1. FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE
KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk: ............................. Jam masuk :…………………………..
Ruang/kelas: .................................... Kamar no : …………………………...
Pengkajian tanggal: ....................................... Jam Pengkajian : …………………….
I. IDENTITAS
Nama Pasien : ……………………. Nama Suami : ………………………
Umur : …………………….. Umur : ……………………………….
Suku/Bangsa : ……………………… Suku/Bangsa : ………………………
Agama : ……………………… Agama : ……………………………..
Pendidikan : ……………………… Pendidikan : ………………………..
Pekerjaan : …………………….. Pekerjaan : ………………………….
Alamat : …………………….. Alamat : ……………………………..
II. ALASAN MASUK RS
…………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT KEBIDANAN
A. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : kawin : ( ) ya ( ) tidak
Jika Kawin : berapa kali : ……………Lamanya : …………Usia : …………
B. Riwayat Haid
Menarche umur : …………………….tahun
Haid : teratur : ( ) ya ( ) tidak
Siklus : ……………… Hari
Dismenore : ( ) ya ( ) tidak
Warna : ( ) merah tua ( ) merah segar
( ) merah kehitaman ( ) coklat
Bentuk Haid : ( ) cair/encer ( ) bergumpal ( )
Bau Haid : ( ) anyir ( ) busuk
Fluor albus : ( ) ya ( ) tidak
Kapan : ( ) sebelum haid ( ) sesudah haid
Banyaknya : ( ) banyak ( ) sedikit
Lama : ……………………………………….
Warna : ……………………………………….
Bau : ………………………………………
Pengkajian Intranatal Care Page 1

2. C. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB JB
kehamilan
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Diagnosis :
2. Umur kehamilan :
3. HPHT :
4. Mulai merasakan gerakan janin :
5. ANC : ……………………..kali Di : …………….
6. Imunisasi TT : ……………………..kali Tanggal: ……
7. Pemberian : Fe ( ) tidak pernah ( ) pernah
Yodium ( ) tidak pernah ( ) pernah
8. Keluhan selama hamil :
9. Perawatan Payudara : ( ) tidak pernah ( ) pernah
10. Senam hamil : ( ) tidak pernah ( ) pernah
11. Rencana KB yang akan datang :
( ) suntik ( ) IUD ( ) pantang berkala ( ) susuk KB
( ) steril ( ) tidak KB ( ) lain-lain, jelaskan
Alasan :
…………………………………………………………..
Riwayat Persalinanan Sekarang
1. Jam Persalinan : ( ) spontan ( ) sectio caesarae
( ) forceps ekstasi ( ) vakum ekstrasi
( ) lain-lain, jelaskan
2. Lama Persalinan :
Kala I : ………………………….. kelainan
Kala II : ………………………….. kelainan
Kala III : ………………………….. kelainan
Kala IV : ………………………….. kelainan
3. Keadaan Ketuban : …………………………..kelainan
a. Pecah jam :
b. Warna :
c. Banyaknya/jumlah :
d. Bau :
4. Keadaan plasenta :
a. Lahir jam :
Pengkajian Intranatal Care Page 2

3. ( ) spontan ( ) manual ( ) kurretage
( ) utuh ( ) rusak ( ) lengkap ( ) tidak
b. Panjang : ………………cm
c. Lebar : ………………cm
d. Tebal : ………………cm
e. Insersi : ( ) marginalis ( ) lateralis ( ) medialis
5. Jumlah Perdarahan : ……………..cc
6. Tali Pusat : panjang ……..cm Kelainan
7. Keadaan Perineum :
( ) episiotomi ( ) medial
( ) lateral ( ) media lateral
( ) intack ( ) ruptur : tingkat
8. Hecting : ( ) tidak ( ) ya, jumlah jahitan
9. Kontraksi Uterus : ( ) baik ( ) lembek
10. TFU : ………………. Jari
11. Keadaan Bayi :
a. Keadaan Umum :
b. Berat Badan : ……….gram
c. Panjang Badan : ……….cm
d. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
e. Apgar score : …………..
f. Kelainan : …………..
IV. PEMERIKSAAN
1. Keadaan Umum
( ) sedang ( ) berat ( ) ringan
2. Tanda Vital
a. Suhu : ……….. 0C ( ) aksila ( ) oral ( ) rektal
b. Nadi : ………… x/menit ( ) teratur ( ) tidak teratur
c. Pernapasan : ………..x/menit ( ) teratur ( ) tidak teratur
( ) dalam ( ) dangkal
d. Tekanan darah : …………mmHg
3. Kepala
a. Wajah : ( ) pucat ( ) sianosis
b. Rambut : kebersihan : …………………
c. Cloasma gravidarum : ( ) ada ( ) tidak ada
d. Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor
e. Reaksi cahay a : ( ) positif ( ) negatif
f. Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda ( ) hiperemi
g. Sklera : ( ) putih ( ) ikterus ( ) perdarahan
h. Mulut dan gigi : ( ) karies ( ) stomatitis
( ) trismus ( ) perdarahan gusi
Pengkajian Intranatal Care Page 3

4. i. Lidah : ( ) bersih ( ) kotor
j. Telinga : ( ) serumen ( ) perdarahan
4. Dada
Inspeksi
a. Bentuk mamae : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Pembesaran : () ada () tidak ada
c. Gambaran vena : () ada () tidak ada
d. Mamae : ( ) radang ( ) ada benjolan ( ) tidak ada benjolan
e. Puting susu : ( ) menonjol ( ) datar ( ) masuk ke dalam
f. Areola mamae : ( ) bersih ( ) kotor ( ) hiperpigmentasi
Palpasi
a. Benjolan abnormal mamae : ( )ada ( ) tidak
b. Kolostrum : ( ) keluar ( ) belum
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk abdomen : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Linea nigra : ( ) ada ( ) tidak ada
c. Striae : ( ) ada ( ) tidak
( )albicans ( ) lividae
d. Bekas luka operasi : ( ) ada ( ) tidak ada
e. Pergerakan bayi : ( ) ada ( ) tidak
Palpasi
a. TFU : ................ cm/ ............jari
b. Leopold I :
c. Leopold II :
d. Leopold III :
e. Leopold IV :
f. Keadaan HIS :
- Frekuensi : ......... x/ ...... menit
- Durasi :
- Kekuatan : ( ) kuat ( ) tidak kuat
Auskultasi
a. DJJ :( ) teratur ( ) tidak teratur
b. Bising usus :
- Frekuensi :
- Kekuatan : ( ) kuat ( ) tidak kuat
Keluhan :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Pengkajian Intranatal Care Page 4

5. 6. Genitourinaria
( ) inkontinensia ( ) retensio urine ( ) disuria
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7. Vulva/vagina
Inpeksi
a. Kebersihan vulva : ( ) bersih ( ) kotor
( ) varises ( ) edema ( ) fluxus
( ) fluor albus ( ) bau () gatal
b. Kelenjar bartholini : ( ) bengkak ( ) tidak bengkak
Pemeriksaan dalam
a. Portio : () supel ( ) kaku () lunak
b. Luas pembukaan : ……………
c. Pengeluaran :
- Jumlah peradarahan : ………cc
- Jumlah ketuban : ............ cc
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………..……………………………………........................................
8. Anus
a. Hemoroid eksterna : ( ) ada ( ) tidak
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9. Ekstremitas atas dan bawah
a. Ekstremitas : ( ) edema ( ) varises
b. Refleks patela :( ) positif ( ) negatif
c. Bentuk kaki : () simetris () asimetris
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Data Psikologis
a. Status Emosi :
b. Konsep Diri
Gambaran Diri :
Harga Diri :
Ideal Diri :
Pengkajian Intranatal Care Page 5

6. Identitas Diri :
Peran :
Pola Interaksi :
2. Data Sosio – Spiritual
a. Hubungan sosial :
b. Sosial dan kultur :
c. Gaya hidup :
d. Hubungan dengan Tuhan :
3. Persepsi klien terhadap persalinan :
a. Harapan ibu tentang persalinan :
VI. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium :
b. USG :
c. Rontgen :
d. Terapi yang didapat :
Kota Baru Parahyangan, .....................
Pemeriksa
( .............................. )
Pengkajian Intranatal Care Page 6

7. ANALISA DATA
Nama klien : .................................. Ruangan/kamar : ..............................................
Umur : ..................................No. RM : ..............................................
No Data ( Symptom ) Penyebab ( Etiologi ) Masalah ( Problem )
Pengkajian Intranatal Care Page 7

8. PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : .......................................... Ruangan/kamar : ......................................
Umur : .......................................... No. RM : ......................................
Paraf
Tanggal
No. Masalah Keperawatan (Nama Perawat)
Ditemukan Teratasi
Pengkajian Intranatal Care Page 8

9. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Pengkajian Intranatal Care Page 9

10. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan
Waktu Waktu
No. Tindakan Ttd. Perkembangan Ttd.
Tgl/jam Tgl/jam
(SOAP)
Pengkajian Intranatal Care Page 10