1. 1. FORM 1. DATA IDENTITAS SEKOLAH
 NPSN : ................................ Kabupaten/Kota : .............................................
 Nama SMA : ...................................... Alamat : .....................................................
 Kode Pos : .................. Kecamatan : : ..................... Kode Pos : ..........................
 Tlp. SMA : .......................... Fax : ....................... E-Mail : ....................................
 Website : .......................... Status Akreditasi : ........ Tgl. Akreditasi : ....................
 Nama Kepala Sekolah : ............................................... Nip Kepala Sekolah :............................
 HP Kepala Sekolah : ..................................... Koordinat Sekolah (Geografis) :........................
 Mekanisme Pembayaran Buku K-13 (Diisi Ceklist) : 1. BOS 2. PUSAT
 Jumlah Pesanan Buku K-13 : 1. Volume (eks) : ................... 2. Jumlah Uang :.......................
2. FORM DATA SISWA
 NPSN : ................................ Kabupaten/Kota : ...............................................
 Nama SMA : ................................................
 PPDB 2014 : 1. Jumlah Siswa Mendaftar : .............. 2. Jumlah Siswa Diterima : ...........
 Akses Ke SMA : 1. Jumlah SMP dlm 1 Kec : .............. 2. Jumlah SMA dlm 1 Kec : ...........
 Jumlah Siswa : 1. Siswa Kls X : ........... 2. Siswa Kls XI : ........... 3. Siswa Kls XII : ........
 Total Siswa : ...................................................
 Jumlah Rombel : 1. Rombel X : ........... 2. Rombel XI : ........... 3. Rombel XII : ............
 Total Rombel : ...................................................
 Siswa Mengulang : 1. KLS X : ........... 2. KLS XI : ........... 3. KLS XII : ............
 Siswa Putus Sekolah : 1. KLS X : ........... 2. KLS XI : ........... 3. KLS XII : ............
 Siswa KLP Umur : 1. <16 Thn : ........... 2. 16-18 Thn : ........... 3. > 18 Tahun: ............
 Jumlah Siswa Miskin : 1. KLS X : ........... 2. KLS XI : ........... 3. KLS XII : ............
3. FORM DATA SARANA PRASARANA
A. SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH :
 Jumlah : 1. R. KLS : ........... 2. Perpus : ........... 3. Lab. Fisika : ............ 4. Lab. Kimia : ............
5. Lab. Biologi : ........... 6. Lab. Komp : ........... 7. Jumlah Komputer Praktek : ............
8. Lab. Bahasa : ......... 9. Lab. IPS : ......... 10. Lab. Multimedia : ....... 11. R. PSB : .....
 Luas Lahan Sekolah (M2) : 1. Seluruhnya : ...................... 2. Sisa : .........................
4. FORM DATA GURU
B. JUMLAH GURU MAPEL WAJIB :
 Jumlah : 1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti : ...........
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan : ........... 3. Bahasa Indonesia : ............

2. 4. Matematika : ............ 5. Sejarah Indonesia : ........... 6. Bahasa Inggris : ................
7. Seni Budaya : ........... 8. Penjasorkes : ......... 6. Prakarya dan Kewirausahaan : .......
C. JUMLAH GURU MAPEL PEMINATAN MIPA :
 Jumlah : 1. Matematika : ........... 2. Biologi : ........... 3. Fisika : ............ 4. Kimia : ............
D. JUMLAH GURU MAPEL PEMINATAN IPS :
 Jumlah : 1. Geografi : ........... 2. Sejarah : ........... 3. Sosiologi : ............ 4. Ekonomi : ............
E. JUMLAH GURU MAPEL PEMINATAN ILMU BAHASA DAN BUDAYA :
 Jumlah : 1. Bahasa dan Sastra Indonesia : ........... 2. Bahasa dan Sastra Inggris : ...........
3. Bahasa dan Sastra Asing : ............ 4. Antropologi : ............
.........................................., 2014
Dengan ini,
Saya menyatakan bahwa data yang diberikan benar adanya.
Kepala Sekolah : ..........................................
Nama :..............................................
NIP :.............................................