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대한간학회지 제 8 권 제 1 호 2002 ; 52 - 60

자발성 세균성 복막염의 치료에서 대량복수천자의 유용성과
안정성에 대한 무작위적 전향적 연구

연세대학교 의과대학 내과학교실, 소화기병연구소

최창 환 ・ 광협 ・ 도영 ・
한 김 조재 희 ・ 재연 ・ 건훈 ・
정 송 전재 윤 ・ 영명
문

Abstract

Efficacy and Safety of Large Volume Paracentesis in Cirrhotic Patients
with Spontaneous Bacterial Peritonitis: A Randomized Prospective Study

Chang Hwan Choi, M.D., Kwang-Hyub Han, M.D., Do Young Kim, M.D.,
Jae Hee Cho, M.D., Jae Youn Cheong, M.D., Kun Hoon Song, M.D.,
Chae Yoon Chon, M.D., and Young Myoung Moon, M.D.

Department o Internal Medicine, Gastroenterology division,
f
Yonsei University College o Medicine, Seoul, Korea
f

B ack g roun d/ A im s : Large v olum e paracentesis (LVP ) associated w ith plasm a volum e expan sion is
known to be an effectiv e and safe therapy for ten se or refractory ascites in cirrhosis. Spontan eou s bacterial
peritonitis (SBP ) is one of the frequent infection s in patient s w ith cirrhosis. W e conducted a study to as sess
the efficacy and safety of lar ge volum e paracentesis in cirrhotic patient s with SBP . M eth od s : W e ran dom ly
a ssign ed 40 patient s with cirrhosis and SBP to either treatm ent w ith LVP (21 patient s) or general
m anagem ent (19 patient s). LVP w as defined as dr ainage of ascitic fluid of m ore than 4 lit er s in a single tap
or loss of shifting dullness after paracent esis. LVP w as perform ed within 48 hour s after the diagn osis of
SBP in the LVP group . Cefotaxim e w as giv en daily in doses that v aried according t o the serum creatinine
lev el in both gr oups. Albumin w as giv en at a dose of 6- 8 g per 1 liter of rem oved ascites in the LVP group.
R e s ult s : After sev en day s of treatm ent s, the blood chem istry test , and W BC (PMN ) count s and protein
concentration in the ascitic fluid w ere not different betw een the tw o groups. Am ong them , the W BC (PMN )
count s w ere decr eased significantly in both groups and protein con centration s tended to increase. Duration s
of abdomin al tenderness and pain w ere shorter in the LVP group but the differen ces w er e statistically not
significant . A dmission periods, resolution rat es of SBP after sev en day s of treatm ent , complication rates and
in - hospital m ortality rates w ere not different betw een the tw o groups. Con clu s ion s : T he tw o treatm ent
m ethods dem on strated alm ost the sam e effectiv enes s and safety . T he symptom s w ere improv ed slightly
faster in the LVP group. W e concluded that large v olum e par acentesis is not an ab solute contrain dication
and can be a tolerable and safe therapy in som e selected cirrhotic patient s w ith ten se ascites and
SBP .(K ore an J H e p at ol 20 0 2 ;8 :5 2 - 6 0 )

K ey W ords : Spontaneou s bacterial peritonitis , Larg e v olum e paracentesis , Liv er cirrh osis

접수 2001년 2001년 9월 25일; 수정본 접수 2001년 10월 29일; 승인 2001년 12월 10일
Abbreviations: Cr, Creatinine ; IL- 6, Interleukin - 6; LVP, Large volume paracentesis ; Na, Natrium ; NO, Nitric oxide; PMN cell,
Polymorphonuclear cell; SBP, Spontaneous bacterial peritonitis, T NF -α, T umor necrosis factor -α; WBC, White blood cell
책임 저자: 한광협, 서울시 서대문구 신촌동 134번지 연세대학교 의과대학 내과학교실 (우) 120- 752
Phone: 02) 361- 5433; F ax : 02) 393- 6884; E- mail: gihankhys @yumc.yonsei.ac.kr

52

Chang Hwan Choi, et al. Large Volume Paracentesis in Spontaneous Bacterial Peritonitis

서 론 대상과 방법

자발성 세균성 복막염은 간경변 환자에서 비교 1 . 대상
적 흔하게 발생하고, 치명률이 높은 합병증 중의 1998년 6월부터 2001년 2월까지 연세대학교 의
하나로, 뚜렷한 복강 내 감염의 원인 없이 발생하 과대학 세브란스병원에 입원한 간경변 환자들 중
는 간경변 환자의 가장 특징적인 감염성 합병증 자발성 세균성 복막염 환자 40명을 대상으로 하였
이다. 1 ,2
발병기전은 장관 내 세균이 과증식 하여 다. 대상 환자의 연령은 20- 80세 사이였고, 중앙 값
혈액 내로 이동한 후 다시 복수로 이동하는 것으 은 56세였으며 모두 연구참가에 동의하였다. 자발
로 추측되고 있으며, 간기능 부전이 심한 경우, 복 성 세균성 복막염의 진단은 간경변 환자 중 자발성
수 내 총단백의 농도가 낮거나 항균능력(opsonic 세균성 복막염이 의심되어 시행한 복수천자에서
activity )이 떨어지는 경우 자발성 세균성 복막염 백혈구 수치가 500/ mm 이상이고, 이 중 다형핵 백
3

이 잘 생긴다고 알려져 있다.2 - 7 여기서 복수의 항 혈구 수가 50% 이상(> 250/ mm 3 )을 차지하는 경우
균능력은 복수 총단백량과 복수 내 C3 농도에 비 로 하였으며, 이차성 세균성 복막염, 결핵성 복막
17

례하며,8 이 질병이 의심되는 경우 경험적 항생제 염, 췌장염에 의한 복막염, 또는 암종증에 의한 이
를 조속히 투여하는 것이 유일한 치료방법으로 알 차적 복수 등을 배제하였다. 내원 당시 다른 부위
려져 있다. 2
에 감염이 있거나, 패혈성 쇼크상태, 심부전증, 3
간경변으로 인해 발생한 복수의 조절에 있어서, 혹은 4등급의 간성뇌증,2 상부위장관 출혈, 단기적
한번의 천자에서 4 L 이상의 복수를 제거하는 것 예후에 영향을 미칠 정도로 간암이 진행된 경우,
으로 정의되는 대량복수천자를 포함한 치료적 복 또는 기존 질환으로 인해 만성 신부전이 있거나 내
수천자는 알부민 등의 혈장증량제와 같이 사용 시 원 당시 혈청 크레아티닌 수치가 3.0 m g/ dL를 넘
이뇨제 단독 사용보다 더 효과적이고 안전한 치료 는 경우는 연구대상에서 제외하였다.
방법으로 알려져 있으며, 이에 대량복수천자는 대
량의 복수 환자에서 최대용량의 이뇨제로도 조절 2 . 방법
이 안 되는 불응성 복수의 치료방법으로 인정되어 대상환자는 무작위적으로 대량복수천자군과 일
임상에서 널리 사용되고 있다. 반치료군으로 분류하였고 대량복수천자군의 경우
9 - 14

하지만 대량복수천자가 자발성 세균성 복막염의 진단적 복수천자를 통해서 자발성 세균성 복막염
치료에서 임상 경과의 호전, 사망률의 개선 등에 을 확인한 이후 48시간 이내에 대량 복수천자를 시
효과가 있는지, 혹은 합병증 발생률을 높이지는 않 행하였으며, 필요에 따라 복수조절을 위해 이뇨제
는 지 등에 대해서는 연구된 바가 없다. 또한, 자발 를 사용하였다. 대량복수천자는 1회 4 L 이상 천자
성 세균성 복막염은 복강 내로 이동한 장내세균이 되거나, 1회 복수천자 이후 복수가 모두 소실된 것
복막에 염증을 일으킴으로써 심한 경우 패혈성 으로 판단된 경우로 하였고,13 ,14 ,18 대상환자 중 4명
쇼크, 간성 혼수, 신부전 등의 합병증을 야기하는 에서 제거된 복수의 양이 4 L 이하 였으나 모두 3
데,
2 ,15 ,16
대량복수천자를 통해서 복강 내의 세균 L 이상 천자되었다. 대량복수천자시 제거된 복수 1
수를 줄여줌으로써 염증의 정도를 줄여 임상 경 L 당 6- 8g의 알부민을 정주하였다. 일반치료군의
과의 빠른 호전을 유도할 수 있다고 가정할 수 있 경우에는 진단적 복수천자 후 항생제만으로 치료
다. 이에, 저자 등은 자발성 세균성 복막염의 치료 하였고, 복수조절을 위해 필요시 알부민과 이뇨제
에 있어서 대량복수천자의 유용성과 안전성을 알 를 사용하였다. 항생제 사용은 cefotaxim e 2g을 하
아보고자 전향적 무작위적 대조 연구를 시행하였 루에 2회 7일간 사용하는 것을 원칙으로 하였으나
다. 임상 경과에 따라 사용기간을 연장하거나 다른 항

53

대한간학회지 제 8 권 제 1 호 2002

생제를 추가하였다. 내원 당시 혈청 크레아티닌이 하여, 경과 관찰 중 그 수치가 130mEq/ L 미만으로
2.0m g/ dL를 넘는 경우는 cefotax im e 1g을 하루에 감소되고 진단 당시에 비해 5mEq/ L 이상 감소된
2회씩 투여하였다. 경우로 하였다.
치료시작 후 매일 신체검사를 시행하여 복부 압 통계적 분석은 SPSS프로그램(v er sion 10.0)을
통과 간성뇌증 등 임상 양상의 경과를 관찰하였다. 이용하였으며 유의수준은 95%로 하였다. 두 비교
진단 당시 혈액과 복수에서 세균 배양검사를 시행 군의 나이, 혈액검사 결과, 복수검사 결과, 재원일
하였고, 배양은 혈액배지를 사용하였다. 추적 복수 수, 증상의 지속기간 등의 정량적인 연속변수의 비
천자는 2일 후와 7일 후에 각각 시행하였으며, 간 교분석에는 Stu dent ' s t - test 혹은 Mann - Whitney
기능과 신기능 검사를 포함한 혈액검사도 진단 당 U - test를 이용하였고, 남녀 비, 임상 증상의 빈도,
시와 2일 후, 7일 후에 각각 시행하였다. 자발성 세 복막염의 관해율, 합병증의 빈도 등 명목변수의 빈
균성 복막염의 관해는 감염의 증상과 징후가 없어 도 분석에서는 Pear son chi- square test 혹은
지고, 혈액검사상 백혈구 수가 정상이며 복수천자 Fisher ' s ex act test를 이용하여 분석하였다.
에서 다형핵 백혈구 수가 250/ mm 미만으로 떨어 3

진 경우로 하였다.
17
결 과
경과 관찰 중 간성뇌증의 발생률은 간성뇌증이
없던 환자에서 새로이 발생하거나, 간성뇌증이 이 1 . 진단 당시 대상 환자의 특성과 임상 양상 및
미 있었던 환자에서 그 단계가 심화된 경우를 간성 검사실 소견
뇌증의 발생으로 정의하여 평가하였다. 총 40명의 자발성 세균성 복막염을 동반한 간경
신부전증은 진단 당시 혈청 크레아티닌이 정상 변 환자 중 대량복수천자군은 21명, 일반치료군은
인 경우에는 경과 관찰 중 혈청 크레아티닌 수치가 19명 이었다. 남녀 비는 대량복수천자군에서 4.25:1,
1.5 m g/ dL 이상으로 상승하는 경우로 하였고, 진 일반치료군에서 2.8:1 이었고, 평균 연령은 각각
단 당시 혈청 크레아티닌이 이미 1.5m g/ dL 이상인 55.6±8.6세, 55.8±10.3세로 성별과 나이 모두 양
경우에는 경과 관찰 중 50%이상 상승하는 경우로 군간에 유의한 차이가 없었다. 간경변의 원인은 만
하였다. 저나트륨혈증은 진단 당시 혈청 전해질 검 성 B형 간염이 양 군에서 각각 19명(90.4%), 16명
사상 나트륨 수치가 130mEq/ L 이상인 환자들(대 (84.2% )으로 대부분을 차지하였으며, 양 군을 합하
량복수천자군 11명, 일반치료군 9명)을 대상으로 여 만성 C형 간염은 1명, 알코올성이 4명이었다.

T able 1 . Clinical Characteristics of the Patient s

Gr oup A (LVP )† Gr oup B ‡
p - v alu e
(n =21) (n =19)
A g e (y ears ) * 55.6±8.6 55.8±10.3 NS
S ex (M/ F ) 17/ 4 14/ 5 NS
Etiology of cirrh osis NS
HBV 19 (90.4% ) 16 (84.2% )
H CV 1 (4.8% ) 0
Alcoh olic 1 (4.8% ) 3 (15.8% )
Liv er function (Child- Pu gh ) NS
Clas s B 3 (14.3% ) 5 (26.3% )
Clas s C 18 (85.7% ) 14 (73.7% )
*
Values shown as mean ± SD
†
Group A : large volume paracentesis and general m anagement group
‡
Group B : general management group

54

최창환 외 7인. 자발성 세균성 복막염의 치료에서 대량복수천자의 유용성과 안정성

대상 환자의 간기능을 Child- Pugh 분류에 따라 분 도만 대량복수천자군에서 높은 수치를 보였다
류하였을 때 Class C가 대량복수천자군에서 18명 (p< 0.01, 표 3). 혈액 및 복수배양검사 양성은 대량
(85.7% ), 일반치료군에서 14명(73.7% )으로 대량복 복수천자군에서 각각 4명(19.0% ), 7명(33.3% ), 일
수천자군에서 약간 많았으나 통계적으로 유의한 반치료군에서 1명(5.3% ), 3명(15.8% )이었으며 이
차이는 없었다(표 1). 역시 양 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다.
임상 양상은 복부 압통이 양 군에서 각각 12명
(57.1%), 17명(89.5)으로 가장 높은 빈도를 보였고, 2 . 치료 7일 경과 후 결과
그 외는 복통, 발열, 간성뇌증 등의 순이었다. 이전에 혈액검사 상 알부민과 프로트롬빈 시간은 두 치
자발성 세균성 복막염이 있었던 경우는 대량복수천 료군에서 비슷한 수치를 보였으며, 빌리루빈은 대
자군에서 3명(14.3%), 일반치료군에서 4명(21.1%)이 량복수천자군에서 약간 높은 수치를 보였으나 통
었고, 간암이 동반된 경우는 각각 6명(28.6%), 7명 계적으로 유의한 차이는 없었다. 복수내의 총단백
(36.8%), 신부전이 있었던 경우는 5명(23.8%), 6명 농도도 두 치료군 간에 유의한 차이를 보이지 않았
(31.6%)이었다. 위 결과는 모두 양 군간에 통계적 으며, 진단 당시에 비해 7일 경과 후 그 수치가 증
으로 유의한 차이를 보이지 않았다(표 2). 가하였다. 복수내 (다형핵)백혈구 수도 진단 당시
혈액검사 결과는 혈액 내 백혈구 수, 혈청 빌리 와 7일 경과 후 모두에서 두 치료군 간에 유의한
루빈, 프로트롬빈 시간, 크레아티닌, 나트륨 농도 차이를 보이지 않았으며, 진단 당시에 비해 7일 경
등은 양 군 간에 유의한 차이가 없었고, 알부민 농 과 후 유의하게 감소하였다(표 4).

T able 2 . Clinical Manifestation s of the Patient s

Group A (LVP )† Group B ‡
Clinical m anifest ation s p - v alu e
(n =21) (n =19)
A b dom in al t en dern es s 12 (57.1% ) 17 (89.5%) 0.022
A b dom in al pain 11 (52.4% ) 15 (78.9%) NS
F ev er 10 (47.6% ) 12 (63.2%) NS
H epatic enceph alopathy 8 (38.1% ) 8 (42.1%) NS
P rev iou s SBP 3 (14.3% ) 4 (21.1%) NS
H epatocellular carcin om a 6 (28.6% ) 7 (36.8%) NS
Ren al in sufficiency * 5 (23.8% ) 6 (31.6%) NS
*
Serum Cr > 1.4 mg/ dL at diagnosis of SBP
†
Group A : large volume paracentesis and general management group
‡

T abl e 3 . Lab orat ory F in din g s of th e P atient s at Diagn osis
Gr oup A (LVP )† Group B ‡
Blood * p - v alu e
(n =21) (n =19)
W BC (per mm 3 ) 6225±2991 8521±4274 NS
Bilirubin (m g/ dL ) 6.9±5.5 6.9±8.3 NS
A lbum in (g/ dL ) 2.7±0.4 2.3±0.3 0.003
P rothrombin tim e (% of control) 42.6±14.2 51.5±18.7 NS
Creatinin e (m g/ dL ) 1.32±0.53 1.39±0.56 NS
S odium (m Eq/ L ) 129.0±5.5 129.7±5.3 NS
*
†
‡

55

The Korean Journal of Hepatology : Vol. 8. No. 1. 2002

T able 4 . Outcom es after 7 Day s of the T reatm ent s

Group A (LVP )† Group B ‡
p - v alu e
(n =21) (n =19)
Blood * NS
Bilirubin (m g/ dL ) 9.1±10.0 6.9±8.0 NS
Albumin (g/ dL ) 2.9±0.3 2.7±0.3 NS
Pr othrom bin tim e (% of contr ol) 39.8±15.5 47.4±18.6 NS
A scitic fluid *
W BC on day 0 (per mm 3 ) 5492±7249 8782±11693 NS
(PMN ) (4243±5589) (7957±11040)
W BC on day 7 (per mm 3 ) 439.3±676.3 479.5±700.3 NS
(PMN ) (290.7±596.2) (151.8±472.8)
Pr ot ein on day 0 (g/ dL ) 1104±531 914±375 NS
Pr ot ein on day 7 (g/ dL ) 1303±469 1345±754 NS
*
†
‡

T able 5 . Clinical Outcom es of the T reatm ent s
‡
Group A (LVP ) Group B §
p - v alu e
(n =21) (n =19)
Duration of sym ptom s an d sign s aft er st art of treatm en t (day )
A b dom in al t en dern es s * 2.5±1.6 3.1±1.3 NS
A b dom in al pain * 2.8±1.5 3.3±1.7 NS
F ev er † 3 (1- 7) 1 (1- 7) NS
H epatic enceph alopathy † 5 (1- 9) 3 (1- 7) NS
H ospital day * 25.3±14.6 25.8±19.4 NS
Res olution of SBP on day 7 18 (85.7% ) 18 (94.7% ) NS
*
Values shown as mean ± SD.
†
Values shown as median (range)
‡
§

치료 시작 이후 발열과 간성뇌증의 지속기간은 명)으로 두 군간에 비슷한 결과를 보였다(표 5).
대량복수천자군에서 다소 길었으나 통계적으로 유
의한 차이가 없었고, 복부 압통과 복통의 지속기간 3 . 치료 7일 동안 발생한 합병증과 입원 기간
은 대량복수천자군에서 다소 짧았으나 역시 유의 중 병원 내 사망률
한 차이를 보이지는 않았다(표 5). 발열과 간성뇌 경과 관찰 7일 동안 간성뇌증이 새로이 발생하
증의 지속기간 분석에 대해서는 진단 당시 이 증상 였거나, 악화된 환자는 대량복수천자군에서 2명
이 있었던 환자들을 대상으로 하였는데 대상 환자 (9.5% )이었고, 일반치료군에서는 없었다. 신부전이
수가 너무 적어 비모수적 통계 분석 방법인 발생한 환자는 양 군에서 각각 3명(14.3%), 1명
Mann - Whitney U - test를 이용하였다. 재원기간은 (5.3% ), 저나트륨혈증이 발생한 환자는 각각 4명
대량복수천자군에서 25.3±14.6, 일반치료군에서 (36.4% ), 2명(22.2% )으로 대량복수천자군에서 합
25.8±19.4로 비슷하였고, 치료 7일 후 자발성 세균 병증의 발병률이 다소 높은 경향이 있었으나 통계
성 복막염의 관해율도 각각 85.7% (18명), 94.7% (18 적으로 유의한 차이는 없었다(표 6).

56

Chang Hwan Choi, et al. Large Volume Paracentesis in Spontaneous Bacterial Peritonitis

T able 6 . Complication s Dev eloped during 7 Day s of the T reatm ent s an d In - hospital Mortality

Gr oup A (LVP ) Group B
p - v alu e
(n =21) (n =19)
Inciden ce of h epatic enceph opathy 2 (9.5% ) 0 NS
Inciden ce of r en al im pairm ent * 3 (14.3% ) 1 (5.3% ) NS
Inciden ce of hy pon atrem ia † 4/ 11 (36.4%) 2/ 9 (22.2% ) NS
In - h ospital m ort ality 3‡ (14.3% ) 2‡ (10.5% ) NS
*
Serum Cr > 1.4 mg/ dL or Cr elevation more than 50% of the baseline serum Cr
†
Serum Na < 130 mEq/ L, among the patients whose serum Na level w as more than or equal to 130 mEq/ L at diagnosis
‡
One case : septic shock, four cases : hepatic failure

병원 내 사망률은 대량복수천자군에서 3명 추지 않고 오히려 높인다고 보고되어 있다.2 1 여기
(14.3% ), 일반치료군에서 2명(10.5% )으로 비슷한 서 자발성 세균성 복막염이 동반된 환자에서 대
수치를 보였다(표 6). 이중 대량복수천자군 1명만 량복수천자를 통해 복강내의 세균 수를 줄여줌으
자발성 세균성 복막염이 호전되지 않고 패혈성 쇼 로써 염증의 정도를 줄여 임상 경과의 빠른 호전
크로 진행되어 사망하였고, 나머지 4명은 7일 경과 을 유도할 수 있다고 가정해 볼 수 있다. 본 연구
후 모두 자발성 세균성 복막염이 관해 되었으나 입 에서는 복수와 자발성 세균성 복막염을 동반한
원기간 중 간기능이 점점 악화되어 간부전으로 인 간경변 환자를 대상으로 하여 대량복수천자의 치
해 사망하였다. 료 효과와 안정성에 대해 연구하였다. 역시 본 연
구에서도 대량복수천자 이후 추적 복수천자에서
고 찰 복수 내 총단백의 농도가 줄지 않고 증가하였으
며, 복막염의 관해 지연이나 합병증 및 사망률의
복수내 총단백 농도와 항균능력(opsonic activity ) 증가도 관찰되지 않았고, 재원기간도 양 군간에 차
의 저하가 자발성 세균성 복막염 발생의 위험인자 이를 보이지 않았다(표 5, 6).
로 알려져 있으며, 이뇨제에 의한 복수의 조절은 자발성 세균성 복막염의 관해율은 cefot ax im e
복수의 총단백 농도와 항균능력을 증가시키고, 19
을 사용한 경우 80%이상으로 보고되었으며, 대부
반대로 복수천자에 의한 치료는 복수내 단백질과 분의 연구 보고에서 90% 이상의 관해율을 보이고
op sonin의 소실로 인해 이러한 효과를 기대할 수 있는데17 ,2 3 - 2 5 본 연구에서도 치료 7일 후 복막염의
없으므로 치료적 복수천자는 자발성 세균성 복막 관해율은 대량복수천자군에서 85.7% , 일반치료군
염의 발생 빈도를 높일 수 있다고 보고된 바 있 에서 94.7%로 이전 보고들과 비슷한 결과를 보였
다. 자발성 세균성 복막염이 이미 발생된 환자에
20
다(표 5). 합병증의 발생 빈도는 저나트륨혈증의
서는 치료적 복수천자 이후 복수내 항균능력 저 발생, 간성뇌증과 신부전의 발생 및 진행으로 평
하로 인한 복막염의 관해 지연이나 합병증 발생 가하였는데 대량복수천자군에서 합병증의 발생
빈도 및 사망률 증가의 가능성을 가정해 볼 수 있 빈도가 다소 높은 경향이 이었으나 통계적으로
다. 그러나, 최근 연구에 의하면 치료적 복수천자 유의한 차이는 없었으며, 간성뇌증과 신부전의 발
는 복수가 동반된 간경변증 환자에서 혈장증량제 생 빈도는 15%이하로 낮은 수치를 보였다. 이는
투여와 같이 시행 시 이뇨제 단독 치료보다 더 효 혈장증량제 등을 치료에 같이 사용한 최근 연구
과적이고, 자발성 세균성 복막염 등 합병증의 발 보고들과 유사한 결과로12 ,17 과거 보고들에 비해
병률을 높이지 않으며, 질병의 장기적 경과에도 그 발생률이 현저히 줄어든 것을 본 연구에서도
악영향을 주지 않는다고 알려져 있다.
2 1 ,2 2
또한 추 확인할 수 있었으며, 대량복수천자가 자발성 세균
적 복수천자 검사상 복수 내 총단백의 농도를 낮 성 복막염의 관해를 지연시키지 않을 뿐 아니라

57

대한간학회지 제 8 권 제 1 호 2002

합병증의 발생 빈도도 높이지 않음을 알 수 있었 복막염의 관해율을 높이거나 재원기간 및 사망률
다. 을 줄이지는 못하였다. 즉 대량복수천자가 자발성
병원 내 사망률은 과거에는 48- 85%정도로 매우 세균성 복막염에서 유의한 치료 효과를 유도하지
높았으나 신독성이 없는 cefotax im e 항생제와 알 는 못한다는 사실을 확인하였으나 대량복수천자가
부민 등의 혈장증량제를 치료에 같이 사용한 최근 유의하게 합병증을 초래하지도 않았으므로 대량복
보고들에 의하면 10% 이하로 알려져 있다. 본 연 수천자는 자발성 세균성 복막염이 동반된 복수의
구에서도 병원 내 사망률은 대량복수천자군에서 3 치료에 있어서 절대적 금기 사항은 아니며 환자의
명(14.3%) 일반치료군에서 2명(10.5%)로 최근 보 상태에 따라 복부 팽만 등 증상이 심한 환자에서
고들과 17 ,2 6 ,27
유사한 결과를 보였으며 또한 양 군간 증상 호전 목적을 위하여 필요 시 시행할 수 있을
에도 차이가 없었다(표 6). 것으로 사료된다.
자발성 세균성 복막염 환자에서 복수의 세균배 자발성 세균성 복막염 환자에서 대량복수천자
양은 혈액배지를 이용하는 것이 양성률을 높일 수 후 간부전이나 신부전 등 합병증의 발생 및 진행과
있다고 되어 있으며, 28 - 30
최근 보고들에 의하면 양 환자의 예후를 평가하기 위해서는 복수천자 전후에
성률은 50- 80% 정도로 알려져있다. 본 연구 중심정맥압, 혈장 레닌활성도 등 혈류역동학적
2 3 ,2 6 ,3 1 10 ,3 2 ,33

에서도 세균배양의 양성률을 높이기 위해 혈액배 인 요소들의 측정과, 자발성 세균성 복막염 환자에
지에 복수를 배양하였으나 이전 보고들에 비해 매 서 간부전이나 신부전 진행의 예측인자로 알려진
우 낮은 양성률을 보였는데 이것은 아마도 본 연구 T um or n ecrosis factor α (T NF - α), Interleukin
의 대상 환자들 중 많은 수에서 1차 병원을 거쳐오 6 (IL - 6), Nitric ox ide (NO) 등2 ,16 ,3 4 을 측정하여
는 동안 경구 항생제를 복용했을 가능성이 있기 때 평가하는 것이 필요한데, 본 연구에서는 이러한 요
문으로 사료된다. 소들까지 연구에 포함시키지는 못하였다. 앞으로
치료 7일 후 두 군에서 모두 복수내 다형핵 백혈 더 많은 환자들을 대상으로 혈류역동학적 요소,
구 수가 유의하게 감소하고, 복수내 총단백의 농도 cytokine, NO 등을 포함하는 전향적인 연구가 필
는 증가하였으며 혈액검사에서는 대량복수천자군 요할 것으로 사료된다.
에서 빌리루빈 농도가 약간 높았으나 유의한 차이
를 보이지는 않았고, 알부민 농도, 프로트롬빈 시간 요 약
등도 차이를 보이지 않았다(표 4). 복부 압통 및 복
통의 지속기간은 대량복수천자군에서 다소 짧아 이 목 적 : 대량복수천자는 간경변 환자에서 대량의
군에서 증상이 다소 빨리 호전되는 결과를 보였으 혹은 불응성 복수의 치료에 효과적이고도 안전한
나, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(표 5). 자발성 방법으로 알려져 있다. 자발성 세균성 복막염은 진
세균성 복막염 환자에서 대량복수천자에 의한 복수 행된 간경변 환자에서 발생하는 특징적인 감염성
내 세균의 감소에도 불구하고, 다소 빠른 증상의 호 합병증으로 복강내로 이동한 장내세균이 복막에
전 이외에 더 좋은 효과를 보이지 않은 것은 아마도 염증을 일으킴으로써 심한 경우 패혈성 쇼크, 간성
대량복수천자에 의해 복수 내의 세균과 이에 따라 뇌증, 신부전 등의 합병증이 올 수 있다. 자발성 세
증가된 cytokine의 감소와 함께 총단백 및 opsonin 균성 복막염이 동반된 간경변 환자의 치료에 있어
의 소실도 동시에 일어났기 때문으로 생각되나 향 서 대량복수천자를 통해서 복강내의 세균 수를 줄
후 이에 대한 연구가 필요하다고 사료된다. 여줌으로써 염증의 정도를 줄일 수 있을 것으로 기
본 연구에 의하면 자발성 세균성 복막염이 동반 대되어 대량복수천자의 유용성과 안전성에 대해서
된 간경변 환자의 치료에 있어서 대량복수천자가 알아보고자 하였다. 대 상과 방 법 : 1998년 6월부터
항생제와 이뇨제만을 사용한 치료 방법에 비해서 2001년 2월까지 연세대학교 의과대학 세브란스병

58

최창환 외 7인. 자발성 세균성 복막염의 치료에서 대량복수천자의 유용성과 안정성

원에 입원한 간경변 환자들 중 자발성 세균성 복막 참 고 문 헌
염이 동반된 환자 40명을 대상으로 대량복수천자
군 21명, 일반치료군 19명으로 무작위 분류하여 전 1. Caly WR, Strauss E, A prospective study of bacterial
infections in patients with cirrhosis. J Hepatol 1993;18:
향적으로 비교 연구하였다. 대량복수천자군의 경 353- 358.
우 진단적 복수천자를 통해서 자발성 세균성 복막 2. Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis.
In: Sleisenger MH, Feldman M, Scharschmidt BF, eds.
염이 확인된 후 48시간 이내에 대량 복수천자를 시
Gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis,
행하였으며, 대량복수천자는 1회 4 L 이상 천자 되 management. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998:
1310- 1333.
거나, 1회 복수천자 이후 복수가 모두 소실된 것으
3. Berg RD, Garlington AW. Translocation of certain
로 판단된 경우로 하였고, 대량복수천자 시 제거된 indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the
복수 1 L 당 6- 8g의 알부민을 정주하였다. 양 군에 mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic
mouse model. Infect Immun 1979;23:403- 411.
서 모두 항생제 사용은 cefotaxim e 4g을 7일간 사 4. Llovet JM, Bartoli R, Planas R, et al. Bacterial translocation
용하는 것을 원칙으로 하였다. 일반치료군의 경우 in cirrhotic rats. Its role in the development of spontaneous
bacterial peritonitis. Gut 1994;35:1648- 1652.
에는 진단적 복수천자 후 항생제만으로 치료하였 5. Runyon BA. Squier S, Borzio M. Translocation of gut
고, 필요시 알부민과 이뇨제를 사용하였다. 결과 : bacteria in rats with cirrhosis to mesenteric lymph nodes
partially explains the pathogenesis of spontaneous bacterial
진단 당시 대상 환자의 특성과 임상 양상 및 검사 peritonitis. J Hepatol 1994;21:792- 796.
실 소견은 알부민 농도만 대량복수천자군에서 높 6. Guarner C, Runyon BA, Young S, Heck M, Sheikh MY.
Intestinal bacterial overgrowth and bacterial translocation in
은 수치를 보였고 그 외에는 양 군간에 유의한 차 an experimental model of cirrhosis in rats. [Abstract].
이를 보이지 않았다. 치료 7일 후 혈액검사와 복수 Hepatology 1995;22:166A.
7. Andreu M, Sola R, Sitges- Serra A, et al. Risk factors for
내 백혈구 수 및 총단백 농도는 양 군간에 유의한
spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with
차이가 없었고, 복수 내 백혈구 수는 양 군에서 모 ascites. Gastroenterology 1993;104:1133- 1138.
8. Runyon BA, Morrissey RL, Hoefs JC, Wyle FA. Opsonic
두 유의하게 감소하였으며 총단백 농도는 증가 경
activity of human ascitic fluid: A potentially important
향을 보였다. 치료 시작 이후 발열과 간성뇌증의 protective mechanism against spontaneous bacterial
지속기간은 양 군간에 유의한 차이가 없었고, 복부 peritonitis. Hepatology 1985;5:634- 637.
9. Gins P, Arroyo V, Quintero E, et al. Comparison of
압통과 복통은 대량복수천자군에서 다소 빨리 호 paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhosis with
전되는 경향을 보였으나 역시 유의한 차이를 보이 tense ascites. Results of a randomized study . Gastroen-
terology 1987;93:234- 241.
지는 않았다. 재원기간과 치료 7일 후 자발성 세균 10. Gins P, Tit L, Arroyo V, et al. Randomized comparative
성 복막염의 관해율은 양 군간에 차이가 없었다. study of therapeutic paracentesis with and without
intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988;94:
합병증의 발생률과 병원 내 사망률은 대량복수천 1493- 1502.
자군에서 다소 높은 경향이 있었으나 유의한 차이 11. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med
1994;330:337- 342.
는 없었다. 결 론 : 자발성 세균성 복막염이 동반된 12. Gins P, Fernndez- Esparrach G, Monescillo A, et al.
간경변 환자의 치료에 있어서 대량복수천자가 기 Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and
polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by
존의 치료 방법에 비해서 치료 효과가 우수하지는
paracentesis. Gastroenterology 1996;111:1002- 1010.
않았으나, 합병증의 발생빈도를 유의하게 높이지 13. Kao HW, Rakov NE, Savage E, Reynolds TB. T he effect of
large volume paracentesis on plasma volume- A cause of
않았으므로 환자의 상태를 고려하여 복부 팽만 등
hypovolemia? Hepatology 1985;5:403- 407.
증상이 심한 환자에서 증상 호전 목적을 위하여 필 14. Pinto PC, Amerian J, Reynold TB. Large- volume para-
요 시 시행할 수 있을 것으로 사료된다. centesis in nonedematous patients with tense ascites: Its
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The Korean Journal of Hepatology : Vol. 8. No. 1. 2002

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