healtcare medicane

1. Olgu örnekleri ile
Dislipidemi Yönetimi

2. 56 yaşında erkek hasta,
Kardiyoloji polikliniğine rutin kontrol için başvurdu. Kardiyak yakınması yok.
Özgeçmiş / Kardiyovasküler Risk faktörleri:
6 ay önce pozitif görülen efor testi sonrasında yapılan anjiyografide bir major koroner damara
çıplak metal stent uygulanmış. Diğer damarlarda kritik olmayan darlıkları var.
10 yıldır hipertansiyonu var, ilaçla kontrol altında
Sigarayı 6 ay önce bırakmış.
Diyabeti yok.
Halen aldığı tedavi:
Ramipril 10 mg/gün, asetil salisilik asit 100 mg/gün ve klopidogrel 75 mg/gün
Fizik Bakı: Boy 172 cm, Vücut ağırlığı: 86 kg,
Arteriyal Kan Basıncı: 130/80 mmHg, Nabız: 72/dk, Kardiyovasküler sistem olağan
EKG: Sinüs ritmi, patolojik bulgu yok
Olgu-1

3. Olgu-1
Parametre Sonuç
T. Kolesterol 142 mg/dl
HDL-K 31 mg/dl
LDL-K 75 mg/dl
Trigliserid 180 mg/dl
Açlık Kan Şekeri 94 mg/dl
hs-CRP 4 mg/dl
Kan üre azotu 32 mg/dl
Kreatinin 0,9 mg/dl
Sodyum 138 mEq/L
Potasyum 4,5 mEq/L
AST 28 U/L
ALT 32 U/L

4. A. Lipid düzeyleri zaten iyi durumda olduğundan herhangi bir değerlendirme ve önerim
olmaz. Ancak hasta eğer kırmızı et ve doymuş yağlardan zengin bir diyeti tercih
ediyorsa bu konuda kısıtlayıcı önerilerim olur.
B. Lipid düzeyleri zaten iyi durumda olduğundan herhangi bir değerlendirme
ve önerim olmaz. Hatta, hasta eğer kırmızı et ve doymuş yağlardan
zengin bir diyeti tercih ediyorsa onu bu konuda sınırlandırmam da gerekmez.
C. Fizik egzersiz ve kilo kontrolünün yanında; uygun kalori içeriğine sahip, toplam yağ
oranı-doymuş yağ oranı ve kolesterol miktarı ayarlanmış diyet öneririm.
Antilipidemik ilaç kullanımına gerek yoktur.
D. Fizik egzersiz ve kilo kontrolü ve ideal diyetin yanında ilaç kullanmayı düşünürüm.
Soru: Klinik bilgileri özetlenen bu hastanın takip ve tedavisinden sorumlu
hekim siz olsaydınız, lipid düzeyleri ile ilgili olarak hastaya yönelik
değerlendirme/bilgilendirme ve önerileriniz neler olurdu?

5. Önceki slaytta D seçeneğini tıklayan kullanıcılar için bir sonraki adımda
aşağıdaki seçenekler görünmeli.
A- Omega 3 seçerim.
B- Nikotinik asit seçerim.
C- Statinlerden seçerim.
D- Fibratlardan seçerim.
E- Kombinasyon tedavisi düzenlerim.

6. İlk soru slaytında A, B veya C seçeneğini tıklayan kullanıcılar
için aşağıdaki açıklama görünmeli. Aynı açıklama D seçeneğini
tıklayan kullanıcılar için ise bir sonraki adımda herhangi bir
seçeneği tıkladıktan sonra görünmeli.
Tüm ikincil koruma hastalarında lipid düzeylerinden bağımsız olarak ideal diyet
(uygun kalori içeriğine sahip, toplam yağ oranı-doymuş yağ oranı ve kolesterol
miktarı ayarlanmış, zengin lif içeriğine sahip, yeterince omega 3 içeren diyet)
uygulamasının gerekli olduğu lipid tedavi kılavuzlarında bildirilmektedir (1-3).
Ayrıca aterosklerotik kardiyovasküler hastalığa sahip olan hastalar, zaten
doğrudan yüksek-çok yüksek kardiyovasküler riske sahip kabul edildiklerinden
dolayı, bu kişilerde risk hesaplaması yapılmaksızın ve lipid düzeylerine
bakılmaksızın, lipid düzeylerini düşürmeden ziyade kardiyovasküler riski
düşürmek amacı ile orta-yüksek yoğunluklu statin tedavisi başlanması lipid
tedavi kılavuzlarının ortak önerisidir (1-3). Sunulan vakada hsCRP düzeyinin
yüksek olması, statin tedavisinden fayda beklentisini artıran ilave bir faktör
olarak değerlendirilebilir.
1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce
atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines [published online November 12, 2013]. Circulation. doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.
2. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of
blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. (Clinical guideline 181.) 2014.
www.nice.org.uk/guidance/CG181.

7. Olgu-2
58 yaşında kadın hasta
8 yıldır tip II diyabetes mellitüs (Metformin tedavisi ile kontrol altında)
Hipertansiyon (Ramipril tedavisi ile kontrol altında) tanıları mevcut
Sigara içmiyor ve ailede kardiyovasküler hastalık hikayesi yok.
Fizik bakı:
TA: 145/80 mmHg, kilo: 89 kg, bel çevresi:100 cm.
Parametre Sonuç
T. Kolesterol 220 mg/dl
HDL-K 38 mg/dl
LDL-kK 127 mg/dl
Trigliserid 165 mg/dl

8. Olgu-2
Soru 1: İlk olarak aile hekimi tarafından değerlendirilen
hastaya diyet ve egzersiz önerileri haricinde Atorvastatin 20
mg reçete ediliyor.
Sonrasında laboratuar değerleri:
LDL-K: 118 mg/dL , HDL-K: 42 mg/dL
Hastaya öneriniz ne olurdu?
a)Atorvastatin yerine simvastatin 40 mg’a geçilmesi
b)Tedaviye ezetimib eklenmesi.
c)Mevcut tedavinin devamının önerilmesi
d)Atorvastatin dozunun 40 mg’a çıkılması.

9. Olgu-2
Soru 2:
Atorvastatin dozu 40 mg’a çıkıldıktan sonra kontrol
değerleri LDL-K: 105 mg/dL , HDL: 45 mg/dL saptanıyor.
Bundan sonra hastanın tedavisi için hangisi sizce en
uygundur?
a)Mevcut tedavinin devamı
b)Tedaviye ezetimib eklenmesi
c)Atorvastatin dozunu 80 mg’a çıkılması
d)Tedaviye niyasin eklenmesi

10. Olgu 2 cevaplar
ESC 2011 Dislipidemi kılavuzu önerilerine göre;
tip II diyabet tanısı ve en az bir risk faktörü olan bu hastada
LDL-K hedef olarak kullanılmalı ve LDL-K hedefimiz <70
mg/dL olmalıdır.
Bu açıdan öncelikle 40mg‘a çıkılan Atorvastatin dozu yeterli
LDL-K hedefine ulaşılamayınca doz artırımına gidilmelidir.

11. Olgu-3
49 yaşında erkek hasta
Son 5 yıldır hipertansiyon ve dislipidemisi mevcut.
20 paket yılı sigara kullanım öyküsü var.
Seyrek alkol kullanımı tarif ediyor.
Egzersiz yapmıyor.
Halen aldığı tedavi:
Enalapril 5 mg/g ve Aspirin 100 mg/g
Fizik bakı:
TA: 135/85 mmHg, kilo: 79 kg, bel çevresi:101 cm.

12. Olgu-3
Laboratuar sonuçları
Parametre Sonuç
T. Kolesterol 188 mg/dl
HDL-k 40 mg/dl
LDL-k 127 mg/dl
Trigliserid 125 mg/dl
Açlık Kan Şekeri 106 mg/dl
hs-CRP 4 mg/dl
Diğer testler normal

13. Tanımlanan hastada, 10 yıllık koroner kalp hastalığı gelişme riski
nedir? Hangi risk grubuna girmektedir? LDL-K hedefiniz nedir ve bu
hedef için yaşam biçimi değişikliği mi yoksa lipid düşürücü ilaç mı
tercih edersiniz?
A-10 yıllık risk >%5 tir, yüksek risk grubundadır, LDL < 100 mg/dl
olmalıdır. Yaşam biçimi değişikliği (ezersiz, katı yağ ve kırmızı etten uzak,
akdeniz diyeti) ve statin yüksek doz başlarım.
B-10 yıllık risk >%2 dir, orta risk grubundadır, LDL < 100 mg/dl olmalıdır.
Yaşam biçimi değişikliği ve statin orta doz başlarım.
C-10 yıllık risk >%2 dir, orta risk grubundadır, LDL < 100 mg/dl olmalıdır.
Yaşam biçimi değişikliği yeterlidir.
D- 10 yıllık risk >%1 dir, düşük risk grubundadır, LDL < 130 mg/dl
olmalıdır. Yaşam biçimi değişikliği yeterlidir.
E- 10 yıllık risk >%1 dir, düşük risk grubundadır, lipid düzeyi normal
olduğundan hiçbir ek öneride bulunmam.

14. Olgu-3 cevaplar
-ESC-2011 dislipidemi kılavuzuna göre 10 yıllık KKH riski %2’dir.
-Hasta orta risk grubundadır (%1-%5 arası)
-LDL-K 127 mg/dl olup yüksektir. Mutlak yaşam biçimi değişikliği (katı
yağ, kırmızı etten uzak, akdeniz tipi diyet, egzersiz ve kilo kaybı
özendirilmeli, sigara bıraktırılmalı) yapılmalıdır.
-hsCPR>2.0 mg/dl ise statin ılımlı doz düşünülmesi opsiyonel olup,
hedef değer LDL-K için <100 mg/dl olmalıdır.