Borang ini digunakan untuk menilai prestasi individu murid dalam saringan ketiga tahun pertama. Borang ini memeriksa penguasaan murid terhadap 12 konstruk yang diajarkan melalui ujian lisan dan tulisan, dengan tanda centang jika benar atau menguasai. Borang ini perlu ditandatangani oleh guru untuk mengesahkan penilaian.