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1. SHOCK CARDIOGENICO POR TROMBOSIS DE LA
VÁLVULA PROTESICA.
Prof. Dr. Flores Luis Alberto.
Especialista Consultor en Cardiología y Terapia I ntensiva. (CMPBA. UNBA )
Jefe de Docencia e Investigación e Intensivista. H tal Isidoro G. Iriarte de Q uilmes.
Miembro Titular SATI. Miembro de la C omisión Directiva y Director Comité patología
Critica Cardiovascular SATI (2005-2009).
drfloresluis@gmail.com

2. CASO 1.
 38 años. Obesa.
 AP: Fiebre reumática que motivó sustitución valvular aórtica por prótesis
mecánica monodisco a los 12 años (1984). Dos años antes del ingreso con
controles de RIN en forma irregular.
 En los días previos comienza con Disnea rápidamente progresiva
evoluciona Clase Funcional IV + Angor de reposo prolongado.
 Ingresa con polipnea de 32 x´, S02 60 % al aire, rales pulmonares bilaterales.
FC 140 x´ . TA 80/60. Mala perfusión periférica, Oliguria.
 Ausencia de clic valvular, SS 4/6 en FAO, Soplo mesodiastólico en
valvular
mesocardio y ápex. Sin elementos de actividad infecciosa.
 ECG: TS 110 x` P y Pr normal. HVI. Infradesnivel ST en DI, aVl, V3-V6
2mm y supradesnivel ST de 1 mm.
 Realiza ETT y ETE. CCG (no realizada).
 Diagnósticos: Shock Cardiogenico. Sindrome Coronario Agudo
obstrucción de válvula protésica.
 Intubación. ARM. Inotrópicos. Cirugía. Alta Domiciliaria.
REV URUG CARDIOL 2011; 26: 179-188

3. Caso 2.
 41 años. Sexo Femenino. Fiebre Reumática en la infancia, por IM
severa 2007, sustitución valvular mitra por prótesis mitral mecánica
ON-X nº 27. Irregular control de INR.
 EA: Consulta en Agosto 2012, por Disnea progresiva de dos meses
de evolución que pasa a clase funcional IV.
 Al ingreso, Taquipneico , SO2 60 % (aire ambiente). FC 120x´.
TA 90/60. Rales pulmonares ½ inferior de ambas playas
pulmonares.
 SS 2/6 FAO. No Ingurgitación Yugular; No edemas MI.
 Realiza ETT y ETE. CCG (no realizada).
 ETT: Hipocontractilidad global. FEVI 40 %.
 ETE. Trombosis Protésica. Hipertensión pulmonar Severa con
Disfunción del VD y FEVI.
 Alto Riesgo Quirúrgico, se decide Fibrinoliticos.
 La paciente Fallece en Shock refractarios horas después.

4. TROMBOSIS PROTESICAS OBSTRUCTIVA.
 Es una complicación grave y suele representar una emergencia
porque se produce en forma relativamente rápida e incluso con
muerte súbita.
 Relacionada con el tipo de Válvula y la posición.
• Prácticamente relacionada con Prótesis Mecánicas.
• Prótesis mecánicas actuales + correcta anticoagulación.
Riesgo anual 0,1- 0,5 % en posición aórtica.
0,9- 1,3 en posición mitral.
Anticoagulación Incorrecta riesgo anual 13-20%.
• Prótesis Biológicas.
> 3 meses implantada 0,2 % a 2,6 eventos al año.
5 % en 3 primeros meses (más Mitral.) (ACO RIN 2,5)

5. TROMBOSIS PROTESICAS OBSTRUCTIVA.
VALVULAS MECANICAS Y EVENTOS TROMBOEMBOLICO.
2,5 %
anual
0,7 %
anual
0,5 %
anual

6. FISIOPATOLOGIA DE LA TROMBOSIS PROTESICA.
 Triada de Virchow : Lesión endotelial. Estasis Sanguínea e
Hipercoagulabilidad.
 Lesión endotelial
 Producido por el propio implante protésico.
La endotelización lo corrige (Periodo Crítico, 2 – 3 meses).
 Estasis sanguínea.
Diseño de las prótesis: Nuevas Mejoraron.
Zonas de estasis vinculada a la posición protésica.
• Posición tricúspide 20 veces más de riesgo.
• Posición Mitral 2 -3 veces más de riesgo.
 Hipercoagulabilidad.
 Anticoagulación inadecuada ( factor importante a
corto y largo plazo.)
Roudaut R. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007; 93:137-142

7. Presentación Clínica.
 Alto Nivel de Sospecha:
 Clínica + Nuevo Soplos o Disminución del Clic Valvular.
 Asintomático - Edema Pulmonar - Shock Cardiogénico.
 Lento y progresivo - Subagudo - Agudo.
 Clasificación Lengyel, 4 grupos:
 Ausencia de síntomas (I).
 Presencia de embolismo (II).
 Síntomas derivados de obstrucción protésica (III).
 Asociación de embolismo + Síntomas obstructivos (IV).
Keuleers S. Am J Cardiol 2011; 107:275-279
Lengyel M. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1521-1526.

8. Técnicas diagnósticas
 Se debe realizar ETT o Cinefluoroscopía (o ambos)
 IMAGEN DE MASA + ANOMALIAS EN EL MOVIMIENTO DE LA PROTESIS +
GRADIENTE PATOLOGICO.
 CINEFLUOROSCOPÍA.
 Detecta Trastorno en el movimiento del mecanismo oclusor.
 No diferencia Trombos de Pannus.
Pannu
 ETT – ETE.
 Valora flujo y gradientes transvalvulares, Insuficiencia Valvular
 Movilidad de los Discos.
 Presencia de Trombos adheridos.
 ETE: Permite diferenciar Trombo de Pannus.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Estudios se complementan)
 TROMBOS O PANNUS.
 Prótesis Pequeña (prótesis aórticas pequeñas). Gradiente Elevado y ETE no
trombos ni Pannus, fluoroscopia con un ángulo de apertura normal.
Barbetseas J. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1410 - 17.
Tong A. J Am Coll Cardiol 2004; 43:77-84.
Cianciulli T. Rev Argent Cardiol 2008; 76:27-34.

9. CASO 1: ETT y TEE
ETT: Se observa masa homogénea en prótesis en cara
aórtica de la prótesis sobre el seno de Valsalva
derecho, de 1,96 x 1,4 cm.
Prótesis Mecánica Monodisco aórtica con apertura disminuida.
ETT. Jet de estenosis aórtica con gradiente máximos de 92 mmHg y
medio de 68 mmHg. Velocidad del Jet 4,79 m/seg.
Cara Ventricular de la prótesis se visualiza masa homogénea de
En la cara ventricular, masa homogénea de 1,71 por 0,91
aproximadamente 1,8 cm que protruye el tracto de salida del VI.
cm que protruye el TSVI con borde libre móvil.
Función Sistólica Conservada. HVI moderada. DDVI: 57 mm.
VD: Función y Tamaño normal.

10. CASO 2: ETT y TEE
Hipocontractilidad global, FEVI 40 %.
Prótesis mitral mecánica: Gradiente máximo: 22 mmHg y medio 15 mmHg.
Área estimada 0,79 cm2.
Impresiona ausencia de movilidad de uno de los hemidiscos. Sin insuficiencia Mitral.
Hipertensión pulmonar significativa.

11. CASO 2: TEE
Prótesis mitral mecánica con aumento de sus gradientes. Inmovilidad del disco septal con gran cantidad de trombos,
algunos móviles. Insuficiencia Mitral leve. FEVI disminuida.
Ventriculo derecho dilatado con función sistólica disminuida en grado moderado. Insuficiencia Tricuspídea Severa.
Presión Sistólica de la arteria Pulmonar 68 mmHg.

12. ¿Cual es la terapia inicial más
apropiada?.
• Cirugía.
• Trombolítico.

13. CIRUGIA vs. FIBRINOLITICOS.
AMBOS TRATAMIENTO ES DE ALTO RIESGO.
CIRUGIA.
• Siempre es en Condición de Urgencia.
• Es una Reintervención.
• Mortalidad 25 – 88 % cuadro presentación.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICOS.
Desventaja
• Una tasa de éxito 72 % (mejor < clase funcional y afectación de prótesis aórtica.)
• Riesgo de tromboembolia del 10 -15 %.
• Stroke del 3 al 10 %.
• Incidencia del 5 % de episodios de sangrado mayor.
• Una tasa del 14 % de sangrado no discapacitante.
• Una tasa del 15 - 20 % de recurrencia de la trombosis.
• Mortalidad depende del cuadro clínico 10 -14 %

14. CIRUGIA.
• El recambio Valvular de Urgencia es el tratamiento de elección de la
Trombosis Obstructiva en pacientes críticamente enfermos que no
tienen comorbilidades severas (Recomendación Clase I, Nivel de
evidencia C).
• Se prefiere cirugía en pacientes críticos, de bajo riesgo quirúrgicos,
presencia predominante de Pannus, trombosis prótesis izquierdas
(particularmente mitral), en caso de prótesis con mayor
trombogenicidad.
• En pacientes con alto riesgo de Sangrado ó embolia (sangrado activo,
antecedente de ACV hemorrágico, trauma craneal o neoplasia reciente,
retinopatía diabética hemorrágica, trombo grande, trombo móvil, TAS
>200 o TAD >120 mmHg.
Vahanian A. Guía SEC. Valvulopatia. Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

15. Fibrinólisis se debe considerar
en los siguientes casos:
 Pacientes críticamente enfermos que tienen pocas
probabilidades de sobrevivir a la cirugía, debido a las
comorbilidades o a una función cardiaca gravemente
afectada con anterioridad al desarrollo de la trombosis
valvular.
 Situaciones en las que la cirugía no está disponible de
forma inmediata y el paciente no puede ser trasladado.
 Trombosis de los recambios de las válvulas tricúspide o
pulmonar, debido a una tasa de éxito más alta y a la baja
incidencia de embolismo
Vahanian A. Guía SEC. Valvulopatia. Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

16. Fibrinoliticos.
• Estreptoquinasa: Bolo 250000 UI en 30
minutos seguido de infusión de 100000
UI/hora en 90-300 minutos.
• Alteplase: 10 mg de bolo seguido de 90 mg en
90-300 minutos.
• Urokinasa: 4400 UI en 30 min seguido de
infusión 4400 UI/kg/hora por 24 horas.

17. CASO 1:
Se presento en CF IV, se logró visualizar correctamente el trombo que emergía desde el
TSVI y se extendía hacia la aorta, obstruyendo el seno de Valsalva derecho, por lo que un
tratamiento con Fibrinolíticos tenía alto riesgo de embolia sistémica. El compromiso del
seno de Valsalva derecho con obstrucción del ostium de la ACD explicaría la presentación
como SCA en esta paciente. Esto llevó a optar por la cirugía como primera opción
terapéutica.
Se realiza recambio valvular por prótesis mecánica Medtronic Advantage nº 23 y remoción
de restos de trombos. No se observa macroscópicamente pannus.
Anatomía patológica confirma trombo fibrinoplaquetario que obstruye la apertura del disco
Valvular. Complicaciones del postoperatorio: bloqueo AV completo que requirió implante
de marcapaso definitivo y síndrome de bajo gasto cardíaco.
ETT al alta: FEVI conservada. Prótesis normofuncionante.
Alta a domicilio al decimoquinto día de evolución.
CASO 2.
La paciente es valorada por el equipo de cirugía cardíaca y dado el alto riesgo quirúrgico
(hipertensión pulmonar severa con disfunción del ventrículo derecho, FEVI disminuida),
se decide optar por tratamiento con Fibrinolíticos.
La paciente fallece por shock cardiogénico refractario horas después.

18. ALGORRITMO DE RESOLUCION.
Vahanian A. Guía SEC. Valvulopatia. Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

19. CONCLUSIONES
 La trombosis protésica es una entidad muy grave y de difícil
diagnóstico.
 Es necesario un alto nivel de sospecha para realizar rápidamente
el diagnóstico dadas las diferentes formas de presentación.
 La cinefluoroscopía y el ETT son fundamentales como primera
aproximación al diagnóstico.
 El tratamiento quirúrgico o con Fibrinolíticos tiene una alta
mortalidad pero mejora el pronóstico a largo plazo.
 Es de vital importancia para el cardiólogo clínico la educación
de los pacientes con prótesis mecánicas, reafirmando la
necesidad de mantener una correcta anticoagulación, lo que
disminuye francamente el riesgo de esta complicación evitable.

20. MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCION