1. Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007
Nama : ........................................................................................................................
NIM : ........................................................................................................................
Judul Tugas Akhir : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Ruangan : ........................................................................................................................
Hari/ Tanggal : ........................................................................................................................
Jam Pelaksanaan : ........................................................................................................................
No Nama Dosen Jabatan Sidang Tanda Tangan
1 Ketua Tim penguji
2 Sekretaris Tim Penguji
3 Anggota Tim Penguji
4 Anggota Tim Penguji
5 Anggota Tim Penguji
CATATAN : Form ini mohon dikembalikan ke KOORDINATOR Selesai Sidang Tugas Akhir
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id
FORMULIR 10
TA 2015/2016
ABSENSI SIDANG TUGAS AKHIR
NB : Semua data diatas wajib diisi dengan lengkap oleh Mahasiswa (Menggunakan
Tulisan Komputer), kecuali data yang berada di dalam tabel
Diprint
A4
