2. Het museum
“Het Veiligheidsmuseum in Amsterdam had in
zijn collectie de schedelhuid van een vrouw met
lang haar. Ze had in een fabriek gewerkt, was
met dit haar tussen de raderen van een
machine terechtgekomen, of misschien tussen
vliegwiel en drijfriem, en was zo gescalpeerd.
(…)
Het is me verteld, ik ben nooit in dit museum
geweest. Het verhaal was gruwelijk genoeg.”
4. Kijk op ongevallen
(De tijdgeest)
klimaat en cultuur
organisatie
menselijk fout
terug van weggeweest
multicausale modellen
Heinrichs dominostenen
brokkenmakerstheorie
acts of God
1900 1925 1950 1975 2000
6. Waarom zijn we tegen
ongevallen?
• Ongevallen zijn gedoe
• Ongevallen veroorzaken menselijk leed
• Ongevallen kosten tijd en geld
• Ongevallen schaden ons imago
• Ongevallen zijn symptomen van een
onbetrouwbaar proces
8. Ongevallen in de bouw
Grootteklasse aantal werknemers met een
bedrijf arbeidsongeval
absoluut in % van werknemers
in populatie
≤ 25
2.670 3,7
26 - 100
2.360 4,2
≥ 101 2.290 4,3
totaal 7.300 4,0
9. Van definitie naar
instrument
• Wat zijn ongevallen?
(definitie)
• Hoe ontstaan ongevallen?
(modellen)
• Hoe zijn ongevallen te onderzoeken?
(instrumenten)
10. Omgaan met ongevallen
(Wat kun je ermee?)
leren
instrumenten
onderzoeken
modellen
registreren
definitie
melden
12. Omgaan met veiligheid …
hangt af van de ontwikkelingsfase van een organisatie
Natuurlijke fasen “cultuur”
in de ontwikkeling
Streven naar
van een organisatie verinnerlijking en groei
“systeem”
Streven naar
samenhang en borging
“risico”
Streven naar
ratio en dialoog
“inspectie”
13. Omgaan met ongevallen …
hangt af van de ontwikkelingsfase van een organisatie
Fasen in de ontwikkeling “cultuur”
van een organisatie
leren
“systeem”
onderzoek geborgd
dialoog geborgd
“risico”
registratie
onderzoek
“inspectie” dialoog
wettelijke verplichtingen
14. Omgaan met ongevallen …
… hangt af van de ontwikkelingsfase van
een organisatie
En omgekeerd …
Ongevallen bieden kansen:
– risicobeheersing
– dialoog
– delen van kennis en ervaring
– ontwikkeling van de organisatie
– leren (‘cultuurverandering’)
15. Leren in de bouw (2012)
• Ongeval: een kans om te verbeteren
• Verbeteren is maatwerk en vraagt om:
– Onderzoek
– Nadenken
– Dialoog