1. แบบคำำขอรับกำรสนับสนุนงบประมำณ
โครงกำรอำหำรกลำงวันและอำหำรเสริม(นม)ใน
โรงเรียน
ข้อมูลพื้นฐำนของโรงเรียน (ข้อมูล ณ วันที่สำำรวจ) วันที่ 3
มิถุนำยน 2556
1. ชื่อโรงเรียน บ้ำนเนินทอง ตำำบล บ้ำนดง อำำเภอชำติตระกำร
จังหวัด พิษณุโลก
2. สังกัด อปท. สช ตชด.
กทม. สพป.พิษณุโลก เขต 3
3. ที่ตั้ง พื้นที่ปกติ พื้นที่พิเศษ
4. ลักษณะโรงเรียน
โรงเรียนตั้งอยู่ในเขตพื้นที่ภูเขำสูงและถิ่นทุรกันดำร /
โรงเรียนชำยขอบ
โรงเรียนที่มีภำวะทุพโภชนำกำร มำกกว่ำร้อยละ 20
โรงเรียนที่มีควำมจำำเป็นในกำรพัฒนำระบบสุขำภิบำลอำหำร
โรงเรียนที่มีนักเรียนบ้ำนไกลพักนอน
อื่นๆ ระบุ
...........................................................................
.................
5. จำำนวนนักเรียน
ระดับ
จำำนวน
นักเรียน
ทั้งหมด
จำำนวนนักเรียน
ที่มีภำวะ
ทุพโภชนำกำร
จำำนวน
นักเรียน
ที่ได้รับเงิน
ช่วยเหลือ
ค่ำอำหำรเช้ำ,
เย็น
บ้ำนไกลพัก
นอน
จำำนวน
นักเรียนที่มีภำ
วะทุพ
โภชนำกำร/
ขำดแคลนที่ได้
รับกำรจัดสรร
จำกกองทุนฯ
จำำนวนนักเรียน
ที่ได้รับจัดสรร
งบประมำณ
หมวดเงิน
อุดหนุนจำก
อปท. ครั้ง
ที่.2../.2555...
...
ชำย
หญิ
ง
นำ้ำหนักตำ่ำ
กว่ำเกณฑ์
อำยุ (ผอม)
ส่วน
สูงตำ่ำ
กว่ำ
เกณ
ฑ์อำยุ
(เตี้ย)
จำำนวน
นักเรียน
จำำ
นว
น
เงิน
จำำนวน
นักเรียน
จำำนว
นเงิน
จำำนวน
นักเรียน
จำำนวน
เงิน
ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ
ก่อน
ประถม
39 35 15 12 - - - - - - - - -
-
ประถม 75 78 43 26 - -
6
0
3
5
- - -
-
-
ม.ต้น 56 50 11 10- - - 5 1 - - - - - -

2. 0 5
ม.ปลาย - - - - - - - - - - - - - -
รวม
17
0
16
3
69 48 - - - - -
- - -
- -
รวม
ทั้งสิ้น
333 117 - 160 -
- -
- -
ร้อยละ 36 -
6. ขนาดของโรงเรียน ขนาดเล็ก นักเรียนตำ่ากว่า 120 คน
ขนาดกลาง นักเรียนตั้งแต่ 120 ถึง 300 คน
ขนาดใหญ่นักเรียนมากกว่า 301 คนขึ้นไป
7. เคยได้รับการสนับสนุนจากภาครัฐและเอกชน ได้แก่
7.1 ..............-.......................... กิจกรรม
สนับสนุน........................-..........................................
7.2 ………………-…………..........กิจกรรม
สนับสนุน...........................-.......................................
7.3 ………………-…………..........กิจกรรม
สนับสนุน...........................-.......................................
8. สรุปผลการประเมินตนเอง (ตามเกณฑ์มาตรฐานพัฒนาระบบ
สุขาภิบาลอาหารที่ดีในโรงเรียน)
ข้
อ
ที่ มาตรฐาน
คะแน
น
ระดับผลการ
ประเมิน
เต็
ม
ไ
ด้
ดี
มา
ก
พอ
ใช้
ปรับ
ปรุง
1 ด้านการบริหารจัดการ 10 8 /
2. ด้านภาชนะและอุปกรณ์ 20 1
0
/
3 ด้านสุขอนามัยส่วนบุคคล 10 8 /
4 ด้านสถานที่ประกอบอาหาร 20 8 /
5 ด้านสถานที่รับประทานอาหาร 15 4 /
6 ด้านสิ่งอำานวยความสะดวกและความ
ปลอดภัย
5 3 /
7 ด้านระบบกำาจัดขยะ นำ้าเสีย พาหะ
นำาโรค
10 6 /
8 ด้านการจัดกิจกรรมบูรณาการ
เรียนรู้
10 7 /
รวมคะแนน 10 5

3. 0 4
สรุปผล
-วิเคราะห์ผลการประเมินจุดที่ควรพัฒนาได้แก่มาตรฐาน ด้านสถานที่
รับประทานอาหาร
เนื่องจาก สถานที่รับประทานอาหารไม่เป็นระเบียบ อยู่ในสภาพที่ไม่
เหมาะสม ไม่มีรั้วรอบขอบชิด
และที่สำาคัญ มีโต๊ะเก้าอี้ไม่เพียงพอต่อจำานวนนักเรียนที่ใช้บริการ
-วิเคราะห์ผลการประเมินจุดที่ควรพัฒนาได้แก่มาตรฐาน ด้านสถานที่
ประกอบอาหาร
เนื่องจาก สถานที่ประกอบการถึงแม้จะแยกเป็นสัดส่วน แต่ยังไม่ได้
มาตรฐาน
-วิเคราะห์ผลการประเมินจุดที่ควรพัฒนาได้แก่มาตรฐาน ด้านระบบ
กำาจัดขยะ นำ้าเสีย พาหะนำาโรค
เนื่องจาก ระบบกำาจัดขยะ นำ้าเสีย พาหะนำาโรค ยังไม่เป็นไปตาม
ตัวชี้วัด
-วิเคราะห์ผลการประเมินจุดที่ควรพัฒนาได้แก่มาตรฐาน ด้านภาชนะ
และอุปกรณ์
เนื่องจาก มีภาชนะที่ชำารุด ในการปฏิบัติยังปฏิบัติได้ไม่ถูกวิธี
9. ความต้องการในการพัฒนาโครงการอาหารกลางวันและ
อาหารเสริม(นม) ในโรงเรียน ดังนี้
9.1 โครงการอาหารกลางวันและอาหารเสริม(นม)ในโรงเรียน
ที่ กิจกรรม รายการภาชนะและ
อุปกรณ์
จำานวน หมายเหตุ
1 ปรับปรุงโรง
อาหารและ
โรงประกอบ
อาหาร
1. ปรับปรุง
ซ่อมแซมโรง
อาหาร
2. จัดหาโต๊ะ –
เก้าอี้สำาหรับ
นักเรียนใช้รับ
ประทานอาหาร
1 หลัง
35 ชุด
470,000
87,500
2 ปรับปรุง
ระบบกำาจัด
ขยะ
1. จัดสร้างระบบ
กำาจัดขยะ
1 ระบบ 75,000

4. 3 จัดหาภาชนะ
และอุปกรณ์
งานครัว
1. อุปกรณ์งานครัว
- ถ้วย ชาม
- เตาแก๊สหัวเร่ง
- แก้วนำ้า
400 ชุด
1 เตา
30 โหล
30,400
3,000
3,000
668,900
9.2 ภาพประกอบ
9.3 รายละเอียดการใช้จ่ายงบประมาณ
(ลงชื่อ)......................................................... ผู้
เสนอขอรับงบประมาณ
(นายปกิจพจน์ กมลวรเดช)
ตำาแหน่งผู้อำานวยการโรงเรียนบ้านเนินทอง