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- 2. 3 目錄 第一章、工廠管理觀念的演進....................................................................................6 泰勒........................................................................................................................6 馬斯洛....................................................................................................................8 戴明........................................................................................................................9 企業要學習新的觀念..........................................................................................10 第二章、系統的觀念..................................................................................................14 系統的物件..........................................................................................................14 系統的機制..........................................................................................................14 系統的環境和範圍..............................................................................................14 碎形機制..............................................................................................................14 慣性與波動性......................................................................................................18 第三章、統計學的觀點..............................................................................................23 機率、統計與可靠度..........................................................................................23 常態機率分佈......................................................................................................25 精密度與準確度..................................................................................................27 μ 值與 σ 值 .........................................................................................................27 穩定系統與不穩定系統......................................................................................28 改善系統的步驟：..............................................................................................29 打靶比賽..............................................................................................................29 第四章、個人與組織的行為機制..............................................................................36 個人的行為機制..................................................................................................37 內在動機與外在動機..................................................................................38 個人的能力..................................................................................................39 層次需求理論..............................................................................................39 學習與成長..................................................................................................44 疫苗效應......................................................................................................45 選擇性認知..................................................................................................45 催眠效應......................................................................................................47 慣性效應......................................................................................................49 組織行為機制......................................................................................................49 三權分立機制..............................................................................................49 司法機制......................................................................................................50 家庭組織......................................................................................................50 美式足球組織..............................................................................................52 樂團演奏......................................................................................................54 講理的地方和講愛的地方..................................................................................54
- 5. 6 第一章、工廠管理觀念的演進 瓦特發明蒸汽機以後，人類從人力，獸力，水力，風力應用的時代，進入機 械力應用的時代。從此工廠大幅增加，大量就業人力增加，讓社會的生產模式， 從農牧業進入到工業。工廠可以開發潛在的生產力，增加獲利。但如果管理不善， 虧損的金額較大，倒閉的機會也比較大。企業必須有效的規劃和管理，才能發揮 生產力，真正獲利。要如何管理工廠，讓工廠的資源有效利用，就成了企業經營 者感興趣的課題。工廠管理的觀念從 19 世紀到 21 世紀的發展，已經到成熟的階 段，其中貢獻最大是三位管理學的大師：泰勒、馬斯洛、戴明。 泰勒 泰勒（Frederick Winslow Taylor，1856-1915），美國賓州人，他先進入工廠做 學徒，從普通工人做起，歷經了領班、副工長、機械車間工長、製圖主任、總工 程師等職務，後來擔任總經理和企業管理的顧問。泰勒將科學和工程的方法,應 用在生產的管理上，被視為美國的“科學管理之父”和“工業工程之父”。他在 工廠管理觀念的貢獻，主要是工作方法研究和人員管理方面。 工作方法研究方面 在工作方法研究上，泰勒分析工人的動作，使用輸送帶和適當的工具,來提 升效率。工作方法改善的目標，是要提高工作效率。他提供了很多工作改善的方 法，並有效的提高生產力。 1. 建立流水線：將組裝作業細分成多個簡單的動作，然後設立流水線，將簡 單的動作連結起來。簡單的動作可以讓工人更熟練，更有效率，設立流水 線，將簡單的動作連結起來，可以讓生產更順暢。 在大頭針的製造上，如果每個人包辦所有工程，各做各的，每人每天最多 只能做 20 支。但區分為 5 個工程，18 個步驟，從抽金屬、拉直、裁線、 磨尖、加大頭到完成，1 條 10 個人的生產線，每天可以完成 48,000 支大 頭針。
- 6. 7 2. 建立工作標準，制定標準工時：工作標準可以縮短員工教育訓練的時間，也 可以讓作業熟練，生產更有效率。標準工時可以作為績效評核的基礎，也 可以作為生產規劃，人力安排的依據。 3. 使用適當的工具，找出最好的方法：應用人體工學，設計出適合的工作桌， 工作椅和治工具，讓作業簡單，容易熟練，可以增加效率。 鋼鐵工廠裏，工人的工作是用鏟子搬運鐵砂和煤炭。一鏟鐵砂的重量要比 一鏟煤炭重很多，但工人鏟鐵砂和鏟煤炭都使用同一個鏟子，所以工作效 率不好。泰勒實驗後，發現每個工人的平均負荷，在 21 磅的時候最好。 所以針對鐵砂和煤炭，使用不同的鏟子，讓每鏟鐵砂和煤炭的平均負荷， 維持在 21 磅左右。 4. 疲勞曲線：泰勒發現在連續工作狀況下，效率會降低。最好的狀況是工作 2 小時後，休息 10 分鐘，然後再工作，這樣可以維持工作效率，不會因疲 勞造成效率遞減的現象。 人員管理方面 在人員管理上，泰勒主張要挑選適合的工人，訓練工人的技能，激勵工人的 心理，如此工人才會發揮應有的效率。 1. 工人挑選與訓練：精心挑選工人，調查他們的背景和習慣。訓練員工的技能， 具有技能的工人，才能確保工作效率，達到績效標準。 2. 工作說明和效率管理：泰勒設計了兩種卡片，工作說明卡和績效卡。工作說 明卡在告訴員工，工作的內容和使用的工具。績效卡則分為兩種顏色，白色 表示工作績效良好，黃色表示工作績效不好。 員工每天上班的時候，都會收到這兩種卡片，工作說明卡會告訴他領用哪一 種工具，到哪個地點工作。績效卡則記錄前一天的工作績效，如果員工收到 的是白色卡片，表示他前一天的工作,表現良好。如果收到的是黃色卡片， 表示要加油，再不改善的話,會被調職。 3. 獎工制度：泰勒提出獎工制度和按件計酬的方法，來激勵員工,提高產量。 他認為，如果不用績效獎金和按件計酬的方式，工人只會發揮 50%的效率， 不會努力工作。 4. 管理和生產的工作分開，讓生產的人員專心工作：管理者安排人力，準備工 具；生產人員專心工作，不用分心其它的事。如此可以讓負責生產的員工，
- 7. 8 增加熟練度，提升效率。雖然管理者沒有直接參與生產，但生產效率提升的 結果，可以讓整體的效益提升。 5. 異常管理：泰勒認為管理者應該將 80%日常的工作，交給下一階的管理者， 自己處理 20%異常及重要的事項。這樣子，管理者才可以做好管理的工作。 泰勒的管理觀念，被廣泛的應用在效率提升上。管理者可以用獎勵和處罰的 方法，對於效率高的工人，給予獎金，對於效率低的工人，給予警告或調職的處 分，讓工人警惕，不得不努力工作。他也可以採用計件的方式，讓產量高的工人， 獲得較高的工資，產量低的工人，只能拿較低的工資。泰勒認為利用金錢來激勵 工人，提高產量，是很有效的方法，同時將這種提升效率的管理發方法，稱為“科 學的管理方法”。 泰勒的科學管理方法，讓工廠效率提升，發揮高度的生產力。1950 年代，美 國工廠所生產的產品，佔了全世界的一半。著名福特汽車輸送帶的生產模式，就 是科學管理方法的應用。後來科學管理方法也推廣至歐洲和世界各地。 馬斯洛 馬斯洛（Abraham Maslow，1908－1970），美國紐約市人， 威斯康辛大學心 理學博士，1968~1970 年擔任美國心理學會主席。他透過個人行為的觀察，提出 層次需求理論。每個人都有低層次的需求和高層次的需求，低層次的需求滿足以 後，就會尋求高層次的需求。生理上的需求滿足以後，就會追求安全感的需求； 安全感的需求滿足以後，就會追求歸屬感的需求；歸屬感的需求滿足以後，就會 追求受尊重的需求；受尊重的需求滿足以後，就會追求自我實現的需求。管理者 應該讓員工滿足各層次的需求，讓員工進入自我實現的層次。 每一個人都應該工作，因為工作可以治療心理創傷。和諧的工作關係是員工 在工作上重要的收獲，管理者不該剝奪它。 馬斯洛認為管理要重視人員的心理，不能只考慮科學的方法，管理不是科 學，管理是藝術。 層次需求理論被廣泛應用在工廠管理上。基本薪資的制定，在確保員工能滿 足生理上的需求。法規與福利制度，安全的工作環境，可以建立員工的安全感。 鼓勵員工參加社團活動，舉辦運動會，可以增加員工的歸屬感。推行品管圈活動 和改善提案活動，表揚優良員工，可以讓員工有受尊重的感覺。管理者要讓工廠 的營運和層次需求理論結合，透過員工層次需求的滿足，完成工廠營運的目標， 這是工廠營運，最簡單，又直接的方法。
- 8. 9 戴明 戴明（William Edwards Deming，1900-1993），美國愛荷華州人，耶魯大學物 理博士。1950 年前往日本輔導企業，協助日本企業改善品質，被稱為“品質管理 之父”。他捐出講學所得的教材收入，成立了戴明獎。戴明獎頒給品質改善有成 就的企業和個人。戴明獎的設置，讓日本企業風起雲湧，自主發起品質改善的運 動，後來建立了日本產品注重品質的商譽。 戴明 1950 年以前在美國講學，但未被企業重視。那時是美國製造業全盛時 期，管理觀念是大量生產，效率至上，並未將品質和客戶的抱怨，放在重要地位。 1970 年以後，日本產品以高品質和低成本的優勢，進入美國市場，造成美國產品 衰退。這個時候，美國企業才開始面對品質和客戶抱怨的問題，深入檢討。 1950 年到 1980 年間，戴明每年到日本演講，在日本受到無限的尊榮和成就， 但在美國卻默默無聞。直到 NBC 記者到日本查訪，製作了“日本能，為什麼我 們不能”（If Japan Can， Why Can't We？）的節目，才讓戴明一夕成名。 1980 年後，戴明開始在美國演講及輔導企業，他的十四項管理要點（註 1） 和 PDCA 管理循環（註 2），讓美國企業調整觀念，開始注重品質和客戶滿意度， 重啟美國企業生機，戴明因此得到“企業管理之父”的稱號。 系統的觀念 1.戴明主張企業應將客戶，員工，供應商，納入企業的系統，並以系統的觀念 來思考。在這個系統內，大家要有共同的目標和共同的命運，彼此要協同合 作。 2.管理要將心理學納入考量，因為員工的心理會影響系統的運作。 3.企業的問題 94%是系統的問題，只有 6%是人員的問題。系統的問題只有管 理者能解決，追究人員的責任，處罰員工，對系統的改善沒有幫助。 4.企業轉型不是少數人的責任，要讓全體員工參與，一起轉型。 變異的觀念
- 9. 10 系統的變異來自特殊原因和共同原因。要先排除特殊原因，讓系統穩定，再 針對共同原因對策。管理者必須要能區分變異是特殊原因造成的，還是共同原因 所造成，如果任意調整系統，會讓系統更不穩定。 領導和教導 1.管理者要以領導和教導取代管理和管控，協助部屬順利完成他們的工作。排 除恐懼，排除部門間的障礙，讓員工以工作為榮。 2.品質是對工藝的提升，對工作的樂趣，只有在系統中的員工都覺得安全，而 且在工作中取得樂趣的時候，高品質才能出現。任何令人不安的政策，必然 導致品質低劣與公司損失。 3.好的管理者有 14 項特徵。（註 3） 以合作取代競爭 1.企業是需要協同合作的組織，績效考核會剝奪員工在工作上的樂趣，讓員工 產生挫折，無法以工作為榮。即使是競爭者，在共同的規格及標準方面也有 合作的空間。 2.以內在動機取代外在動機。以金錢獎勵員工，不是很好的方法，讓員工以工 作為榮，從工作裡得到樂趣和成就感，遠比金錢的獎勵好，員工在工作上最 重要的收獲是成就感。 持續改善 1. 品質是企業經營的基礎，企業要重視品質，改善品質。 2. 企業必須在產品和服務上，持續改善，才能確保企業永續經營。 企業要學習新的觀念
- 11. 12 註 1、戴明的十四項管理要點： 1. 建立堅定不移的目標。 2. 採用新的經營哲學，不能安於現狀。 3. 不要依賴大量的檢驗，以獲得品質。 4. 與供應商長期合作，來降低變異。 5. 不斷改進生產與服務系統。 6. 進行在職訓練。 7. 建立領導風格。 8. 掃除恐懼。 9. 破除部門間的障礙。 10. 避免向員工喊口號，說教，下配額目標。 11. 廢除數字及目標管理，代之領導。 12. 讓員工都享有以工作為榮的權利，排除那些不能讓員工以工作為榮的障 礙。 13. 建立活潑的培訓計畫與自我改善機制。 14. 讓公司每個人都致力於轉型，這種轉型是每一個人的工作。 註 2、戴明的 PDCA 管理循環： P：Plan 計畫 D：Do 執行 C：Check 確認 A：Action 改善 註 3、戴明的管理者 14 項特徵： 1. 充分了解系統有什麼意義，並傳達給員工，說明系統的目標，並指導員 工，共同支持這些目標。
- 12. 13 2. 協助員工了解自己是系統的一部份，並與前後工程協同合作，達到系統 的目標。 3. 了解員工，同時承認人與人之間的差異，設法把每個人安排在能夠發揮 的位置。 4. 應該不停止的學習，同時鼓勵員工學習。 5. 管理者是教練和顧問，不是法官。 6. 管理者了解穩定的系統，也了解人與人互動及工作的環境，了解任何人 學習一項技能的績效，最後都會達到穩定飽和的狀態。之後即使再安排 課程，也不會帶來改善。 7. 管理者權力來源： 人格特質。 專業知識。 職位上的權力。 8. 會研究結果，以改進身為管理者的績效。 9. 會找出是否有人落在系統之外，是否需要特別的幫助。 10. 會讓員工產生信賴感，並營造一個鼓勵自由和創新的環境。 11. 管理者不期待完美。 12. 管理者傾聽並學習，同時不對發言者妄加評論。 13. 管理者與員工每年至少有一次非正式而自由的談話，了解員工，了解他 們的目標，希望及恐懼。 14. 管理者了解合作的優點，及人與人間因競爭所產生的損失。
- 14. 15 地球繞太陽運轉，是大自然力學的機制，太陽和它的行星屬於太陽系裏的物 件。太陽和行星交互作用的力學機制，是系統的機制。月球繞地球運轉，或是我 們在地球上投出的物體，以拋物線前進，都可以視為子系統的機制，它和電子繞 原子核運轉，具備相同的力學機制。地球繞太陽運轉，月球繞地球運轉，電子繞 原子核運轉，都具備相同的機制和相似的形狀。系統的機制和子系統的機制相 同，形狀相似，可以往下或往上展開的機制，我們稱之為碎形機制（註 1）。 圖表 1.太陽系和原子的碎形機制 大自然有很多碎形機制。一棵樹的形狀像一個葉子的形狀，大樹枝和小樹枝 的形狀也像一個葉子的形狀。每個雪花都是 6 角形狀，也可以向下展開相似的 6 角形狀，或長成更大的 6 角形狀，這是自然的碎形機制。 圖表 2.樹葉的碎形機制
- 16. 17 人類染色體內的 DNA 決定了蛋白質的結構，蛋白質決定細胞的結構，細胞 決定組織的結構，組織決定人體的結構。攣生兄弟因為有相同的 DNA，所以身 高，體重，舉止也相似。 社會組織是一個系統，從個人在家庭的行為，家庭在社區的行為，社區在國 家的行為，國家在世界的行為，也都有相同的碎形機制。 附圖為 DNA組織個人家庭公司社區>國家世界星系，表示系 統內有系統，系統外有系統的概念，和碎形機制的概念。 圖表 5.DNA 的碎形機制
- 17. 18 慣性與波動性
- 18. 19 系統有兩種特性，慣性與波動。以物理的觀點來看，慣性是物體的質量，波 動是物體的物質波。以統計學的觀點來看，系統的的慣性是平均值μ，系統的波 動是標準差σ。 地球自轉形成日夜，公轉形成四季，是系統的波動。冬天的時候，太陽直射 南回歸線，夏天的時候，太陽直射北回歸線。平均值在赤道的地方，是系統的慣 性。地球自轉和公轉是系統的機制，如果沒有外力干預，系統的機制不會無緣無 故改變。 工廠生產線的不良率也有波動現象。當人員，設備，材料和方法都正常的時 候，仍然會出現不良品，不良率也會呈現波動的現象，這是系統正常的波動。依 據統計學的用語來說，這種波動是共同原因所造成的變異。不良率會在某個幅度 內波動，可以用機率統計來描述和預測。如果不良率脫離可預測的範圍，持續惡 化，就可能是人員，設備，材料或加工方法發生了異常，這種異常，我們稱為， 「特殊原因造成的變異」。 共同原因造成的變異：系統正常運作下，正常的波動。 特殊原因造成的變異：系統運作異常所造成的波動。 對於共同原因造成的變異，是系統正常的現象，不需要特別處理和對策。如 果是特殊原因造成的變異，我們就要將它找出並排除。特殊原因排除後，系統就 會回到正常的狀態。我們常犯的錯誤，是將共同原因當成特殊原因，然後干預系 統，讓系統不穩定。或是將特殊原因當作共同原因，放任它不處理，導致系統惡 化。 1. 實際是共同原因，誤以為是特殊原因，採取行動的案例如下： 1.1 因噎廢食。吃飯偶而噎到是正常現象，不需因此不吃飯。 1.2 設備加工產品，一有偏離，就調整設備的參數。加工規格的偏離，有時 是系統波動的現象，在未確認是系統異常前，不需要立即調整。 1.3 射擊訓練，沒有射中靶心，就調整射擊點。愈調整，反而讓射擊點愈偏 離靶心。 2. 實際是特殊原因，誤以為是共同原因，未採取行動的案例如下： 2.1 汽車引擎出現異音，應該要診斷並修理，但是駕駛把它當作是正常現 象，繼續行駛。後來造成汽車拋錨，必須將汽車拖回修理廠處理。 2.2 新流感流行的時候，學校如何決定是否停課。是否一有學生感冒請假， 就宣布停課呢，還是都不停課？答案是，如果感染源在校內，就該停課， 因為感染源是特殊原因，必須排除，才不會讓疫情擴大。
- 19. 20 如何確定學校是感染源呢？教育部宣布的標準是“325 標準”：3 天內 同一班有 2 名以上學生診斷為流感時，該班停課 5 天。只有 1 名學生診 斷為流感，感染源不一定在學校。如果 3 天內，同一班有 2 名以上診斷 為流感時，學校是感染源的機會就會大增，所以必須停課。 如果實施疫苗注射後，“325 標準”可以改為“814 原則”，8 成以上 學生注射疫苗的情況下，14 天以後，就不用停課。 校車抵達校園的時間 1 位小學生統計校車抵達校園的時間。校車抵達校園的時間，大部分在 7： 40 ~ 8：00 間。這個月有兩次遲到，一次是因為新司機不熟悉路線，另一次是車 門故障的關係。這兩次遲到都能找到原因，可以稱為是特殊原因所引起的變異。 有時校車遲到是正常的狀況，無法找到特殊的原因，稱為「共同原因引起的變 異」。 圖表 6.校車抵達校園的時間 上班打卡的時間 同事張德勝常常遲到，但每次都有理由。觀察他打卡的時間，主要分布在 7： 30 ~ 8：10 間。雖然每次遲到都有理由，但其實不是真正的原因。真正的原因是 系統的原因，如果上班時間改為 09：00，他仍然可能常常遲到。 圖表 7.上班打卡的時間
- 20. 21
- 21. 22 註 1、碎形機制 碎形是一個可以分為很多部分的幾何形狀，每個部份的形狀，又和整體的形狀相 似。 菱形馬賽克磁磚：4 個菱形磁磚可以組成中型的菱形磁磚，4 個中型的菱形磁磚 可以組成大型的菱形磁磚。 謝爾賓斯基三角形：波蘭數學家謝爾賓斯基於 1915 年提出。 1. 取實心三角形。 2. 取三邊中點連線構成 4 個 3 角形。 3. 中間三角形挖空。 4. 剩餘 3 個實心三角形，重複執行分割的動作。
- 22. 23 第三章、統計學的觀點 機率、統計與可靠度 正常系統的變異具有規則性，可以用機率的分布來描述。機率是事件發生的 機會，如男女出生的機率相同，生男的機率為 50%，生女的機率為 50%。實際統 計的數字會有些差異，有時男生多些，有時女生多些，這些微的差異，在系統的 觀點來說，是正常的現象，是系統的波動。如果用長時間觀察，或將統計的區域 擴大，統計的取樣數增加，生男生女的機率就會趨近 50%。這種現象，我們稱作 大數原則，或中央極限定理。 機率 一個正常的骰子有 6 個點數，出現每個點數的機率一樣，都是 1/6，稱做平 均分佈。用一個骰子做賭局，合理的賠率是買 1 陪 5，押中了，獲得 5 倍的賭金， 沒押中，損失賭金。如果每個點數都押 100 元，6 個點數需要 600 元。押中點數 的，獲得 500 元的賭金，未押中的 5 個點數，各損失 100 元，合計損失 500 元， 輸的贏的正好打平。如果是買 1 賠 4 的賭局，有利莊家，買 1 賠 6 的賭局，有利 買家。 雖然是平均分佈，擲 6 次不表示每個點數都會出現，因為每一次都是獨立事 件，和先後出現的點數沒有關係。擲的次數增多，根據大數原則，各個點數出現 的比率，會趨近 1/6。 圖表 8.骰子的機率
- 23. 24 圖表 9.大數原則 統計 把點數 1、2、3 稱為小，4、5、6 稱為大，點數出現小的機率是 6/1+1/6+1/6=1/2=50%。同理，點數出現大的機率也是 50%。我們如果押小，能贏 的機會是 50%，或稱為能贏的可靠度是 50%。所以賭大小，買 1 賠 1 的賭局，是 公平的賭局。 圖表 10.骰子點數大小統計
- 24. 25 機率： P(點數為 1)=1/6=16.7% P(點數為 2)=1/6=16.7% P(點數為 3)=1/6=16.7% 統計： P(點數為小)=P(點數為 1)+P(點數為 2)+P(點數為 3) =1/6+1/6+1/6=1/2=0.5=50% 可靠度： 押點數為小會贏的可靠度為 50%，買一賠一。 常態機率分佈 常態機率的分佈為鐘形，中間發生的機率較大，兩邊的機率較小。同一班學 生的身高或月考的分佈，通常可以用常態分佈來描述。骰子每個點數出現的機率 是平均分佈，如果同時擲多個骰子，點數的和或平均值，會趨近常態分佈。同時 擲 3 個骰子，每個骰子有 6 個點數，3 個骰子就有 6*6*6=216 種組合。出現和為 3 的組合，只有 1 個，骰子 A=1，骰子 B=1，骰子 C=1。和為 4 的組合有 3 個 ， （A=1，B=1，C=2），（A=1，B=2，C=1），（A=2，B=1，C=1）。和為 10 和 11 的組合最多，有 27 個組合。3 個骰子的和，從 3 到 18 計有 16 個數字，如果 是買 1 賠 15 的賭局，押 10 或 11 的買家，贏錢的機會，遠大於押 3 或押 18 的買 家。 圖表 11.擲 3 個骰子和的組合
- 25. 26 圖表 12 擲 3 個骰子和的機率分佈 參加一個賭局，要先知道贏錢的機率，如孫子兵法所言，“勝兵先勝，然後 求戰，敗兵先戰，然後求勝。”，贏家先掌握系統的可靠度，才決定是否行動，
- 26. 27 雖然不是每次都贏，但整體贏的機會較大。輸家則先睹了再說，有時運氣好會贏， 但最後仍是輸家。 精密度與準確度 使用不同的槍打靶，子彈的落點分佈不同。如果是落點分佈密集的槍枝，是 精密度較高的槍。如果平均分佈靠近靶心，是準確度較高的槍。 圖表 13.精密度與準確度 μ 值與 σ 值 準確度和精密度可以用 μ 值與 σ 值說明 μ 值是平均值，準確度高，表示 μ 值靠近靶心。
- 27. 28 σ 值表示靠近 μ 值的距離，σ 值愈小，表示落點愈密集，精密度愈高。 以常態分佈說明，落點在（μ- 1σ ， μ + 1σ）內的機率為 68%，在（μ - 2σ ， μ + 2σ）內的機率為 95%，在（μ- 3 σ ， μ+ 3 σ）內的機率為 99.7%。 如果（μ- 3 σ ， μ+ 3 σ）在產品的規格要求內，該系統生產良品的可靠度 >=99.7%，σ 值愈小，生產良品的可靠度愈高。 圖表 14.常態分佈圖 穩定系統與不穩定系統
- 28. 29 穩定系統是可以預測的系統，表示系統內各物件，在正常運作的狀態。工廠 的生產活動，如果有正確的專業訓練，設備正常，材料正常，操作程序也正常的 狀態下，系統就可以正常的運作，我們稱這個系統是一個穩定的系統。 不穩定系統是一個不可預測的系統，系統內的物件，不是在正常的狀態。可 能是沒有正確的專業訓練，可能設備故障，可能材料異常，也可能使用了錯誤的 加工方法。系統內的物件在異常運作下，會導致系統不穩定。要讓系統穩定，需 要分析異常的來源，排除異常，讓系統恢復正常。如果是一個不穩定系統，它的 行為無法預測，也不可以用 μ 值與 σ 值來描述。 改善系統的步驟： 1. 排除人機料法的異常，讓系統正常運作。 2. 改善系統，透過管理專業和產品技術專業，找出和 μ 值與 σ 值相關的要因， 對策改善，並控制這些要因，讓它們維持在穩定的狀態。 打靶比賽 打靶比賽的規則是，打到靶中心，分數高，打到周邊，分數低，沒打到靶， 沒有分數。分數越高，則表示系統可靠度越高。 圖表 15.靶
- 29. 30 系統的範圍和環境： 靶場、溫度、風向。 系統的物件： 射擊手。 槍。 子彈。 靶。 系統機制： 射擊手透過尺標和準星，瞄準靶心，扣板機。 瞄準點在靶心，子彈落點不一定在靶心，因為重力的關係，子彈是以拋 物線的方式前進。射擊者必須上下左右調整尺標，才能讓瞄準點和子彈 的落點一致。 系統目標： 打靶得分，愈高愈好。 圖表 16.打靶
- 30. 31 槍枝校正 比賽前我們要校正槍枝，讓瞄準點和子彈的落點一致。透過槍的尺標，準星 瞄準靶心，扣板機開槍。 圖表 17.槍枝校正 雖然我們瞄準靶心，但子彈不是落在靶心，它落在靶心的左上方。 對策 1：瞄準點改在靶心右下方的地方，讓子彈準確地落在靶心。 對策 2：調整尺標，讓子彈落點和瞄準點一致。 對策 3：打 10 幾槍，觀察子彈的落點。
- 31. 32 圖表 18.子彈落點 在不知系統是否穩定的狀態前，對策 1 和對策 2 過早調整系統，是一種干預 的方法。採取對策 3，觀察系統是否在穩定的狀態，是比較好的方法。先要確定 系統在穩定的狀態，才可以進行調整或改善。 圖表 19.穩定與不穩定系統 系統的變異來自特殊原因和共同原因
- 32. 33 在沒有特殊原因干擾的系統，子彈的落點仍然會有變異。打靶的落點可以用 常態分佈說明，落點中心的位置，可視為平均值μ。 子彈落在距μ值 1σ以內的機率為 68%， 2σ以內的機率為 95%， 3σ以內 的機率為 99.7%，剩餘 0.3%的落點，會在距μ值 3σ以外的地方。 雖然是穩定系統，仍然會有 0.3%的落點，會在距μ值 3σ以外的地方，這是 自然現象，也是系統波動的現象。 所以當 1 顆子彈落在距μ值 3σ以外的地方，仍有 0.3%的機率為穩定系統。 校正槍支的時候,要打 10 多槍，確定系統是否在穩定的狀態下。 讓打靶得高分 改善的方向是將子彈的落點，集中至靶心的位置，越密集越好。 圖表 20.子彈落點 要因分析 觀察分析人機料法和環境，可能異常的因素： 圖表 21.打靶太低分要因分析
- 33. 34 針對特殊原因對策，排除特殊原因，讓系統穩定。 1. 射手培訓。 2. 使用同批號子彈。 3. 槍支保養。 4. 制定射擊標準。 特殊原因排除後，讓系統安定。這個時候，落點會有規則的集中，但不一定 落在靶心附近。 圖表 22.系統穩定的子彈落點
- 34. 35 再針對共同原因對策 1. 縮短打靶距離，讓變異降低。 2. 調整尺標，讓落點集中靶心。 如此可以讓系統的準確度和精密度提高。 圖表 23.系統改善後子彈的落點
- 35. 36 第四章、個人與組織的行為機制 工廠主管不滿良率太低，宣佈再不改善的話，就要懲處相關人員。1 個月以 後，良率提高了。不是品質真的改善，只是變更了計算的公式。大家修改了良率 的計算方式，讓良率的數字，看起來比較好看。 銀行每天結算金額，帳與現金偶而會有些微的差距，有時多，有時少。銀行 經理宣布，如果再有差異，就要懲處相關人員。不久以後，差異沒有了，因為銀 行的員工自行成立了調整基金，將偶而多的現金，放入基金，現金不夠的時候就 從基金取出平衡。 老子曰：“知人者智，自知者明。”，能夠了解別人，已經很不容易，能夠 了解自己，更不容易。 結婚 60 幾年，已經 90 幾歲的老爺爺，老奶奶吵架。老奶奶罵老公公說：“我 今天算是認識你了。” 要了解一件事物，比較容易，要認識一個人，很不容易。一道食物，嚐了一 個月就覺得膩，但愛一個人，可以愛一輩子，要吵架，也可以吵一輩子。我們一 直在學習了解人與人的關係，但學習愈多，發現不懂的地方更多。 對於同樣的事，不同的人會有不同的反應 聽到兒童被家暴的新聞，有的人會生氣，更多的人會悲傷。一個漂亮的女孩， 如果碰到更漂亮的女孩，反應也可能不一樣，有的會羨慕，有的會忌妒。 圖表 24.對於同樣的事，不同的人會有不同的反應。
- 37. 38 我們會採取行動,追求酬勞和獎勵，也會逃離後面追趕的威脅。餓了好幾天， 第一件事就是好好吃一頓，好幾天沒睡覺，一有時間就想睡覺，這是因為食物和 睡眠不足，需要滿足。食物和睡眠是人類基本的需求，在沒有滿足前，人類不會 追求其它的目標。滿足基本的需求，也是我們採取行動的模式。 內在動機與外在動機 小孩子玩遊戲或畫畫,是來自內心的好奇或樂趣。這是自動自發的行為，我 們稱作內在動機。小孩子高興的畫畫，畫好後拿給父母看，父母很高興，就給了 小孩 10 元作為獎勵，希望能鼓勵小孩，繼續畫畫。這 10 元的獎勵是引導小孩的 外在動機。外在動機會削弱畫畫的內在動機，每次畫畫就給予獎勵，一旦停止了 獎勵，小孩就不畫了。 貝多芬小時候受到父親的壓迫，不得不學習彈鋼琴，這是家暴式的迫害。他 雖然很痛苦，但在這個過程裡，他從音樂裏找到了真善美，找到了興趣，從此克 服了外在的威脅，往音樂的世界發展。彈鋼琴的行為，從外在動機轉成內在動機。 內在動機：發自內心的需要，追求真正的自我，獲得生命的意義，如學習與 成長，創新，旅遊探險等。 外在動機：獲得金錢，獲得獎勵，獲得好評，或是被威脅，迫於環境現實不 得不配合。 較高的薪資可以招募較優秀的人才，升職與加薪，可以讓員工感到受重視並 提高自尊。父母的關心和長官的期待，雖是個人行為的外在動機，也能引發一個 人的內在動機。關心他，尊重他，讓他了解自己的專長和興趣，可以引發他追求 理想的內在動機。 搭過市公車和高鐵後會發現，高鐵的服務要比市公車的服務好。是因為高鐵 服務員的素質較好嗎？如果市公車服務員的薪資，和高鐵服務員的薪資一致，相
- 38. 39 關的制度也一樣的話，市公車也能提供很好的服務。因為這可以讓市公車的服務 員,感受到被尊重，引發自尊和自重，進而自我要求，提供更好的服務。 受到諾貝爾獎可以得到肯定，得到奧運金牌，也可以得到激勵。球隊參加奧 運比賽，是要得到好的成績。2012 年奧運羽球雙打，有 3 個國家的代表隊，為了 讓自己的國家能多得獎牌，避免在四強前碰頭，排名賽的時候打假球，故意輸球， 比賽資格因此被取消。如果我們太強調外在動機，反而會模糊真正的目標。 個人的能力 我們有機械能力，知識能力和心智能力。透過機械能力，可以在生產線組裝 產品。透過知識能力，可以了解標準作業程序。透過心智能力，可以創新，改善， 讓生產力提升，品質改善。 1. 心智能力：思考，驗證，分析歸納，決策，熱情。 2. 知識能力：作業規範執行，透視零件的組合與運作。 3. 機械能力：手腳靈活，眼手配合和操作。 外在動機可以激勵員工的機械能力和知識能力，內在動機可以激發員工的心 智能力。 層次需求理論 人的需求有低層次的需求和高層次的需求，低層次的需求滿足後，才會進入 高層次的需求。從低層次到高層次的需求分別是：生理上的需求，安全感的需求， 歸屬感的需求，受尊重的需求，以及自我實現的需求。 圖表 27.層次需求理論
- 43. 44 每個人真正的自己，都是獨特的自己，即使 DNA 相同的雙胞胎，也各自擁 用各自的人格特質。哥哥可能外向好動，弟弟可能內向好靜的。 在基本的需求未被滿足前，人是被迫的生存。當基本的需求都滿足以後，人 會追求真正的自我，挑戰真正的自我，實現真正的自我。有些人是天生的廚師， 他喜歡品味美食，喜歡下廚，喜歡研究或開發新的口味，也喜歡讓人品嘗他的美 食。他從廚藝裡，可以發現真正的自己，並得到樂趣。孔子描述自己“其為人也， 發憤忘食，樂以忘憂，不知老之將至。”，就是這種狀態。 人可以分兩種，一種很喜歡小孩，另一種不喜歡小孩。喜歡小孩的人，如果 去當小學老師，他會如魚得水，不喜歡小孩的人，去當小學老師，他會很痛苦。 農業時代是勞動力需求的時候，男丁代表的是生產力，養兒在防老，所以重 男輕女。在經濟發達的時代，養兒育女是一種人生的體驗，是一種學習與成長。 為人父母者，為家庭付出越多，收穫越多。當你為家庭打拼努力的時候，並不會 期待家庭的回饋，或是經濟的報酬。你不會問家庭能為你做什麼，你只會問你能 為家庭做什麼。 一個畫家或作家可能收入不多，但是他在藝術創作裏，能找到真正的自我， 實現真正的自我。 孔子描述顏回：“賢哉，回也!一簞食，一瓢飲，居陋巷，人 不堪其憂，回不改其樂。賢哉，回也。”，即是如此。 當一個人到達自我實現的時候，他對其它層次的需求反而會降低。他會將基 本需求降到最低，安全感，歸屬感，受尊重的需求，也變得沒那麼重要。一個達 到自我實現的人，表現出來的態度是不卑不亢，能夠接受自己的缺點，也能容納 別人的缺點。他能面對現實，對於自己的付出，也無怨無悔。他不會說：“都是 你的錯。”，也不會說：”早知道這支股票會漲，我就多買幾張。” 學習與成長 每個人都有學習與成長的需求。同一個工作，如果沒有學習的機會和成長的 收獲，工作起來沒有勁，也沒有成就感。層次需求裏，各層次需求的滿足，是個 學習的過程，從低層次需求滿足到高層次需求的滿足，是成長的過程。我們都是 往自我實現的方向走，很多人都能走到那個層次。 如果人學不會分享，就不會了解什麼是歸屬。如果沒有感受過別人的關心， 也不容易關心別人。不曾感受到愛，也不容易付出愛。感受到被尊重，才會自尊 自重，進入自我實現的階段，更進一步，了解潛在的自我和真正的自我。愛與分 享便是學習與成長的過程。
- 46. 47 過意不去。就將工作辭了，回家鄉開設農場，快樂的投入工作，成了農場主人。 另一位想想，也只是一份工作罷了，不用看不開，繼續工作，努力學習，後來升 了職，成了專業經理人。 公益廣告 一個公益廣告，螢幕上出現 20 個人，各拿著一個字卡排列： “什麼都不能跟人家比，誰向你一樣沒有用啊。” 每個字卡走位後，有了新的順序： “沒有誰能向你一樣啊，不用什麼都跟人家比。” 另外一個畫面是： “這題你不是練好幾遍，笨的喔。” 每個字卡走位後，新的順序為： “你不笨，是這題要練好幾遍喔。” 最後字幕打出： “態度改變，孩子的人生也會跟著改變。” 催眠效應 人因夢想而偉大，一個 12 歲喜歡體操的小女孩，是學校的體操選手。她看 到奧運體操轉播後，說也要去參加比賽。父母幫她安排了一位中國教練，當她 16 歲的時候，真的參加奧運，而且拿到金牌。 萊式兄弟的夢想是要遨遊天空，後來他們做到了，世界也改變了。美國總統 說，我們要把人送到月球上，然後再把他們接回來，後來美國人做到了。 夢想可以激發一個人的心智能力，提高工作士氣。 母親眼裡的小孩 每個小孩都是母親心裡的寶貝。在母親眼裏的小孩，都是聰明美麗的。如果 小孩受到危險的威脅，她會不計一切，保護她的小孩。因為上帝無法照顧每個小 孩，所以安排了母親，讓母親看到上帝眼裡的小孩，這是上帝的設計。 情人眼裡的西施
- 47. 48 當愛一個人的時候，怎麼看都順眼，怎麼看都是美麗漂亮。讓每個人都擁有 美麗的情人，這也是上帝的設計。 投資股票的人都會有一種經驗，看到一支股票大單買進，就忍不住跟著買 進，看到一支股票大單賣出，就忍不住跟者賣出。買了股票，當下還會再漲一點， 不久後就下跌，跌破買點。賣出的股票，當下股價還會再跌一點，不久後就開始 回升，後來超過賣點。常常有投資者說，早知道就不買這張股票了。股市的名言： 「千金難買早知道。」 投資股票常常追高殺低，這是市場的催眠效應。股票市場是一個集體催眠的 市場，通常只有 10%的投資者賺錢，其餘 90%的投資者都賠錢。在買股票的時候， 每個投資者都認為，他們屬於賺錢的那個 10%，事實不是。投資專家都在勸投資 者，在大家都看壞的時候進場投資，大家都看好的時候退場。在證券行清淡的時 候，都沒人買股票的時候進場，大家都很熱絡，都在談股票的時候，就應該退場。 除了買賣股票，我們也常被一些商品吸引，當下決定購買。購買後，可以保 持一段時期好心情，但最後都擺入倉庫或衣櫃。每次打開衣櫃或倉庫盤點，有 80%的東西，不需要購買，這是市場催眠的效應。 大部分的廣告都會利用催眠效益，特別是菸酒廣告。菸酒廣告常常使用帥哥 美女，將菸酒和浪漫聯想在一起，增加產品的銷售。事實證明，它很有效。 加油站公告，汽油明天要漲價，今天晚上加油站排滿車輛，還有人拿著油桶 接油。能省下的錢其實不多，只是添加一些生活的樂趣。 自我感覺良好和自我感覺不好 自己認知的自己，他人認知的自己，和真正的自己常有差距，自己認知的現 實，眾人認知的現實，和真正的現實也有差距。 在現實環境哩，較強勢的角色，如上級領導或是工廠管理者，常常受到下屬 的奉承，供應商的巴結，容易自我感覺良好。自我感覺良好的人，不能認清事情 的真相，作決策的時候，常常忽略專業諮詢，把事情搞砸。搞砸後，仍能自我解 釋，自我感覺良好。 現實環境裡較弱勢的一群，特別是低收入的一群，或是學校裡成績不好的學 生，總是被嫌棄。時間久了，也以為自己真的如此，產生了自卑的心理。即使有 很好的表現，比別人強的地方，仍然看不到，一直維持自怨自哀的態度。自我感 覺良好和自我感覺不好都是催眠效應。 能在自我感覺良好氛圍裡，覺醒的方法，是挫折和學習。挫折的好處，是可 以讓人認清事實，它的學習效果最好。要預防自我感覺良好，最重要的是能容忍
- 48. 49 反對的意見，以不同的角度觀察事實。當你愛一個人的時候，一定要知道他的缺 點，討厭一個人的時候，一定要知道他的優點。 失戀的時候，痛不欲生，傷心的情緒會被誇大。過一段時間，回頭看看，當 時認為是不可承受的傷口，不過是個小小傷痕罷了。失戀的情緒會誇大，是一種 催眠效應。 2008 年的金融海嘯，造成大家恐慌。股市從 9000 點跌到 4000 點，大家以為 是經濟末日。不久股票又回到 8000 點。恐慌的情緒會誇大，是催眠效應。也就 是說，經濟衰退的效應，應該是下跌 1000 點的水準，但是恐慌可以造成下跌 5000 點。90%股票投資者是在催眠的狀態，只有 10%的投資者清醒，清醒的投資者會 在大家恐慌的時候，低點買進。 莊子午覺醒來，說夢見自己變成一隻蝴蝶。後來想一想，不知道是自己做夢 變成蝴蝶，還是蝴蝶做夢，變成自己。 慣性效應 要求每天早上 5 點鐘起床，一開始需要使用鬧鐘，習慣以後，自然能準時起 床。這是每個人的生理時鐘，也是生理的自主機制。 如果工廠每天都生產相同的產品，自然品質比較安定，效率較高。如果供應 商每天交貨，產品和數量都一樣的話，自然交期穩定，品質穩定。訂單常常變動， 設備常常故障，人員常常流動，自然會影響品質和效率。 其它慣性效應的應用如下： 使用輸送帶搬運材料和半成品，消除作業員走動和取用材料的作業。 讓作業員需要的東西隨手可得。 組裝作業分解成簡單的單元，讓作業員的動作簡化。 讓每個工作站的 cycle time 接近，不堆積半成品，流程跟著就能順暢。 組織行為機制 三權分立機制 在憲法架構下，政府部門可以分為行政部門，立法部門和司法部門。立法部 門依據民意制定法律，行政部門依法行政，司法部門依法判決。這是三權分立, 互相制衡的機制，透過這個機制，可以實現憲法的精神。
- 51. 52 圖表 29.家庭角色 美式足球組織 美式足球是美國最熱門的運動。每年夏天到週末的時候，大概有一半的人都 在看球賽。美式足球可以分為職業美式足球，大學美式足球和高中美式足球。周 六是大學球隊比賽的日子，周日則是職業球隊比賽的日子。 營運資金充分的經濟活動 球場觀眾可達 10 萬人，門票每張平均約美金 100 元，一場球賽門票收入約 1,000 萬元美金，折合台幣約 3 億元。除了門票收入，整個大球場設計成一個大 賣場，飲食，服飾，相關紀念商品，應有盡有。電視轉播，產品代言或是商標授 權收入，都很可觀。球賽所帶動的球場建設，運動器材，服飾等，均可促進經濟 活絡。 提供大量的就業機會 職業球賽或是大學球賽安排的行政組織，電視轉播人員，平面媒體記者，教 練，助理人員，運動醫療人員等需求，都是大量就業機會的來源。 球員的出路 優秀的高中球員可以進到大學球隊，優秀的大學球員可以進入職業球隊，球 員退休以後，可以擔任教練或是轉播球賽的記者。大學畢業沒有進入職業球隊的 球員，可以擔任教練助理的工作，往教練的方向發展，也可以往電視記者，平面 記者，網路的評論記者發展。
- 52. 53 教練和球員的角色 大學球隊的教練，要挑選優秀或有潛力的高中球員。高中球員，要選擇適合 的大學球隊和教練，讓他的球藝更精練，更有機會表現，畢業後，才可以進入職 業球隊。 教練要負責球隊的成敗。如果球隊表現不好，教練會被解僱，表現好，則可 以得到加薪，或被職業球隊挖角，更上一層樓。球員表現不好，無法進入職業球 隊打球。所以打好球賽，是教練和球員共同的目標。 領導與教導 一個好的教練如何帶領他的球隊呢？他不會使用體罰威脅，或製造恐懼的方 式，來激發球員的能力。他會使用領導和教導的方式，帶領他的球隊。他必須具 備球賽的專業知識，知道如何規劃戰術和戰略，並且知道如何執行。他知道哪個 位置，需要哪些能力的球員，然後去挑選適合且有潛力的球員。他會了解球員的 意願，同時讓球員知道球隊目的標，一起努力。他會依據球員的能力，安排適當 的位置，教導他，讓他能和其他的球員協同合作，一起完成目標。輸球的時候， 他們會一起面對挫折，思考改善的方案，並為下一場球賽做準備，贏球的時候， 他們會一起享受勝利的喜悅。他們會不停止的學習與創新，讓基本功夫紮實，同 時思考新的技能與戰術，突破現有的瓶頸與障礙。 總結起來，一個好的球隊有以下的特徵： 1. 有一個好的教練，具備領導與教導的能力。 2. 有共同的目標和共同的意願。 3. 教練有足夠的專業知識，可以規劃戰術與戰略，並有效執行。 4. 教練知道球員的能力，並安排適當的位置，訓練球員，讓球員有足夠的專業 和技術，可以和其他球員協同合作。 5. 教練知道球隊的實力，並知道如何改善，讓球員發揮潛力，提升球隊的戰力。 6. 球隊會不停止的學習與創新，學習如何紮實基本功，也學習如何採用新的技 能和戰術。 7. 教練和球員有相同的命運，一起面對挫折，一起享受勝球的樂趣。
- 60. 61 第六章、企業經營的機制 一個國小的後門在放學的時候，會有一個賣炸雞排和奶茶的攤位，供放學的 小學生購買，生意也一直不錯。不久對面開來了一輛貨車，也開始賣起了炸雞排 和薯條。 電腦鍵盤有 104 個輸入鍵，除了標準鍵外，還有不同的特殊鍵。一般工廠， 除了要開發標準鍵的模具外，也要開發特殊鍵的模具。特殊鍵和標準鍵用不同的 模具生產，然後送至組裝線，組裝成鍵盤。 A 廠是生產電腦鍵盤的廠商，有很好的模具技術，它將特殊鍵和標準鍵設計 在同一個模具裏。一次射出一個鍵盤的量，用機器手取出，放在機器旁的治具上， 自動組裝。低成本生產鍵盤，讓 A 廠成為鍵盤市占率最高的廠商。不久以後， 其他的工廠也跟著改進，甚至更進一步，改善印刷和後製工程，讓成本更低。A 廠訂單被搶走，市占率也由第一名降至第三名。使用觸控面板的智慧型手機和平 板電腦逐漸興起，導致電腦鍵盤需求，大幅減少。A 廠面臨競爭者和新產品的影 響，產能利用率降到 50%，工廠也開始出現虧損。不過市占率前兩名的工廠，訂 單仍成長，獲利仍增加。一個市佔率第一的工廠，如果沒有持續改善，沒有創新， 很容易會被對手追上，或被新興的產品所取代。 企業很清楚，如果不比別人努力，就會遭到淘汰，這是一個優勝劣敗，適者 生存的環境。競爭是企業的價值觀，競爭讓市場推陳出新，生生不息。只有淘汰 體質不良的企業，才能讓出空間，提供新的企業進入。森林大火雖然燒毀了樹木， 也讓出了空間，讓新的生命成長。獅子捕殺病弱的羚羊，對羚羊群的來說，是在 淘汰病弱的羚羊，所留下健康強壯的羚羊，可以強化族群。 企業經營的壓力 一個全球員工達 100 萬人的企業，在動物園裡辦慈善園遊會。企業總裁稱讚 動物園的管理完善，要向園長請教如何管理。 “我每天要管 100 萬個員工，頭痛的很。”總裁說。 園長表示，管理動物不能像過去馬戲團管理動物一樣，用鞭子威嚇，要在適 當時機，給予適當的獎勵。如果用獎勵的方法，貓熊都願意伸出手臂，進行抽血 檢查。園長的發言，讓集團高層紛紛點頭表示贊同。 一位紡織廠的老板向記者展示工廠自動化的設備。