Dokumen ini merangkum serah terima barang antara pihak pertama dan kedua berdasarkan perjanjian sebelumnya. Pihak pertama menyerahkan barang sesuai daftar lampiran kepada pihak kedua, sehingga kewajiban pihak pertama terpenuhi dan hak pihak kedua untuk menerima barang dapat dilaksanakan. Berita acara ini menjadi bukti serah terima barang antara para pihak.

1. NO Nama Barang
Juml
ah
Penempatan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

2. AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI
Jalan Raden Saleh No. 40 – Jakarta Pusat 10330
Telp. (021) 3153440, 38997777, EXT. 7832 – 7838 Fax. (021) 3153440
E-mail : info@akperrscikini.ac.id, Website : https://akperrscikini.ac.id/
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Pada hari ini, Sabtu tanggal ..... tahun 20 , telah dilakukan serah terima Barang oleh dan
diantara:
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai "PIHAK PERTAMA"
dan
Nama : Ns. Yenny, M.Kep.,Sp.Kep.M.B.
NIP : 312465007
Jabatan : Direktur AKPER RS PGI CIKINI
Alamat : Jalan Raden Saleh No.40 Jakarta Pusat10330
Selanjutnya disebut sebagai "PIHAK KEDUA"
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
“Para Pihak”. Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa, sebelumnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah mengadakan suatu
kerja sama Hibah Barang berdasarkan Perjanjian ____________ Nomor _______________
tanggal ________________ (“Perjanjian”);
2. Bahwa, Perjanjian tersebut telah menempatkan PIHAK PERTAMA sebagai “Pemberi
Hibah” dan PIHAK KEDUA sebagai “Penerima Hibah”;
3. Bahwa, Perjanjian tersebut telah mewajibkan PIHAK PERTAMA sebagai Pemberi Hibah
untuk menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagai Penerima Hibah, Barang berupa
(Daftar Terlampir )

3. Selanjutnya, untuk melaksanakan serah terima Barang diantara Para Pihak berdasarkan
Perjanjian, maka Para Pihak dengan ini sepakat:
1. Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana PIHAK KEDUA dengan ini menerima Barang tersebut dari PIHAK
PERTAMA;
2. Bahwa, dengan telah dilakukannya serah terima Barang berdasarkan Berita Acara ini,
maka dengan demikian kewajiban PIHAK PERTAMA sebagai Pemberi Hibah untuk
menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan hak PIHAK KEDUA sebagai Penerima
Hibah untuk menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berdasarkan Perjanjian
telah dilaksanakan;
3. Bahwa, Berita Acara ini merupakan bagian dari pelaksanaan Perjanjian dan sekaligus
sebagai Tanda Terima Barang diantara Para Pihak, sehingga oleh karenanya merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian.
Demikian Berita Acara ini dibuat pada waktu sebagaimana telah disebutkan pada bagian awal
Berita Acara ini.
Ditetapkan : Jakarta
Tanggal : 19 September 2021
Para Pihak,
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Ns.Yenny,M.Kep.,Sp.Kep.M.B.
Direktur AKPER RS PGI Cikini
Tembusan :
1. Yayasan Kesehatan RS PGI Cikini