טופס הרשמה ושאלון פרטים אישיים לחבר מועמד לאגודה הישראלית להנדסת בטיחות (ISSE)

1. ‫באגודה‬ ‫כחבר‬ ‫להצטרפות‬ ‫בקשה‬ ‫טופס‬
‫אני‬___________________________________________
‫ובאנגלית‬ ‫בעברית‬ ‫משפחה‬ ‫ושם‬ ‫פרטי‬ ‫שם‬
‫זיהוי‬ ‫תעודת‬ ‫נושא‬‫מספר‬:_____________________________
‫מגורי‬ ‫כתובת‬:_________________________________________________
‫דוא‬ ‫כתובת‬"‫ל‬:____________________________________________E-Mail
‫בעמותה‬ ‫חבר‬ ‫להיות‬ ‫מבקש‬:
‫בטיחות‬ ‫להנדסת‬ ‫ישראלית‬ ‫אגודה‬–‫איל‬"‫ב‬
‫לי‬ ‫ידועים‬ ‫ותקנונה‬ ‫העמותה‬ ‫מטרות‬.‫בה‬ ‫כחבר‬ ‫אתקבל‬ ‫אם‬,‫הוראות‬ ‫את‬ ‫לקיים‬ ‫מתחייב‬ ‫אני‬
‫העמותה‬ ‫של‬ ‫הכללית‬ ‫האסיפה‬ ‫החלטות‬ ‫ואת‬ ‫התקנון‬.
___________________ ____________________
‫תאריך‬‫חתימה‬

2. ‫בטיחות‬ ‫להנדסת‬ ‫ישראלית‬ ‫אגודה‬–‫איל‬"‫ב‬(‫ע‬"‫ר‬)
I.S.S.E. - Israeli Society of Safety Engineering (A.R.)
‫לחבר‬ ‫אישיים‬ ‫פרטים‬ ‫שאלון‬/‫מועמד‬
_______________________________________ _____________________
‫פרטי‬ ‫שם‬(‫ואנגלית‬ ‫עברית‬)‫משפחה‬ ‫שם‬(‫ואנגלית‬ ‫עברית‬)‫מס‬'‫זיהוי‬ ‫תעודת‬
________________________________________________________ ______
‫כתובת‬‫מגורים‬‫טלפונים‬
__________________________________ _______________________________
‫אלקטרוני‬ ‫דואר‬ ‫כתובת‬-‫אלקטרוני‬ ‫דואר‬ ‫כתובת‬ ‫ראשית‬-‫משנית‬
‫ופ‬ ‫נתונים‬‫השכלה‬ ‫רטי‬:
‫תואר‬‫התואר‬/‫ההסמכה‬
‫שנרכשה‬
‫הלימודים‬ ‫מוסד‬‫מס‬'
‫שנות‬
‫לימוד‬
‫קבלת‬ ‫שנת‬
‫התואר‬/‫הסמכה‬
‫הערות‬
‫טרום‬
‫אקדמי‬
‫אקדמי‬
‫אקדמי‬
‫נוסף‬
‫אקדמי‬
‫נוסף‬
‫הסמכה‬
‫על‬-‫חוק‬ ‫פי‬
‫אחר‬/‫נוסף‬
‫ופרטי‬ ‫נתונים‬‫בבטיחות‬ ‫עיסוק‬ ‫ניסיון‬:
‫תפקיד‬‫העיסוק‬ ‫מקום‬‫מועדי‬‫העיסוק‬‫תפקיד‬‫העיסוק‬ ‫מקום‬‫העיסוק‬ ‫מועדי‬
‫האישיים‬ ‫הפרטים‬ ‫לפרסום‬ ‫הסכמה‬:‫בעיגול‬ ‫הקף‬‫בחירתך‬ ‫את‬.
‫מסכים‬ ‫אני‬/‫כנ‬ ‫האישיים‬ ‫פרטי‬ ‫לפרסום‬ ‫מסכים‬ ‫לא‬"‫הציבור‬ ‫כלל‬ ‫לעיון‬ ‫הפתוח‬ ‫האגודה‬ ‫באתר‬ ‫ל‬.
‫מסכים‬ ‫אני‬/‫הפתוח‬ ‫מידע‬ ‫בקובץ‬ ‫האישיים‬ ‫פרטי‬ ‫לפרסום‬ ‫מסכים‬ ‫לא‬‫האגודה‬ ‫לחברי‬ ‫רק‬ ‫לצפייה‬.
‫יישמרו‬ ‫כי‬ ‫רק‬ ‫ומסכים‬ ‫האישיים‬ ‫פרטי‬ ‫של‬ ‫סוג‬ ‫מכל‬ ‫פרסום‬ ‫לכל‬ ‫מסרב‬ ‫אני‬‫כחוק‬‫בלבד‬ ‫האגודה‬ ‫ברישומי‬.
‫הפרטים‬ ‫פרסום‬ ‫לעניין‬ ‫הערות‬:_________________________________________________
‫להעביר‬ ‫יש‬ ‫ומלא‬ ‫חתום‬ ‫בקשה‬ ‫עותק‬‫לידי‬‫אלעזרי‬ ‫יורם‬‫הבאות‬ ‫מהדרכים‬ ‫באחת‬:
‫בדואר‬:‫לכתובת‬–
‫בפקס‬:‫לטל‬'351-55-0905525