1. Dla specjalności lekarsko-dentystycznych
CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO
WNIOSEK
o wpis na listę jednostek organizacyjnych
prowadzących szkolenie specjalizacyjne
w dziedzinie
...................................................................................................................
(wpisać nazwę specjalności lekarsko-dentystycznej)
w systemie modułowym
* UWAGA !!!
1. Jednostka akredytowana w przypadku zmiany formy prawnej lub reorganizacji zobowiązana jest do
złożenia oświadczenia do wojewody o dalszym spełnianiu wymagań określonych w art. 19f ust. 2
Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niezwłocznego złożenia do
CMKP nowego "Wniosku o wpis na listę jednostek organizacyjnych prowadzących szkolenie
specjalizacyjne"
2. Jednostka akredytowana, która przestała spełniać warunki niezbędne do uzyskania wpisu na listę,
powiadamia o tym niezwłocznie wojewodę i dyrektora CMKP.
2. 2
A. Nazwa i adres jednostki organizacyjnej
(szpital, szpital kliniczny, instytut badawczo-rozwojowy, ZOZ, praktyka lekarska, inna
jednostka organizacyjna)
Telefon: ...............................................................................................................................
Fax ......................................................................................................................................
e-mail: .................................................................................................................................
B. Nazwa komórki organizacyjnej, wchodzącej w skład jednostki
organizacyjnej, w której będzie prowadzone szkolenie specjalizacyjne
(poradnia, inna komórka organizacyjna)
Telefon………………………………………………………………………………………
Fax .......................................................................................................................................
e-mail: ..................................................................................................................................
Dyrektor/Kierownik Kierownik
Jednostki organizacyjnej Komórki organizacyjnej
Podpis i pieczęć Podpis i pieczęć
3. 3
Wnioskowana liczba miejsc specjalizacyjnych .
W przypadku, gdy jednostka posiada już miejsca specjalizacyjne proszę wpisać łączną docelową
liczbę miejsc (miejsca posiadane razem z dodatkowymi)
A. Informacje dotyczące jednostki organizacyjnej
1. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest prowadzić działalność odpowiadającą
profilowi planowanego szkolenia specjalizacyjnego albo posiadać w swojej
strukturze organizacyjnej oddziały szpitalne lub inne komórki organizacyjne
o profilu odpowiadającym temu szkoleniu
Proszę podać krótką charakterystykę:
2. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest zapewnić warunki merytoryczne
i organizacyjne umożliwiające realizację programu specjalizacji określonej liczbie
lekarzy dentystów
Proszę podać krótką charakterystykę organizacji szkolenia specjalizacyjnego:
4. 4
3. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest pełnić nadzór nad jakością działalności
dydaktycznej
Proszę przedstawić sposób pełnienia nadzoru nad jakością szkolenia specjalizacyjnego:
W przypadku, gdy jednostka organizacyjna jest szpitalem zobowiązana jest również
pełnić nadzór nad jakością działalności leczniczej
Proszę przedstawić sposób pełnienia nadzoru nad jakością działalności leczniczej w ramach
istniejącej struktury organizacyjnej:
5. 5
4. Monitorowanie dokumentacji szkolenia specjalizacyjnego lekarzy dentystów
realizujących program specjalizacji w jednostce organizacyjnej
Proszę przedstawić sposób monitorowania dokumentacji szkolenia specjalizacyjnego:
B. Informacje dotyczące komórki organizacyjnej, w której będzie
prowadzone szkolenie specjalizacyjne
5. Dotychczasowe doświadczenie komórki organizacyjnej w prowadzeniu szkolenia
specjalizacyjnego (okres prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego, liczba lekarzy
dentystów specjalistów w danej dziedzinie, ewentualnie doświadczenie
kierowników specjalizacji):
7. 7
6. Kadra komórki organizacyjnej prowadzącej szkolenie specjalizacyjne
Komórka organizacyjna zobowiązana jest zatrudniać co najmniej jednego lekarza dentystę z
tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w odpowiedniej dziedzinie stomatologii.
Liczba lekarzy dentystów z tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w specjalności
lekarsko-dentystycznej wymienionej we wniosku zatrudnionych przez komórkę organizacyjną
na podstawie umowy o pracę lub na podstawie umowy cywilnoprawnej lub zatrudnionych na
stanowisku służbowym
.
Kierownicy specjalizacji
Tytuł, imię i nazwisko
Posiadana specjalizacja
(proszę wpisać nazwę specjalności oraz zaznaczyć czy
dana osoba posiada tytuł specjalisty czy II stopień
specjalizacji)
1
2
3
....
6.1. Inna kadra niezbędna do realizacji zadań określonych programem
specjalizacji
- lekarze dentyści bez specjalizacji: .
- lekarze dentyści posiadający specjalizacje I stopnia: .
- lekarze dentyści posiadający inne specjalizacje II stopnia: .
- pozostała kadra:
- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..
8. 8
7. Świadczenia zdrowotne udzielane przez komórkę organizacyjną prowadzącą
szkolenie specjalizacyjne
Jakich świadczeń zdrowotnych umożliwiających zrealizowanie programu specjalizacji przez
wnioskowaną liczbę specjalizujących się lekarzy dentystów udziela komórka organizacyjna
prowadząca szkolenie specjalizacyjne (rodzaj i zakres świadczeń) - proszę podać krótką
charakterystykę:
Jaka jest liczba procedur medycznych wykonywanych (ogółem) rocznie w komórce
organizacyjnej prowadzącej szkolenie specjalizacyjne? .
Jaki rodzaj procedur medycznych wykonywany jest w komórce organizacyjnej?
Należy podać zgodnie z wymogami programu specjalizacji:
a) wykaz i liczbę procedur medycznych, wykonywanych w komórce organizacyjnej
prowadzącej szkolenie specjalizacyjne, w których każdy specjalizujący się lekarz
dentysta musi uczestniczyć (asystować) aby zrealizować program specjalizacji
(patrz załącznik 1)
b) wykaz i liczbę procedur medycznych wykonywanych w komórce organizacyjnej
prowadzącej szkolenie specjalizacyjne, które każdy specjalizujący się lekarz
dentysta musi wykonać samodzielnie aby zrealizować program specjalizacji
(patrz załącznik 1)
8. Sprzęt i aparatura medyczna niezbędne do realizacji zadań określonych programem
specjalizacji
Jaki sprzęt i aparaturę medyczną niezbędne do realizacji zadań określonych w
programie specjalizacji posiada komórka organizacyjna prowadząca szkolenie
specjalizacyjne? (patrz załącznik 2)
9. 9
9. Staże kierunkowe
Które staże kierunkowe określone w programie specjalizacji komórka organizacyjna
zapewnia specjalizującym się lekarzom dentystom we własnej jednostce
organizacyjnej?
Nazwa stażu kierunkowego
(patrz program specjalizacji)
Nazwa komórki organizacyjnej w
strukturze własnej jednostki organizacyjnej
prowadzącej staż kierunkowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
…..
10. 10
Które staże kierunkowe określone w programie specjalizacji komórka organizacyjna
zapewnia specjalizującym się lekarzom dentystom w zewnętrznych jednostkach
organizacyjnych?
Dotyczy staży kierunkowych, których realizacji nie może zapewnić w ramach swojej
struktury organizacyjnej.
Nazwa stażu kierunkowego
(patrz program specjalizacji)
Pełna nazwa oraz dokładny adres
zewnętrznej akredytowanej jednostki
organizacyjnej oraz komórki
organizacyjnej wchodzącej w jej skład,
prowadzącej określony staż kierunkowy na
podstawie porozumienia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
…..
Czy komórka organizacyjna ma zawarte porozumienia z zewnętrznymi jednostkami
organizacyjnymi wpisanymi na listę podmiotów prowadzących staż kierunkowy, w
celu realizacji staży kierunkowych, których nie może zapewnić w ramach swojej
struktury organizacyjnej.
NIE TAK
(Zgodnie z Art. 19f ust. 2 pkt 10 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza
dentysty jednostka ubiegająca się o prowadzenie szkolenia specjalizacyjnego obowiązana jest zawrzeć
porozumienia z podmiotami zewnętrznymi w celu umożliwienia zrealizowania przez lekarzy
dentystów staży kierunkowych określonych programem specjalizacji, których realizacji nie może
zapewnić w ramach swojej struktury organizacyjnej).
11. 11
C. Informacje uzupełniające
10. Sprzęt i baza dydaktyczna
Czy jest sala dydaktyczna (wykładowa, konferencyjna, seminaryjna) NIE TAK
Czy specjalizujący się lekarze dentyści mają zapewniony dostęp do biblioteki
podręcznej
z polską i międzynarodową literaturą fachową? NIE TAK
- posiadane tytuły polskich i obcojęzycznych podręczników
z okresu ostatnich 5 lat (należy wymienić w załączniku nr 3)
- posiadane (prenumerowane) tytuły polskich i obcojęzycznych
czasopism z okresu ostatnich 5 lat (należy wymienić w załączniku nr 4)
Czy komórka organizacyjna posiada dostęp do internetu wykorzystywany do
do celów dydaktycznych? NIE TAK
12. 12
Opinia konsultanta wojewódzkiego:
a) o zdolności jednostki organizacyjnej do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego
zgodnie z programem specjalizacji
b) o liczbie wnioskowanych miejsc szkoleniowych
c) o jednostkach prowadzących staże kierunkowe
Stwierdzam zgodność przedstawionych danych ze stanem faktycznym i potwierdzam, że
jednostka spełnia wymagane warunki i może być wpisana na listę jednostek organizacyjnych
prowadzących szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie:
...................................................................................................................
(nazwa specjalności lekarsko-dentystycznej)
Konsultant wojewódzki
Podpis i pieczęć
data
13. 13
Załącznik nr 1
Rodzaj procedur medycznych wykonywanych w komórce
organizacyjnej niezbędnych do zrealizowania programu
specjalizacji
Rok
Liczba procedur
medycznych w
czasie ostatnich
3 lat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
.....
14. 14
Załącznik nr 2
Rodzaj posiadanego sprzętu i aparatury medycznej niezbędnej do
realizacji zadań określonych w programie specjalizacji
Liczba
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
…
15. 15
Załącznik nr 3
Posiadane tytuły polskich i obcojęzycznych podręczników z okresu ostatnich 5 lat z
zakresu wnioskowanej specjalności lekarsko-dentystycznej
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
....
Załącznik nr 4
Posiadane (prenumerowane) tytuły polskich i obcojęzycznych czasopism z okresu
ostatnich 5 lat z zakresu wnioskowanej specjalności lekarsko-dentystycznej
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
....
