속시원내과 내부 교육용 자료[3]
역류성 식도염
리어카 행상의 고객관리법
상부 위장관 질환
기질적 질환
양성 질환

•식도염/역류성 식도염
•소화성 궤양
•식도, 위, 십이지장의 양
성 종양
악성 질환

•식도암, 위암

기능성 질환

functional
chest pain, function...
역류성 식도염의 다양한 형태
위식도 역류질환의 정의
위나 십이지장 내용물이 식도내로 역류되어
임상적 또는 조직병리학적 변화를 초래하는 상태
Spectrum of GERD

생리적 역류
기능성 Heartburn

증상만 있는 경우

위식도
역류
질환...
Spectrum of esophagitis
위식도 역류질환의 증상
0%

기타 질환

치아 침식
수면 무호흡증

호흡기질환

흡인성 폐렴, 폐섬유증

이비인후과 질환

심장내과 증상
소화기내과
연관 증상

천식, 만성 기침
후방 후두염, 후두경련
인두종괴감, 타...
위식도 역류질환의 임상경과
출혈, 천공

궤
양

위식도 역류현상(위산,
담즙)

비미란성
위식도
역류질환

식도 협착

만성 염증

역류성
식도염

하부식도 괄약근의 기능부전
식도 산청소능의 비효율성

치유

바레트
...
위식도 역류 질환 : 원인
1. 하부식도괄약근의 기능부전
식도점막의
일과성 하부식도괄약근 이완
저항성 감소
(transient LES relaxation: tLESR)
식도의
하부식도괄약근의 압력저하
일과성 하부식도
산...
하부식도괄약근의 압력저하
위식도 역류를 촉진하는 음식 및 약물
작용 기전

하부식도 괄약근압 감소

식도에 직접적인 자극

음식

기름진 음식
쵸콜릿
알코올
페퍼민트

citrus 쥬스
토마토쥬스
커피 ?

약물

An...
역류성 식도염의 내시경 소견
( Savary -Miller 분류)

Grade 1. 발적 및 미란의 병소가 하나의 식도점
막 주름에 있으나 융합 되지 않은 경우

Grade 4. 궤양, 협
착 및 식도의 단
축 등의 합...
역류성 식도염의 LA 분류
Group A : 한 개 이상의 mucosal break가 점막주름에 국한되고 각각의 크기가
5mm 이하

Group B : 적어도 1개의 mucosal break가 점막주름에 국한되면서 5m...
Group A : 한 개 이상의 mucosal break가 점막주름에 국한되고 각각의 크기
가 5mm 이하
Group B : 적어도 1개의 mucosal break가 점막주름에 국한되면서 5mm이상이
고 두점막 주름의 윗부분에 비연속적인 경우
Group C : 서로 융합성을 보이는 mucosal break가 전주성이 아닌 경우(75%미만)
Group D : 전주성(circumferential) mucosal break(75%이상)
위식도 역류질환의 치료
내과적 치료
1. 생활 습관의 변화
2. 제산제 및 alginic acid
3. 장운동 촉진제
4. 점막보호제
5. 위산 억제재
1) H2 수용체 길항제
2) PPI 제재
생활양식 변경
침상머리쪽을 높인다.
술,담배를 금한다.
식습관을 바꾼다
과식을 피한다.
취침전 음식을 피한다.
식사후 바로 눕지 않는다.
지방, 초콜렛, 껌, 커피, 차,
탄산음료, 과일쥬스 등의 섭취를 줄인다.
체중을...
약물 치료
•Step-up management : H2 brocker  PPI

•Step-down management : PPI -->
H2 brocker
•Maintenance treatment
•On-demand...
GERD 치료 약제의 상대적 효과와 치료 단계
Step 4: PPI twice daily+H2RA at bedtime
PPI twice daily
Step 3: PPI in A.M+H2RA at bedtime or PP...
1 차 의료기관에서 위식도 역류질환 환자의 진단과 치료
(Step Up)
History/Physical Exam
전형적 증상

합병증 및 타질환을
배제해야 하는 경우

비전형적 증상

•생활 양식 변경

진단을 위한 검...
내시경 검사소견에 근거한 진단과 치료
Alarming symptom, 비전형적 또는 심한 증상을 보이는 경우 및
약물치료에 반응하지 않는 위식도 역류질환 환자
상부내시경 검사

정상 소견

경도 / 증등도 식도염

심한...
GERD LA A
GERD LA B
GERD LA C
GERD LA D
리어카 과일행상의 고객관리법
• 고객 품질 관리비결은 리어카안에 있다~
시간 관리
• 노점일수록 시간 관리가 철저해야 (영업시
간이 변동이 크면 헛걸음 치는 일이 많다)
• 새벽 1:30 일과 시작 (청량리 과일 도매시장
으로 출근)
• 과일 진열 오전 7:30
• 골목순례시간 : 9:30...
과일 장수 고창석씨 (66세)
• 서울 이문동 주택가 골목길에서 38년 리어
카 과일 행상
• 하루 40-50만원의 매상
• 한달 200-300만원의 매상
• 두 자녀의 대학교육 마치고
• 30평대 송파구 아파트 마련
...
현대백화점에서 눈여겨 보는 과일
행상의 실전 경영학
• 단골 손님 – 어떤 과일을 좋아하는지, 언제 얼
마나 샀는지 챙긴다. (포도를 좋아하는 손님은
과일이요 대신 포도요~를 외친다)
• 단골 대접 – 배달, 외상 등으...
품질 재고 관리가 생명
• 과일은 맛있지 않으며 안면 장사만 갖고 되지
않는다.
• 남기지 않는다 – 과일은 하루가 지나도 향기
가 떨어진다.
• 재고를 남겨 신선도가 떨어진다는 입소문이
돌면 장사는 끝장이다.
• 안팔...
평가
노점은 손님을 찾아서 여기저기 다니는 특성
상 영업시간도 불규칙하고 단골을 모으기
어려운 업종
고객 분석과 고객접점 관리
제품의 품질 관리 우수
제품의 재고 관리 우수
[3] 역류성 식도염,리어카행상의 경영 20091109
[3] 역류성 식도염,리어카행상의 경영 20091109
[3] 역류성 식도염,리어카행상의 경영 20091109
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[3] 역류성 식도염,리어카행상의 경영 20091109
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역류성 식도염
현대백화점에서 눈여겨 보는 리어카 행상의 고객경영

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[3] 역류성 식도염,리어카행상의 경영 20091109

  1. 1. 속시원내과 내부 교육용 자료[3] 역류성 식도염 리어카 행상의 고객관리법
  2. 2. 상부 위장관 질환 기질적 질환 양성 질환 •식도염/역류성 식도염 •소화성 궤양 •식도, 위, 십이지장의 양 성 종양 악성 질환 •식도암, 위암 기능성 질환 functional chest pain, functional dysphagia…. •Esophageal disorder: •Gastroduodenal disorders : functional dyspepsia, aerophagia, functional vomitting
  3. 3. 역류성 식도염의 다양한 형태
  4. 4. 위식도 역류질환의 정의 위나 십이지장 내용물이 식도내로 역류되어 임상적 또는 조직병리학적 변화를 초래하는 상태 Spectrum of GERD 생리적 역류 기능성 Heartburn 증상만 있는 경우 위식도 역류 질환 (Nonerosive Reflux Disease :NERD) 전형적 증상 식도외 질환 동반군 역류성 식도염 전형적 증상 식도외 질환 동반군 합병증을 동반한 식도염 바렛 식도 식도선암 발생 식도협착
  5. 5. Spectrum of esophagitis
  6. 6. 위식도 역류질환의 증상 0% 기타 질환 치아 침식 수면 무호흡증 호흡기질환 흡인성 폐렴, 폐섬유증 이비인후과 질환 심장내과 증상 소화기내과 연관 증상 천식, 만성 기침 후방 후두염, 후두경련 인두종괴감, 타액 과다분비, 애성 , 타액과다분비 비 전 형 적 비심인성 흉통 연하곤란, 연하통, 오심 흉부 작열감, 산역류 전 형 적
  7. 7. 위식도 역류질환의 임상경과 출혈, 천공 궤 양 위식도 역류현상(위산, 담즙) 비미란성 위식도 역류질환 식도 협착 만성 염증 역류성 식도염 하부식도 괄약근의 기능부전 식도 산청소능의 비효율성 치유 바레트 식도 식도 선암
  8. 8. 위식도 역류 질환 : 원인 1. 하부식도괄약근의 기능부전 식도점막의 일과성 하부식도괄약근 이완 저항성 감소 (transient LES relaxation: tLESR) 식도의 하부식도괄약근의 압력저하 일과성 하부식도 산청소능 2. 항역류 장치의 해부학적 결손 괄약근 이완 감소 식도 열공허니아 항역류 장치의 하부식도괄약근의 복강내 위치 및 해부학적 결손 역류 길이 3. 식도의 산청소능 감소 위배출 4. 식도점막의 저항성 감소 위확장 및 지연 위내압 상승 5. 위식도 역류를 촉진하는 위기능 장애 담즙역 위확장 류 위배출 지연
  9. 9. 하부식도괄약근의 압력저하 위식도 역류를 촉진하는 음식 및 약물 작용 기전 하부식도 괄약근압 감소 식도에 직접적인 자극 음식 기름진 음식 쵸콜릿 알코올 페퍼민트 citrus 쥬스 토마토쥬스 커피 ? 약물 Anticholinergics Benzodiazepines (diazepam narcotics) β-adrenergic agonists calcium channel blockers Opioids Progesterone Xanthines Aspirin & NSAID Quinidine 제재 tetracyclin 제재
  10. 10. 역류성 식도염의 내시경 소견 ( Savary -Miller 분류) Grade 1. 발적 및 미란의 병소가 하나의 식도점 막 주름에 있으나 융합 되지 않은 경우 Grade 4. 궤양, 협 착 및 식도의 단 축 등의 합병증 동반 Grade 2. 하나 이상의 점 막주름에 여러 개의 선상 미란이 융합됨.(전체 원 주를 차지하지는 않은 정 도) Grade 3. 모든 미란 이 융합되고 전주성 인 경우 Grade 5. 바레트 식도
  11. 11. 역류성 식도염의 LA 분류 Group A : 한 개 이상의 mucosal break가 점막주름에 국한되고 각각의 크기가 5mm 이하 Group B : 적어도 1개의 mucosal break가 점막주름에 국한되면서 5mm이상이고 두점막 주름의 윗부분에 비연속적인 경우 Group C : 서로 융합성을 보이는 mucosal break가 전주성이 아닌 경우(75%미만) Group D : 전주성(circumferential) mucosal break(75%이상) 위점막과 식도점막의 불분명한 경계(z-line blurring), 경계가 불분명한 발적(indistinct erythema / hyperemia), 백색혼탁(white turbid dislocation), 혈관상의 소실(loss of vascularity) 등 미세 변화(minimal change)는 주의깊게 관찰하면 발견이 되는데 역류 성 식도염을 진단하는 중요한 실마리가 될 수 있다.
  12. 12. Group A : 한 개 이상의 mucosal break가 점막주름에 국한되고 각각의 크기 가 5mm 이하
  13. 13. Group B : 적어도 1개의 mucosal break가 점막주름에 국한되면서 5mm이상이 고 두점막 주름의 윗부분에 비연속적인 경우
  14. 14. Group C : 서로 융합성을 보이는 mucosal break가 전주성이 아닌 경우(75%미만)
  15. 15. Group D : 전주성(circumferential) mucosal break(75%이상)
  16. 16. 위식도 역류질환의 치료 내과적 치료 1. 생활 습관의 변화 2. 제산제 및 alginic acid 3. 장운동 촉진제 4. 점막보호제 5. 위산 억제재 1) H2 수용체 길항제 2) PPI 제재
  17. 17. 생활양식 변경 침상머리쪽을 높인다. 술,담배를 금한다. 식습관을 바꾼다 과식을 피한다. 취침전 음식을 피한다. 식사후 바로 눕지 않는다. 지방, 초콜렛, 껌, 커피, 차, 탄산음료, 과일쥬스 등의 섭취를 줄인다. 체중을 줄인다.
  18. 18. 약물 치료 •Step-up management : H2 brocker  PPI •Step-down management : PPI --> H2 brocker •Maintenance treatment •On-demand treatment
  19. 19. GERD 치료 약제의 상대적 효과와 치료 단계 Step 4: PPI twice daily+H2RA at bedtime PPI twice daily Step 3: PPI in A.M+H2RA at bedtime or PPI+Prokinetic agent PPI once daily (standard dose) Step 2: High dose H2RA or half dose PPI H2RA+Prokinetic agent H2RA or Prokinetic agent OTC (over-the-counter) H2RA Step 1: Life style modification
  20. 20. 1 차 의료기관에서 위식도 역류질환 환자의 진단과 치료 (Step Up) History/Physical Exam 전형적 증상 합병증 및 타질환을 배제해야 하는 경우 비전형적 증상 •생활 양식 변경 진단을 위한 검사: 내시경 or 산도 검사 •H2 길항제/제산제 증상 지속 증상 완화 •다른 H2 길항제 사용 투약 중단 증상 재발 이전에 투여했던 약물 중 가장 효과적인 것 투여 Or •장운동촉진제 추가 증상 지속 증상 완화 •H2 길항제 용량 증가 •PPI 사용 증상 지속 •유지 요법 •Step down 고려 증상 재발 진단을 위한 검사: 내시경 or 산도 검사 증상 완화
  21. 21. 내시경 검사소견에 근거한 진단과 치료 Alarming symptom, 비전형적 또는 심한 증상을 보이는 경우 및 약물치료에 반응하지 않는 위식도 역류질환 환자 상부내시경 검사 정상 소견 경도 / 증등도 식도염 심한 식도염 보행성 24 시간 식도 산도 검사 음 성 소 견 장기간 치료 양성소견 타 질환을 고려 • H2 수용체 길항제 • PPI 제재 • 장운동 촉진제 • 항역류 수술 강화된 치료 • 고용량 PPI 제재 • PPI 첨가 •항역류 수술 타 질환으로 진단
  22. 22. GERD LA A
  23. 23. GERD LA B
  24. 24. GERD LA C
  25. 25. GERD LA D
  26. 26. 리어카 과일행상의 고객관리법 • 고객 품질 관리비결은 리어카안에 있다~
  27. 27. 시간 관리 • 노점일수록 시간 관리가 철저해야 (영업시 간이 변동이 크면 헛걸음 치는 일이 많다) • 새벽 1:30 일과 시작 (청량리 과일 도매시장 으로 출근) • 과일 진열 오전 7:30 • 골목순례시간 : 9:30 (TV 오전드라마 끝나 는시간) • 손님의 행동 유형에 맞게 40년간 변화하여 고정
  28. 28. 과일 장수 고창석씨 (66세) • 서울 이문동 주택가 골목길에서 38년 리어 카 과일 행상 • 하루 40-50만원의 매상 • 한달 200-300만원의 매상 • 두 자녀의 대학교육 마치고 • 30평대 송파구 아파트 마련 • 현대 백화점에서 벤치마킹 사례
  29. 29. 현대백화점에서 눈여겨 보는 과일 행상의 실전 경영학 • 단골 손님 – 어떤 과일을 좋아하는지, 언제 얼 마나 샀는지 챙긴다. (포도를 좋아하는 손님은 과일이요 대신 포도요~를 외친다) • 단골 대접 – 배달, 외상 등으로 고객을 소중히 여긴다. • 매출 예측 – 단골 손님이 얼마만에 얼만큼씩 사는지 예측하면 하루 매상이 예측된다. • 찾아가는 서비스 – 확성기로 큰소리를 내지않 고 초인종을 눌러서 작은 소리로 과일이요라 고 이야기 한다.(이리오라고 하는 사람과 찾아 가는 사람의 차이)
  30. 30. 품질 재고 관리가 생명 • 과일은 맛있지 않으며 안면 장사만 갖고 되지 않는다. • 남기지 않는다 – 과일은 하루가 지나도 향기 가 떨어진다. • 재고를 남겨 신선도가 떨어진다는 입소문이 돌면 장사는 끝장이다. • 안팔리면 덤으로 주라 • 맛있다고 우기지 않는다 – 장마의 끝은 과일 맛이 떨어지는게 보통인데 요즘 맛이 떨어진 다고 솔직히 말한다 (정직이 생명)
  31. 31. 평가 노점은 손님을 찾아서 여기저기 다니는 특성 상 영업시간도 불규칙하고 단골을 모으기 어려운 업종 고객 분석과 고객접점 관리 제품의 품질 관리 우수 제품의 재고 관리 우수

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