1. Adm. Perkantoran | Tek. Kom. Jaringan | Tek. Audio Video | Tek. Sepeda Motor
ISO 9001 – 2008
LAPORAN HOME VISIT
No : ………………………………………..……. Kelas : ……………………………………
I. IDENTITAS
1. Nama siswa (lengkap) : …………………………………………………………......
2. Nama orang tua/wali x) : .…………………………………………………………….
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
4. Alamat : ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
II. Tujuan Home Visit : .…………………………………………………………….
: ……………………………………………………………..
III. Hasil wawancara & Observasi : Kondisi Rumah :
Layak Huni Tidak Layak Huni
: Golongan Keluarga
Mampu Tidak mampu
IV. Kesimpulan : ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
Karawang, …...., ..................................... 2014
Mengetahui,
PKS Kesiswaan
( ................................................. )
Dibuat,
Wali Kelas Bersangkutan
( ................................................. )
Jl. By Pass Jomin – Jomin Barat – Kotabaru – Karawang. Telp. (0264) 303744 Fax. ( 0264 ) 8385470
E-mail : smk_tri_mitra@yahoo.co.id Website : smktrimitra.tmkm.ac.id