8) wymienić obowiązki związane z rachunkami?
9) wyjaśnić, w jaki sposób kontroluje się ilość i zapotrzebowanie na
materiały?

29
5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ
INSTRUKCJA DLA UCZNIA
1. Przeczytaj uwaŜnie instrukcję.
2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.
3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.
4. Test zawiera 21 zadań. Do kaŜdego zadania dołączone są 4 moŜliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.
5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.
6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.
7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóŜ jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.
8. Na rozwiązanie testu masz 40 minut.
Powodzenia!
ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH
1. Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na załoŜeniu dokumentacji
medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą
a) koperta poradni (stomatologicznej).
b) karta choroby poradni stomatologicznej.
c) skorowidz, wykaz pacjentów danej poradni.
d) wszystkie odpowiedzi są poprawne.
2. Dokumentacja ewidencyjna pacjentów nie moŜe być prowadzona w systemie
a) alfabetycznym.
b) punktowym.
c) terytorialnym.
d) komputerowym.
3. Wadą komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej jest
a) moŜliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej.
b) moŜliwością korekt bez skreśleń.
c) koszt zakupu i wdroŜenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej.
d) czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej.
4. Dokumentację ewidencyjną nie gromadzi się i nie przechowuje w postaci
a) kartoteki punktowej.
b) kartoteki biernej.
c) kartotek archiwum.
d) kartotek zbiorczych.
5. Niewłaściwy system umawiania wizyt w gabinecie lekarskim powoduje
a) nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia.
b) przyjmowanie pacjentów o czasie.
c) uniknięcie pośpiechu, zminimalizowanie stresu.
d) powstanie nieproduktywnego czasu pracy.

30
6. Do ksiąŜek zapisowych naleŜą
a) ksiąŜki w formie notesu w twardej oprawie.
b) ksiąŜki z luźnymi kartkami pokazujące cały tydzień pracy.
c) ksiąŜki w komputerowych systemach planowania.
d) wszystkie odpowiedzi są prawidłowe.
7. Do zalet systemu terytorialnego nie naleŜy
a) łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością weryfikacji.
b) moŜliwość oceny epidemiologicznej z wdroŜeniem skutecznych procedur
zapobiegawczych.
c) zmienność kryteriów – zmienne adresy zamieszkania.
d) dostępność terytorialna środowiska w działaniach oświatowych, promocyjnych,
profilaktycznych.
8. WskaŜ odpowiedź poprawną dotyczącą systemów ewidencyjnych
a) układ alfabetyczny to układ wg daty urodzenia, w systemie PESEL.
b) układ chronologiczny to tzw. układ ksiąŜki telefonicznej.
c) układ cyfrowy jest to układ wg wg daty urodzenia, w systemie PESEL.
d) układ terytorialny to układ wg miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ ksiąŜki
meldunkowej.
9. Prawdą jest, Ŝe
a) dokumentacja wewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań pozostaje w zakładzie,
który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
b) dokumentacja zewnętrzna przechowywana w zakładzie, w którym została
sporządzona.
c) kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych
i technicznych przechowywania dokumentacji.
d) sposób i miejsce przechowywania bieŜącej dokumentacji wewnętrznej określa
ustawa.
10. Dokumentacja medyczna zbiorcza zawiera
a) numer kolejny wpisu.
b) datę wpisu.
c) identyfikatory pacjenta.
d) wszystkie powyŜsze odpowiedz są poprawne.
11. WskaŜ, która odpowiedź jest poprawna
a) kartoteka bierna dotyczy pacjentów którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania.
b) kartoteka zbiorcza dotyczy pacjentów którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania.
c) kartoteka archiwum dotyczy pacjentów zgłaszających się do zakładu leczniczego,
np. po pomoc doraźną.
d) kartoteka rejonów przechowywanych przez 10 lat od chwili ich przekazania
z poradni.
12. Karta choroby poradni stomatologicznej powinna zawierać
a) identyfikatory poradni.
b) identyfikatory pacjenta.
c) porady ambulatoryjne.
d) wszystkie odpowiedzi są poprawne.

31
13. Do właściwej dokumentacji profilaktycznej, w której zapisuje się profilaktyczne
działania zespołu stomatologicznego zaliczamy
a) kartę fluoryzacji – Mz/St-15.
b) wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-1, załączniki – informacje
o lakowanych zębach stałych i lakierowaniu zębów stałych.
c) odpowiedzi a i b są poprawne.
d) Ŝadna z wymienionych odpowiedzi nie jest poprawna.
14. Do dokumentów wewnętrznych prowadzonych na potrzeby organów kontrolnych bądź
w celu usprawnienia funkcjonowania poradni nie naleŜy
a) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej.
b) opinia lekarska.
c) zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej.
d) ksiąŜka pracy aparatu rtg.
15. Na jakie cztery grupy powinna być podzielona ksiąŜka słuŜąca do zamawiania
materiałów
a) gabinet, laboratorium, biuro, róŜne.
b) gabinet, laboratorium, biuro, dom.
c) gabinet, poczekalnia, biuro, róŜne.
a) gabinet, laboratorium, poczekalnia, dom.
16. Asysta stomatologiczna moŜe być zobowiązana do
a) zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy.
b) przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności.
c) wystawiania rachunków pacjentom.
d) wszystkie powyŜsze odpowiedzi są poprawne.
17. Do dokumentacji sprawozdawczo-profilaktycznej naleŜą
a) sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ.
b) informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa.
c) Ŝadna odpowiedź nie jest poprawna.
d) wszystkie powyŜsze odpowiedzi są poprawne.
18. Ewidencja pacjentów to
a) uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej
indywidualnej prowadzony w systemie centralnym (dla całego zakładu opieki
zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby kaŜdej poradni i gabinetu).
b) uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej
indywidualnej prowadzony tylko i wyłącznie w systemie centralnym.
c) uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej
indywidualnej prowadzony tylko i wyłącznie w systemie wewnętrznym.
d) dowolny rejestr pacjentów, który niszczony jest co roku.
19. Do najczęściej sporządzanych dokumentów pomocniczych zewnętrznych w praktyce
stomatologicznej nie naleŜą
a) skierowania, np. konsultacyjne.
b) skierowania na badania diagnostyczne.
c) wezwania.
d) wywiady.

32
20. Obowiązki asystentki stomatologicznej związane z rachunkami nie dotyczą
a) odnotowywanie wizyt i opłat po kaŜdym etapie leczenia.
b) odnotowywanie kredytów na rachunkach.
c) odpowiedź a i b jest poprawna.
d) asystentka stomatologiczna nie moŜe wykonywać powyŜszych czynności.
21. WskaŜ odpowiedź poprawną
a) nie ma potrzeby sprawdzania instrukcji producenta dotyczącej przechowywania
materiałów poniewaŜ wszystkie materiały mają taką samą datę waŜności.
b) antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności
i najlepiej jest przechowywać je w lodówce.
c) kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być wyjęty z opakowania
i umieszczony przed innymi materiałami.
d) umowa zawierana z pracodawcą moŜe być ustna.

33
KARTA ODPOWIEDZI
Imię i nazwisko ................................................................................................
Prowadzenie dokumentacji administracyjnej
Zakreśl poprawną odpowiedź.
Nr
zadania
Odpowiedź Punkty
1 a b c d
2 a b c d
3 a b c d
4 a b c d
5 a b c d
6 a b c d
7 a b c d
8 a b c d
9 a b c d
10 a b c d
11 a b c d
12 a b c d
13 a b c d
14 a b c d
15 a b c d
16 a b c d
17 a b c d
18 a b c d
19 a b c d
20 a b c d
21 a b c d
Razem:

34
6. LITERATURA
1. Jańczuk Z.: Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 1999
2. Leah Vern Burnett: Asystowanie w stomatologii. Podręcznik dla asyst i higienistek
stomatologicznych. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005
3. www.3bsoftware.pl/gs40.html
4. www.dentalshop.com.pl/index.php?action=details&pid=556&cid=137
5. www.finus.com.pl/siop.htm
6. www.qbs.com.pl/programy/q-stomatologia/index.html
7. www.system-i5.pl/do.php?mediqus
8. www.wssd.olsztyn.pl/szpital/prawo/dokumentacja.htm

14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (6)

Similar to 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

Similar to 14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej (20)

14. Prowadzenie dokumentacji administracyjnej