טופס בקשת מענק סיוע

1. :‫טל‬20-7871876
:‫פקס‬20-7807626
‫דוא‬“:‫ל‬elhalev@elhalev.org
www.elhalev.org
‫צדק‬ ‫פועלי‬ '‫רח‬0‫תלפיות‬ ,
.‫ת.ד‬70228‫ירושלים‬01702
‫ע"ר‬772617706
‫הלב‬ ‫אל‬)‫(ע"ר‬
El HaLev
Poalei Tzedek 2, Talpiot
P.O Box 53007, Jerusalem 91530
20-7871876Phone:
20-7807626Fax:
elhalev@elhalev.orgEmail:
www.elhalev.org
‫למ‬ ‫בקשה‬‫סיוע‬ ‫ענק‬‫הל‬ ‫ב"אל‬ ‫לקורסים‬‫ב‬"
‫שנה"ל‬0217
‫מבוקש‬ ‫לגביו‬ ‫הקורס‬‫הסיוע‬ ‫מענק‬:_____________________________________________
__________________ :‫הקורס‬ ‫עלות‬‫באפשרות‬ ‫יש‬ ‫אותו‬ ‫המקסימלי‬ ‫הסכום‬‫ך‬__________ :‫לשלם‬_________
:‫המבקש/ת‬ ‫פרטי‬
____________________ :‫פרטי‬ ‫שם‬_________________:‫משפחה‬ ‫שם‬__________________________:‫ת.ז‬____
____________________ :‫לידה‬ ‫תאריך‬:‫משפחתי‬ ‫מצב‬_____________:‫כתובת‬___________________________
_____________ :‫טלפון‬ ‫מספר‬_____________________‫ט‬‫ניי‬ ‫לפון‬‫ד‬_________________________________:__
‫אל‬ ‫דואר‬_____________________________________________ :‫קטרוני‬______________________________
:‫כלכלי‬‫מידע‬
_________________________________ :‫עבודה‬ ‫ומקום‬ ‫מקצוע‬________________________:‫חודשי‬‫שכר‬_____
_________________________:‫לאומי‬ ‫ביטוח‬ ‫קצבת‬____‫אחר‬ ‫ממקומות‬ ‫הכנסות‬_____________________:‫ים‬___
‫עיקריות‬‫הוצאות‬)'‫וכו‬‫(דיור/רכב/לימודים‬:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
‫הבקש‬ ‫נימוק‬:‫ה‬____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
‫סבסוד‬ ‫לאפשר‬ ‫שנועדו‬‫תרומות‬ ‫לגיוס‬ ‫גדולים‬‫מאמצים‬ ‫עושות‬ "‫הלב‬‫ב"אל‬‫אנו‬‫הפעילויות‬‫לתרומות‬ ‫הודות‬.‫למשתתפות‬
‫א‬ ‫אלו‬ ‫נדיבות‬‫נו‬‫להציע‬ ‫יכולות‬‫וה‬ ‫תמיכה‬‫המקסימלית‬‫הגמישות‬‫את‬ ‫לגלות‬ ‫מבטיחות‬ ‫אנו‬ .‫ביכולותייך‬‫הניכרת‬‫תחשבות‬
.‫ליכולתך‬ ‫המחיר‬ ‫בהתאמת‬‫שלנו‬ ‫האפשרויות‬‫במסגרת‬
‫אני‬.‫שיוסכם‬‫כפי‬‫התשלום‬ ‫להעברת‬ ‫אחראית‬ ‫להיות‬ ‫ומסכימה‬ ,‫ואמיתי‬ ‫מדויק‬ ‫שמסרתי‬‫המידע‬‫כי‬‫מאשרת‬
.‫הביטולים‬‫למדיניות‬ ‫בהתאם‬,‫הקורס‬‫בתשלום‬‫חלקי‬‫על‬ ‫כספי‬ ‫החזר‬‫שאין‬‫לי‬ ‫ידוע‬
‫בבקשתך‬ ‫שתומכים‬ ‫מסמכים‬ ‫הציגי‬ ‫אנא‬
____________________ :‫חתימה‬ _______________________ :‫תאריך‬______
‫הקרן‬ ‫ועדת‬ ‫לשימוש‬
‫סיוע‬ ‫מענק‬ ‫אושר‬ ‫לא‬
______________________ ‫בסך‬ ‫סיוע‬ ‫מענק‬ ‫אושר‬
‫בתוך‬ ‫המענק‬ ‫*תוקף‬7.‫אישורו‬ ‫מרגע‬ ‫חודשים‬
___________ ‫תאריך‬_‫חתימה‬________________