1. 様式第３号
試 飲 試 食 届
平成 年 月 日
千葉市保健所長 様
住 所
氏 名 印
(法人にあっては、その名称、代表者の氏名
及び住所並びに主たる事務所の所在地)
下記のとおり食品の試飲試食を行ないますので、イベント関係食品衛生対策実施要領４に基
づき届け出ます。
記
1 イベント名
2 取扱期間 平成 年 月 日から 月 日まで ( 日間)
3 業務代行者 住 所
氏 名
電話番号
4 取扱食品等
取 扱 品 目 取 扱 数 量 ／ 1 日 調 理 方 法
加熱（有・無） ・ 加工（有・無）
加熱（有・無） ・ 加工（有・無）
加熱（有・無） ・ 加工（有・無）
加熱（有・無） ・ 加工（有・無）
加熱（有・無） ・ 加工（有・無）

2. 5 施設及び設備関係
ホール番号 コマ番号
施 設 の 構 造 既設・プレハブ・テント・その他（ ）
面 積 ㎡
客 席 有 （面積 ） ・ 無
天 井 テント、耐火ボード、既設、その他（ ）
換 気 強制換気・自然換気
使 用 水 上水道直結、流水式タンク、用水タンク( 1× 個)
手 洗 設 備 流水式・消毒剤入り容器・その他（ ）
排 水 下水道直結・その他（ ）
食品保管 冷蔵庫・冷凍庫・ショーケース(冷蔵設備：有・無)
設 備 その他（ ）
廃 棄 物 容 器 有(ふた付( 個)) ・無
食器保管 有 ・ 無
設 備 有( 製)
使 用 食 器 使い捨て食器・その他（ ）
加 工 方 法
調 理 器 具 まな板・包丁・その他（ ）
洗 浄 設 備 シンク（ 槽 ）
現場責任者 従事者数 名
注１ ３の業務代行者の項は、業務を代行する場合において、会社の名称、住所を記入する
こと。
注２ ４の取扱食品における取扱数量の欄は、最大に取扱うと予想される数を記入すること。
(添付書類）
① 施設の図面
② 緊急時の連絡体制図