Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Mięsaki macicy

  • Login to see the comments

Mięsaki macicy

  1. 1. Mięsaki macicy Lek med. Anna Sowa
  2. 2. Macica
  3. 3. Macica – budowa
  4. 4. Nowotwory macicy Rak szyjki macicy (5 % zachorowań kobiet ) Rak trzonu macicy ( rak endometrium)- 7% zachorowań Mięsaki macicy
  5. 5. Mięsaki macicy- co stanowi wyzwanie ? Nowotwory rzadkie( 1% wszystkich nowotworów kobiecego układu płciowego, 4-9% wszystkich nowotworów macicy ) ograniczone dane Brak konsensusu, co do czynników prognostycznych i predykcyjnych i optymalnego leczenia Szybko rosnące Wzrost zachorowań (Nordal & Thoresen 1997)
  6. 6. Czynniki ryzyka Radioterapia miednicy (10-25% przypadków) Rasa czarna (Brooks et al, April, 2004) Nie ma spójnych danych, co do dzietności, daty pierwszej miesiączki oraz menopauzy Wzrost ryzyka wydaje się być także związany z długotrwałym stosowaniem adjuwantowego Tamoksyfenu u kobiet z rozpoznaniem raka piersi [Wickerham et al, 2002, Wysowski et al, 2002]
  7. 7. Klasyfikacja histologiczna ( FIGO 2009) 1 Mięsak gładkokomórkowy ( leiomyosarcoma) 30% 2 Mięsak podścieliskowy macicy ( endometrial stromal sarcoma) 15% 3 Mięsak niezróżnicowany ( undifferentiated sarcoma) 4 Gruczolakomięsak ( adenosarcoma) 5% 5 Mięsakorak ( carcinosarcoma) dawniej Mixed Mullerian sarcomas 50 % (klasyfikacja FIGO jest analogiczna do raków endometrium, ze względu na złośliwy komponent nabłonkowy zalicza się do grupy raków)
  8. 8. Mięsaki macicy-klasyfikacja histologiczna Mięsaki macicy 1. leiomyosarcoma 2. ESS 3. undiffernetiated sarcoma 4 adenosarcoma 5. carcinosarcoma
  9. 9. Klasyfikacja histologiczna ( FIGO 2009) Uterine Leiomyosarcoma and Endometrial Stromal Sarcoma ========================================================================= Primary tumor (T) and FIGO stage: ● TX: primary tumor cannot be assessed ● T0: no evidence of primary tumor ● T1 (I): tumor confined to the uterus ● T1a (IA): tumor 5 cm or less in greatest dimension ● T1b (IB): tumor more than 5 cm ● T2 (II): tumor extends beyond the uterus, within the pelvis ● T2a (IIA): tumor involves adnexa ● T2b (IIB): tumor involves other pelvic tissues ● T3 (III): tumor infiltrates abdominal tissues (lesions must not just protrude into abdominal cavity) ● T3a (IIIA): tumor infiltrates abdominal tissues - one site ● T3b (IIIB): tumor infiltrates abdominal tissues - more than one site ● T4 (IVA): tumor invades bladder or rectum Regional lymph nodes (N) and FIGO stage: ● NX: regional lymph nodes cannot be assessed ● N0: no regional lymph node metastasis ● N1 (IIIC): regional lymph node metastasis Distant Metastasis (M) and FIGO stage: ● M0: no distant metastasis ● M1 (IVB): distant metastasis (excludes adnexa, pelvic and abdominal tissues) Stage grouping and FIGO stage: ● Stage I: T1 N0 M0 ● Stage IA: T1a N0 M0 ● Stage IB: T1b N0 M0 ● Stage II: T2 N0 M0 ● Stage IIIA: T3a N0 M0 ● Stage IIIB: T3b N0 M0 ● Stage IIIC: T1-3 N1 M0 ● Stage IVA: T4 any N M0 ● Stage IVB: any T any N M1
  10. 10. Klasyfikacja histologiczna ( FIGO 2009) Uterine Adenosarcoma ========================================================================= Primary tumor (T) and FIGO stage: ● TX: primary tumor cannot be assessed ● T0: no evidence of primary tumor ● T1 (I): tumor limited to the uterus ● T1a (IA): tumor limited to the endometrium / endocervix ● T1b (IB): tumor invades to less than 1/2 of the myometrium ● T1c (IC): tumor invades more than 1/2 of the myometrium ● T2 (II): tumor extends beyond the uterus, within the pelvis ● T2a (IIA): tumor involves adnexa ● T2b (IIB): tumor involves other pelvic tissues ● T3 (III): tumor infiltrates abdominal tissues (lesions must not just protrude into abdominal cavity) ● T3a (IIIA): tumor infiltrates abdominal tissues - one site ● T3b (IIIB): tumor infiltrates abdominal tissues - more than one site ● T4 (IVA): tumor invades bladder or rectum Regional lymph nodes (N) and FIGO stage: ● NX: regional lymph nodes cannot be assessed ● N0: no regional lymph node metastasis ● N1 (IIIC): regional lymph node metastasis Distant Metastasis (M) and FIGO stage: ● M0: no distant metastasis ● M1 (IVB): distant metastasis (excludes adnexa, pelvic and abdominal tissues) Stage grouping and FIGO stage: ● Stage I: T1 N0 M0 ● Stage IA: T1a N0 M0 ● Stage IB: T1b N0 M0 ● Stage IC: T1c N0 M0 ● Stage II: T2 N0 M0 ● Stage IIIA: T3a N0 M0 ● Stage IIIB: T3b N0 M0 ● Stage IIIC: T1-3 N1 M0 ● Stage IVA: T4 any N M0 ● Stage IVB: any T any N M1
  11. 11. (1) Leiomyosarcoma
  12. 12. Leiomysarcoma 1-2% nowotworów macicy Kobiety 40- 60 r.ż Objawy : patologiczne krwawienia ( 56%), wyczuwalna masa patologiczna w miednicy ( 54%), ból (22%) , rzadziej spadek m.c, gorączka, osłabienie ! Klinicznie podejrzenie: wzrost guza (mięśniaka) u kobiet w wieku pomenopauzalnym, które nie stosują HTZ Hemoperitoneum ( pęknięcie guza), przerzuty
  13. 13. Leiomyosarcoma- diagnostyka  Badania obrazowe nie są charakterystyczne dla żadnego z nowotworów macicy ( USG, CT, MRI)  Łyżeczkowanie macicy- hist-pat pobranego materiału  Nowotwór przypadkowo rozpoznawany w ostatecznym badaniu pooperacyjnym
  14. 14. Leiomyosarcoma-staging W przypadku operacji oszczędzającej, po potwierdzeniu rozpoznania w II etapie należy usunąć macicę Usunięcie przydatków u kobiet przed menopauzą nie jest konieczne ( meta <3%) Nie zaleca się wykonywania limfadenektomii ( meta <3%) CT płuc!
  15. 15. Leiomyosarcoma Zwykle powstają de novo z mięśni gładkich macicy
  16. 16. Leiomyosarcoma
  17. 17. Leiomyosarcoma- patologia  High grade  Atypia komórkowa  Wysoki indeks mitotyczny 15 MF/10 HPF  Martwica  Immunohistochemia: ekspresja markerów mięśni gładkich: desmina, aktyna, HDCA 8, CD 10 (+), nabłonkowe EMA, keratyna  30-40 % ER (+), PR (+), AR (+)  C- KIT(+), ale brak mutacji
  18. 18. Leiomyosarcoma - patologia  Mechanizmy onkogenezy nie są poznane  Generalnie- niestabilnie genetycznie nowotwory, zaburzona regulacja genów, akumulacja wielu defektów genetycznych
  19. 19. Leiomyosarcoma leczenie, rokowaniechoroba ograniczona do macicy Złe rokowanie ( nawet gdy choroba ograniczona do macicy ) Ryzyko nawrotu 53-71% Przerzuty do płuc (40%), wznowa w obrębie miednicy ( 13%) OS 5 lat- 51% ( stage I) 25 % ( stage II)(dno + szyjka macicy) Wielkość guza wydaje się być głównym parametrem prognostycznym ( 5 cm średnicy)
  20. 20. Leiomyosarcoma - leczenie, rokowanie;choroba ograniczona do macicy Leczenie: histerektomia Usunięcie jajników i limfadenektomia- nadal kontrowersyjne Oszczędzenie jajników- kobiety przed menopauzą oraz niski stopień zaawansowania OS 26% - (+) LN oraz OS 64% (-) LN Terapia adjuwantowa ?( OS, PFS) (Gemzar+Docetaxel, później doxorubicyna) w adjuwancie- 2 lata 70% ale 3 lata 52% pacjentów, międzynarodowe badanie III fazy obserwacja vs adjuwant – planowane Radioterapia – kontrola wznowy miejscowej, ale nie OS
  21. 21. Leiomyosarcoma-leczenie, rokowanie-wznowa, choroba zaawansowana Wznowa miejscowa / przerzuty odległe- median survival 12 miesięcy Metastazektomia Doxorubicyna + Ifosfamid albo Docetaxel + Gemcytabina- odpowiedź na poziomie 30% ( toksyczność głównie hematologiczna) Niektórzy pacjenci (9%) odpowiadają na leczenie hormonalne ( inhibitory aromatazy) Terapie celowane ? ( rozczarowanie badaniami: ADM+ bevacizumab, sunitynib, sorafenib) Trabektydyna- również badanie przyniosło rozczarowanie Badanie III fazy Bevacizumab Gem + Docetaksel- w toku
  22. 22. (2) Endometrial Stromal Tumor
  23. 23. Endometrial stromal tumor  Drugi , co do częstości mięsak macicy  Składa się z komórek przypominających komórki zrębu endometrium  Guz hormonozależny (hiperestrogenizm)
  24. 24. Endometrial stromal tumorPodział: 1) endometrial stromal nodule 2) low grade endometrial stromal sarcoma 3) high grade undifferentiated endometrial sarcoma (HGUS)
  25. 25. (1) Endometrial stromal nodule  Histologicznie przypominają komórki podścieliska endometrium w fazie proliferacyjnej  Okrągłe, dobrze odgraniczone, ale nie otorebkowane  Około 7 cm średnicy
  26. 26. Endometrial stromal nodule vs endometrialstromal sarcoma  Wzrost rozpreżający, nie naciekający  Gładkie marginesy ( nie nie regularne, inflirtujące w stromal sarcomas)  Nie ma naciekania naczyń!  Bardzo dobre rokowanie, histerektomi a- leczenie z wyboru
  27. 27. (2) Endometrial stromal sarcoma  Low grade  40-50 r.ż  Nieco częściej u pacjentek z PCOS, endometriozą, lec zonych tamoksyfenem  Objawy: krwawienia, ból miednicy, dysmenorrhea  25%- asymptomatyczne
  28. 28. (2) Endometrial stromal sarcoma  Nieregularny, guzkowy rosrost obejmujący endometrium, myometri um,  Częste zatory z komórek guza w żyłach i naczyniach limfatycznych  Umiarkowana atypia komórkowa,  Dość często PR, ER
  29. 29. Podłożegenetyczne!50% ESSs zawiera genfuzyjny JAZF1 –JJAZ1, jako efekt translokacji(7;17)(p15;q21)Gen fuzyjny JAZF1-JJAZ1 – komórki odpornena apoptozę
  30. 30. Jednak w biologii nic nie jest proste. Od czasu doczasu pojawiają się doniesienia o występowaniu w Geny fuzyjne uzdrowych komórkach transkryptów fuzyjnych typowych zdrowych osóbdla nowotworów Fuzyjne mRNA JAZF1- JJAZ1 występuje także w normalnych komórkach podścieliska endometrium u zdrowych osób Jego ilość zmienia się w zależności od tego, z jakimi stężeniami hormonów mają do czynienia komórki, czyli w zależności od momentu cyklu menstruacyjnego, a także zwiększa w warunkach hypoksji
  31. 31. Rokowanie i leczenie Dobre rokowanie  Leczenie- wycięcie 1/3 pacjentów będzie macicy z przydatkami miała wznowę ( brzuch i miednica)  Adjuwantowa 10 lat 89% radioterapia, hormonote Nie ma danych, co do rpia ( nie stosuje się czynników Tamoksyfenu- ze rokowniczych względu na (MI, martwica, wielkość) agonistyczny efekt estrogenowy)
  32. 32. Rokowanie i leczenie ESS ograniczony do  Choroba macicy, całkowicie zaawansowana: usunięty- obserwacja  Klasyczne leki Gorsze wyniki cytotoksyczne ? pacjentów, którzy (indolent growth rate) otrzymywali  Inhibitory aromatazy ( 2- pooperacyjną 5 lat) radioterapię ( OS 80% vs 90%) Uzasadnione jest unikanie HTZ po histerektomii z powodu ESS
  33. 33. Rokowanie i leczenie- rola hormonoterapii Adjuwantowa hormonoterpia - pozwala uzyskać wieloletnie, obiektywne odpowiedzi u 80% chorych : 1. Progestageny- octan medroksyprogesteronu lub megestrolu 2. Inhibitory aromatazy (anastrozol, letrozol, egzemestan)- stosuje się je jako 1. lub 2. ( po progestagenach) linię leczenia w dawkach jak w przypadku raka piersi 3. Analogi GnRH 4. Selektywne modulatory receptora progesteronowego, antyprogestageny (mifepriston)?
  34. 34. (3) Undifferentiated endometrial sarcoma
  35. 35. (3) Undifferentiated endometrial sarcoma Brak różnicowania w kierunku mięśni gładkich czy komórek podścieliska Duży pleomorfizm jądrowy Wysoka aktywność mitotyczna Martwica Rozpoznanie po wykluczeniu nawet najmniejszych ognisk carcinosarcoma ER(-); PR(-) EGFR (+)
  36. 36. Undifferentiated endometrial sarcoma –leczenie i rokowanie Bardzo złe rokowanie 5 lat : 25% Większość pacjentów umiera w 2 lata od diagnozy Czynnik rokowniczy- inwazja naczyń Niedawno odkryta t(10;17) - być może potencjał terapeutyczny
  37. 37. (4) Adenosarcoma
  38. 38. (4) Adenosarcoma  Kobiety po menopauzie, ale także u młodych kobiet  Lokalizacje poza macicą (jajnik, surowicówka jelit, tkanki miednicy)  Powstają głównie w endometrium
  39. 39. Adenosarcoma  Mieszane – komponent nabłonka gruczołowego + low grade ESS  Histologicznie przypomina tumor phylloides piersi  10-15% tkanki heterologiczne- chrząstka, tłuszcz  Patolog wyklucza „sarcomatous overgrowth”
  40. 40. Adenosarcoma- prognoza i leczenieW przypadku brakuSarcomatous overgrowth Obecny komponent ESS:  Leczenie adjuwantowe: Histerektomia z  Radioterapia przydatkami i węzłami  Chemioterapia (50 okołoaortalnymi mg/m2 ADM i 5 Późne wznowy – długi mg/m2 IFO ) follow up ( 5 lat- 90%)  Leczenie podobne do ESS  Unikać HTZ
  41. 41. (4) carcinosarcoma
  42. 42. Carcinosarcoma  „Malignant mixed mullerian tumor’  Utkanie mezenchymalno- nablonkowe  50% mięsaków macicy  Typowo- kobiety po menopauzie, ale może wystąpić <40 r.ż  CA 125 podwyższone  Przy rozpoznaniu 1/3 w stadium III/IV  37% - wcześniejsza radioterapia ( młodsze kobiety)
  43. 43. Carcinosarcoma  Duża masa guza, polipowaty, wypeł nia jamę macicy  Inwazja myometrium  Komponent nabłonkowy– w 80% Grade 3  Komponent mezenchymalny- high grade
  44. 44. Carcinosarcoma - histopatologia  Ostatnio postuluje się , że to metaplastyczne carcinoma :  ( carcinosarcoma współistnieje z adenocarcinoma w tej samej macicy, często wznowa to czysta adenocarcinoma, a rzadko na odwrót)
  45. 45. Carcinosarcoma – leczenie i prognoza Rokowanie gorsze niż  Radioterapia dla raka trzonu macicy  Chth oparta na Przerzuty pojawiają się platynie, taksanach, ifos także u kobiet, u których famidzie nie było inwazji  (ADM+Cyklofosfamid/ myometrium Dakarbazyna) 30% Leczenie: wycięcie  ( Ifosfamid + macicy z Cisplatyna) przydatkami, oraz  Paklitaksel + Ifosfamid węzłami – odpowiedź 45%; OS chłonnymi, omentektomi 13 m-cy. Czuciowa a oraz ocena neuropatia jako główne cytologiczna płynu powikłanie otrzewnowego
  46. 46. Podsumowanie
  47. 47. PodsumowanieLow grade sarcoma High grade sarcoma Mięsaki low  High grade leiomyosarcoma i grade, ograniczone do undiff endometrial sarcoma – duże ryzyko wznowy nawet po macicy mogą być radykalnych operacjach wyleczone chirurgicznie  Żadne leczenie adjuwantowe Często wykazują nie poprawia przeżyć ekspresję receptorów  Chemioterapia- czasem jest hormonalnych i w odpowiedź na chth ale nie ma przypadkach wyleczeń zaawansowanych i  Metastazektomia- można nieresekcyjnych – terapia rozważać pacjenta, u którego wystąpiła późna wznowa hormonalna może być efektywna
  48. 48. Podsumowanie

×