대한의사협회지 폐암 내용 간략 정리 Brief lung cancer for beginners

1. CANCER 101
(1) Lung Cancer
13th Jan, 2022
Dept. of Sasang Constitutinal Medicine
KHUH in Gangdong

2. Contents
1. Overview
2. 폐암 검진
3. 폐암 진단
3.1 Tumor marker
3.2 Pathologic Study
3.3 Staging
4. 치료
4.1 Surgery
4.2 Chemo Theraphy
4.3 Radiotherapy
4.4 Molecular Targeted Therapy
4.5 Immune Checkpoint Inhibitor

3. 암 발생률(2019)
■ 전체 암 발생 2위
■ 남녀 모두에서 폐암은 높은 발생률을 보인다
1. Overview

4. 1. Overview
암 사망률(2020)
■ 주요 암종 사망률 1위
5년 상대생존율
생존률
■ 5년 생존률 34.7%로 타 암종 대비 낮은 생존율을 보임
■ 12.5%(93'-95') -> 34.7%(15'-19’) 로 생존율의 향상을 보임

5. 폐암 검진의 필요성
2. 폐암 검진
요약 병기 별 5년 상대생존율(15’-19’)
생존률
■ 낮은 생존율
특히, 원격 전이 된 경우 5년 상대생존율 10%
■ 2/3 이상이 진단 당시 국소 or 원격 병기의 상태
조기 발견이 중요하다!

6. 폐암 검진 권고안
2. 폐암 검진
조기진단에 효과X
저선량 흉부 CT
흉부XR
객담세포검사
종양표지자
조기진단에 효과O

7. 저선량 흉부 CT 판정 기준(Lung-RADS)
2. 폐암 검진
결절
크기
형태
특징
CT
밀도
Category 1
Category 2
Category 3
Category 4
양성 결절
5mm 미만의 결절
(임상적 의미X)
5-9mm 결절
(성장평가 필요)
10mm 이상 결절
(악성 가능성)

8. 저선량 흉부 CT 선별의 위해
2. 폐암 검진
1. 높은 위양성 결절
- 저선량 CT에서 발견되는 결절의 90%는 양성 결절
- 대부분 추가적인 영상 검사에서 양성 판정이 이루어지지만
일부 침습적 검사가 필요하기도 함
-> 침습적 검사의 합병증 위험도 증가
2. 과잉진단
- 일부 폐암은 느리게 성장하여 환자 기대수명에 영향을 미치지 않음
-> 저선량 CT 발견 18% 이상이 서서히 자라는 폐암
3. X선 과다노출
- X 선 피폭량은 3년 평균 1인당 8 mSv 정도로 추정 (자연 피폭량 2.4 mSv)
-> 아직 저선량 CT 검사로 인한 암발생 위험에 대해서는 알려진 바가 없음

9. Diagnostic Workflow
3. 폐암 진단

10. 3.1 Tumor Marker
3. 폐암 진단
혈액 종양 표지자
- 선별검사로는 권고되지 않음
- 간단, 신속, 비침습 -> Initial examination으로 활용
비고
CEA 폐암 예후, 재발 위험, 사망과 관련성 높음
CYFRA21-1 비소세포암, 특히 편평상피세포암에 민감
진행 상태, 림프절 전이와 관련성 높음
SCC 편평상피세포암 우수한 특이성 보임
NSE 소세포폐암 특이적
질병 진행, 예후와 관련성 높음
Pro GRP 소세포폐암 특이적

11. 3.1 Tumor Marker
3. 폐암 진단
조직검사
- 진단, 병기 설정, 성상에 맞는 항암제 선택에 있어 필수적
1. 폐장 세침흡인법
- 19.6%에서 경증 합병증, 4.4%에서 중증 합병증 발생
- 가장 흔한 합병증 ＂기흉“(18.8%)
2. 수술적 진단법
- 수술적 제거 후 생검 진행
- 다음 상황에서 고려되어짐
;조직검사 상 양성이지만 악성이 강하게 의심될 경우
or 충분히 높은 위험이 간주되어 조직검사 없이 바로 제거 시도하는 경우

12. 3.2 Pathologic Study
3. 폐암 진단
병리진단 마커
TTF-1 Napsin A P40
Adenocarcinoma 둘 중 하나 + +/-
Squamous cell carcinoma +++
(강하게 100% 발현)

13. 3.3 Staging
3. 폐암 진단
병기 판정이 필요한 이유?
① 수술 가능 여부 확인
② 치료 종류 및 계획 선택
③ 환자 예후 예측
PET-CT
■ 림프절, 흉곽 외 전이 확인
■ 수술 전 필수검사

14. 3.3 Staging
3. 폐암 진단
비소세포폐암 TNM staging
T2 장측 흉막 침범
T3 벽측 흉막, 흉벽, 횡경막, 심장 등 침범
T4 장기, 대혈관 침범

15. 3.3 Staging
3. 폐암 진단
소세포폐암

16. Treatment Algorithm for NSCLC
4. 치료

17. 4.1 Surgery
4. 치료
비디오 흉강경 폐엽절제술
(VATS, Video-assisted
thoracoscopic lobectomy)
적응증
① 종양이 6cm 이하
② 1기 NSCLC
③ 기관지성 폐암이 아닌 경우
④ 환자가 일측폐환기를 견딜 수 있는 경우

18. 4.1 Surgery and UFT(uracil+tegafur)
4. 치료
■ Surgery 후 60% 이상의 환자에서 24개월 이내 재발을 보임
■ 24개월 이후 재발률 7~9%로 크게 감소 경향
88.6%
72.3%
81.1%
69.2%
2년간 경구 항암제 복약을 통해 재발 예방 필요

19. 4.2 Chemo Theraphy
4. 치료
항암화학요법의 대상자
① 근치적 절제가 불가능한 NSCLC Ⅲ, Ⅳ기
② 초기 NSCLC 환자의 근치적 수술 이후
③ SCLC 환자
생존 기간의 연장 증상의 완화
대다수 폐암 환자가 대상자
치료 목표

20. 4.2 Chemo Theraphy for NSCLC
4. 치료
Cisplatin
Taxanes
: paclitaxel
docetaxel
Vinorelbine
Gemcitabine Irinotecan
topotecan

21. 4.2 Chemo Theraphy for NSCLC
4. 치료
Taxanes
: paclitaxel
docetaxel
Vinorelbine
Gemcitabine Irinotecan
topotecan
Cisplatin
■ 폐암의 초기 항암화학요법에 사용된 약재
■ 단독 사용 시 반응률 약 20%
But, Best supportive care 대비 사망 위험도 27% 감소
1년 생존율 10% 향상
CTx.가 진행성 NSCLC의 표준치료법으로 인정됨
신장애, 간장애, 골수기능억제 환자에서 신중투여

22. 4.2 Chemo Theraphy for NSCLC
4. 치료
■ 신경독성을 완화시킨 vinka alkaloids
■ NSCLC 사용에 FDA 승인
■ “ vinorelbine + cisplatin “ > cis 단독
-> 생존기간, 반응률 더 우수한 결과
■ NSCLC 표준치료로 채택
Taxanes
: paclitaxel
docetaxel
cisplatin
Vinorelbine
Gemcitabine
Irinotecan
topotecan
■ Gemcitabine+cisplatin or carboplatin 복합
군이 단독사용군보다 높은 반응률, 생존기간
■ 독성이 비교적 경미
허혈성 심질환 환자에서 신중투여
골수억제, 간질성폐렴/폐섬유증 환자에서 신중투여

23. 4.2 Chemo Theraphy for NSCLC
4. 치료
1. Paclitaxel
■” paclitaxel + cisplatin “ > “ etoposide + cisplatin”
-> 표준치료로 채택
2. Docetaxel
■ 저용량 docetaxel(75mg/𝑚3) 단독치료는 과거 치료
실패군에서 유의하고 높은 1년 생존율이 보고됨.
Taxanes
: paclitaxel
docetaxel
Vinorelbine
Gemcitabine Irinotecan
topotecan
cisplatin
골수억제 환자에서 신중투여

24. 4.2 Chemo Theraphy for SCLC
4. 치료
SCLC는 항암치료에 반응성이 좋으나 재발이 흔함
제한기
확장기
구제
요법

25. 4.2 Chemo Theraphy for SCLC
4. 치료
■ 항암화학요법 + 방사선 치료 동시 병합 요법이 표준치료
-> 동시 병합이 순차 병합보다 우월한 치료 효과를 보임
■ etoposide + cisplatin (EP) 2제 화학요법이 일반적
-> 지속적 복용, 독성 측면에서 유리
-> 방사선 감작효과
■ 예방적 뇌조사가 권장됨
-> 뇌전이 비율 40~50%
확장
기
구제
요법
제
한
기

26. 4.2 Chemo Theraphy for SCLC
4. 치료
■ 항암화학요법이 표준치료
-> 방사선치료 병용이 생존기간 향상에 도움이 되지 않음
■ etoposide + cisplatin (EP) 사용이 일반적
제한
기
구제
요법
확
장
기

27. 4.2 Chemo Theraphy for SCLC
4. 치료
■ 재발한 경우 중앙 생존기간은 4~5mo
■ 재발 상당수가 비교적 양호한 활동도 -> 항암화학요법을 재시도
■ 1차로 CAV(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine)인 경우 EP 시도
■ 신약으로는 topotecan 단독요법이 비교적 우수
확장
기
구제
요법
확장
기

28. 4.3 Radiotherapy
4. 치료
국소 진행 Ⅲ기 폐암에 대한 60Gy RTx. 치료 실패
5년 생존률 5%, 국소 치유율 15%
① 합병증 없이 방사선량 증가
② 방사선 치료 효과 증진
목표

29. 4.3 Radiotherapy
4. 치료
① 합병증 없이 방사선량 증가
■ 다분할 조사를 통한 총 방사선량 증가(69.6Gy)
-> 장) 치료기간을 단축하고 총 선량 증가
-> 단) 급성 부작용
항암화학요법과 병행 시 환자 수행 능력 감소
■ 3차원 입체조형 치료
-> 기존 치료에 비해 종양에 선량분포를 집중하여 정상 조직을 보호 가능
-> 80Gy까지 조사 가능
-> 국소 제어율 높이기 위해 움직임(호흡) 제어가 중요

30. 4.3 Radiotherapy
4. 치료
■ 동시 항암 방사선 요법
-> Cisplatin
-> 방사선 감작 효과를 통해 RTx. 효과를 높여줌
-> 항암제 내성 세포를 조기에 사멸
② 방사선 치료 효과 증진

31. 4.4 Molecular Targeted Therapy
4. 치료
표적
치료제
EGFR
혈관
신생
신호
전달
Apoptosis
Retinoid
Histone
deacetylase
억제
Cancer
vaccine
〮 RAS/MAPK
〮 Mtor
〮 PKC – a
〮 COX-2
〮 CDKs
Gefitinib(Iressa)
Eroltinib(Tarceva)
Bevacizumab

32. 4.4 Molecular Targeted Therapy
4. 치료
EGFR
EGFR Tyrosine Kinase Inhibitors(TKIs)
-> NSCLC 70%이상에서 과발현 되는 수용체
-> 특히, 여성/선암/비흡연자/동양인에서 월등히 높게 발현
-> 세포 내 인산화 과정에서 ATP와 경쟁적으로 방해하는
EGFR-TKI를 사용하여 표적 치료
① Gefitinib(Iressa)
: EGFR 돌연변이 or 여성/선암/비흡연자 중 2가지 이상인 경우 2차 CTx.로 사용
: 1,2차에서 taxene, platinum을 사용한 3차 제제로 사용
② Erlotinib(Tarceva)
: NSCLC 생존 향상이 증명된 최초의 표적치료제(FDA 승인)
: 여성/선암/비흡연자 중 2가지 이상인 경우 2차 요법제로 선택
: 3차 요법제로는 조건 없이 사용

33. 4.4 Molecular Targeted Therapy
4. 치료
혈관
신생
혈관 신생은 국소 침습 or 전이의 필수적 과정
-> 암의 진행 경과 중 혈관 신생 인자의 효과적 억제가 목표
① Bevacizumab(rhuMab, Avastin)
: 가장 연구가 많이 진행된 약제
: VEGF와 VEGFR의 결합 차단
: 비편평상피암에서 bevacuzymab+CTx.(gemcitabine, cisplatin) 유의한 효과
: 치명적 출혈, 각혈 유발 가능성
-> 편평상피암, 공동성〮괴사성, 뇌전이, 출혈성 〮혈전성 Hx. 사용x

34. 4.5 Immune Checkpoint Inhibitor
4. 치료
■ CTx.에 대한 낮은 반응률(20~25%)
■ 절반 이상의 환자가 표적치료제 적응증에 해당되지 못함
면역회피 유전자(PD-L1, CTLA-4)를 표적으로 한
면역관문억제제 등장
: nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab
전이성 NSCLC 국소 진행 Ⅲ기 NSCLC SCLC

35. 4.5 Immune Checkpoint Inhibitor
4. 치료
전이성 NSCLC - ① 일차요법으로 단독 요법
■ “ 전이성 폐암 + 표적치료 적응증x + PD-L1 >50% ” 에 대하여
pembrolizumab 단독투여가 1차 표준치료
■ “ 전이성 폐암 + 표적치료 적응증x + PD-L1 >50% ” 에 대하여
표준 항암제 투여군과 비교해서 nivozumab, atezolizumab 투여군이
우월한 전체 생존율 향상 및 안전성을 보이는 임상 결과 보고되어지고 있음

36. 4.5 Immune Checkpoint Inhibitor
4. 치료
전이성 NSCLC - ② 일차요법으로 복합 요법
■ “ CTx.(백금화합물) + 면역관문억제제 ” 복합요법
-> PD-L1 발현과 상관없이 전이성 NSCLC 환자에서 유의한 효과
(무진행 생존, 전체 생존기간 유의한 증가 보고)
-> 전이성 NSCLC 환자에 대하 1차 표준치료의 가능성 확인
■ “ 면역관문억제제 2제 복합 요법”
-> PL-L1과 CTLA-4 억제하는 2제(nivolumab, ipilimumab) 투여
-> 기존 CTx.군과 비교해서 우월한 전체 생존기간
But, 심각한 이상반응 및 치료 중단 보고
-> 종양 돌연변이 부담이 높은 전이성 NSCLC군에 관하여 가능성 확인

37. 4.5 Immune Checkpoint Inhibitor
4. 치료
전이성 NSCLC - ③ 2차 이상 요법
■ 2차 요법으로 docetaxel 단독군 vs. 면역관문억제제 비교
-> CTx. 불응 or 진행한 비편평상피 NSCLC 환자 대상
-> 면역관문억제제는 PD-L1을 표적으로 하는
nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab 등을 이용
-> 모든 약제가 doxetaxel 표준치료와 비교하여 우월한 임상결과
-> 비편평상피 NSCLC군에 대해 표준 1차 요법(백금화합물 근간 CTx.) 이후
불응 혹은 진행된 환자에 대하여 2차 표준요법으로 면역관문억제제 권고

38. 4.5 Immune Checkpoint Inhibitor
4. 치료
■ 절제가 불가능한 국소 진행성 NSCLC의 표준치료(동시 방사선항암요법) 이후
유지요법으로 durvalumab 사용이 표준 치료
국소 진행 Ⅲ기 NSCLC
SCLC
■ 확장성 병기에 대하여 기존 CTx.+면역관문억제제 추가군
-> 우월한 생존기간 및 무진행 생존기간을 보고
-> 확장 병기 SCLC에 대하여 백금CTx.+면역관문억제제가 표준요법
-> 볼모지였던 SCLC 치료의 새로운 진전을 보여줌

39. 정리
4. 치료
SCLC
NSCLC
Ade. Squ.
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
resectable un-resec.
surgery
adj. CTx.
• 주로 경구용
항암제 사용
CTx. + RTx.
• 동시 병합요법
• CTx. : 백금화합물
근간 단독/복합요법
• 유지요법 :
durvalumab
(면역관문억제제)
• Iressa
• 면역관문억제제
• 표준치료 적응증x
• 면역관문억제제
ICI + RTx.
제한기 확장기
유지요법
CTx. + RTx. CTx. + ICI
• 동시 병합요법
• CTx. : EP
(etoposide + cisplatin)
예방적 뇌조사 • CTx. : EP
• CTx. + 면역관문억제제
(NEW!)
• EP or
topotecan 단독요법
CTx.

40. 5. 참고문헌
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