1. Nomor : ………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………..
JenisKelamin:Lk/ Pr
Pekerjaan : ………………………………………………………..
No.KTP : ………………………………………………………..
Keperluan : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
KeteranganLain: …………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………….. ………………20………….
KetuaRukunTetangga
…………………………………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ……………………………………………………………………………………………………………
DUSUN/ LINGKUNGAN : ……………………………………………………………………………………………………………
RUKUNWARGA : ……………………………………………………………………………………………………………
RUKUNTETANGGA : ……………………………………………………………………………………………………………
SURAT PENGANTAR
No : …………………………………………
Diberikan kepada :
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Tempat / tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Keperluan : …………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Keterangan Lain : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian untuk menjadikan maklum
Mengetahui Tanggal : ……………………20 …
Ketua Rukun Warga Ketua Rukun Tetangga
……………………………….. ………………………………………..
