1. ‫المملكة المغربية‬ ‫المملكة المغربية‬
‫وزارة التربية الوطنية‬ ‫وزارة التربية الوطنية‬
‫قطاع التربية الوطنية‬ ‫قطاع التربية الوطنية‬
‫الكاديمية الجهوية للتربية‬ ‫الكاديمية الجهوية للتربية‬
‫والتكوين‬ ‫والتكوين‬
‫جهة الغرب – ا شراردة -‬ ‫جهة الغرب – ا شراردة -‬
‫بني احسن‬ ‫بني احسن‬
‫نيابة سيدي قاسم‬ ‫نيابة سيدي قاسم‬
‫طـــلـــب رخـــصـــة‬ ‫مصلحة الموارد البشرية‬ ‫طـــلـــب رخـــصـــة‬ ‫مصلحة الموارد البشرية‬
‫............................................. : المؤسسة‬ ‫............................................. : المؤسسة‬
‫ر. ت‬ ‫: السم الكامل‬ ‫: السم الكامل‬
‫:ر. ت‬
‫:‬ ‫......................................................‬ ‫......................................................‬
‫: الطار : ................................... الدرجة : ..... تاريخ التوظيف‬ ‫: الطار : .................................... الدرجة : ..... تاريخ التوظيف‬
‫...............‬ ‫...............‬
‫.................................. : مادة التدريس‬ ‫.................................. : مادة التدريس‬
‫ال‬ ‫م‬ ‫: مدة الرخصة باليام‬ ‫ال‬ ‫م‬ ‫: مدة الرخصة باليام‬
‫ى‬ ‫ن‬ ‫..........‬
‫ى‬ ‫ن‬ ‫..........‬
‫تـاريخ النـقـطـاع عن‬ ‫تـاريخ النـقـطـاع عن‬
‫: العمـل‬ ‫: العمـل‬
‫.......................................................................................... : السبب‬ ‫........................................................................................... : السبب‬
‫...‬ ‫..‬
‫..................................................................................... : التعويض‬ ‫...................................................................................... : التعويض‬
‫....‬ ‫...‬
‫: تاريخ ال إ دلء بالوثيقة المبررة للغياب‬ ‫: تاريخ ال إ دلء بالوثيقة المبررة للغياب‬
‫....................................................‬ ‫......................................................‬
‫: العنوان الشخصي‬ ‫: العنوان الشخصي‬

2. ‫..............................................................................‬ ‫..............................................................................‬
‫: رأي رئيس ) ة( المؤسسة‬ ‫: رأي رئيس ) ة( المؤسسة‬
‫....................................................................‬ ‫....................................................................‬
‫بيان الرخص خلل السنة الدراسية‬ ‫بيان الرخص خلل السنة الدراسية‬
‫مدت‬ ‫مدت‬ ‫مدت‬ ‫مدت‬
‫ها‬ ‫نوع‬ ‫ها‬ ‫نوع‬ ‫ها‬ ‫نوع‬ ‫ها‬ ‫نوع‬
‫الى‬ ‫من‬ ‫الى‬ ‫من‬ ‫الى‬ ‫من‬ ‫الى‬ ‫من‬
‫بالي‬ ‫الرخصة‬ ‫بالي‬ ‫الرخصة‬ ‫بالي‬ ‫الرخصة‬ ‫بالي‬ ‫الرخصة‬
‫ام‬ ‫ام‬ ‫ام‬ ‫ام‬
‫حرر بـ: .................................... في‬ ‫: توقيع المعني ) ة( بالمر :‬ ‫حرر بـ: .................................... في‬ ‫: توقيع المعني ) ة( بالمر :‬
‫........................‬ ‫........................‬
‫: طابع و توقيع رئيس ) ة( المؤسسة‬ ‫: طابع و توقيع رئيس ) ة( المؤسسة‬
‫ملحوظة : في حالة الدلء بشهادة طبية خارج الجال القانونية‬ ‫ملحوظة : في حالة الدلء بشهادة طبية خارج الجال القانونية‬
‫يتعين على رئيس ) ة( المؤسسة توجيه استفسار للمعني ) ة(‬ ‫يتعين على رئيس ) ة( المؤسسة توجيه استفسار للمعني ) ة(‬
‫.بالمر‬ ‫.بالمر‬