1. 様式第４号
食 品 の 仕 入 先 一 覧 表
製品又は 仕入量・仕入回数・仕入時間 包装等の形態 運搬の形態 仕入後の 残品の
NO. 仕入先（住所又は調整場所・氏名・電話番号)
原材料名 ／回 ／日 時 間 保管方法 処分方法
住所 マーケットへの搬入時間、
マーケットへの搬入時間、回数
への搬入時間 保冷車 廃棄
野菜 自家製造の場合は、自分の住所
自家製造の 場合は 自分の 1 1 9:00 ダンボール 常温
氏名 TEL その他（ ） その他（持ち帰り）
住所 仕入ている場合、加工を委託してい マーケットへの搬入時間、
マーケットへの搬入時間、回数
への搬入時間 保冷車 廃棄
クッキー 仕入ている場合、加工を委託してい
ている場合 1 1 9:00 ダンボール 常温
場合はその事業所の
はその事業所
氏名 る場合はその事業所の住所
TEL その他（ ） その他（持ち帰り）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）
住所 保冷車 廃棄
氏名 TEL その他（ ） その他（ ）