1.  หนทาง…. แห่งความสุข และ
โรงพยาบาลท่าฉาง
การบริหารความเสี่ยง คือกระบวนการหรือระบบ
บริหารซึ้งประกอบไปด้วยขั้นตอนพื้น4ขั้นได้แก่การ
ค้นหาความเสี่ยง,การประเมินความเสี่ยง,การจัดการความ
เสี่ยง,การประเมินผล
ความเสี่ยง คือโอกาสที่จะประสบกับความสูญเสียหรือ
สิ่งที่ไม่พึงประสงค์
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ คือการบาดเจ็บ อุบัติเหตุ
ภาวะแทรกซ้อน หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆซึ้งเป็น
ผลจากการดูแลรักษา (อาจเป็นผลจากการกระทาหรือไม่
กระทา) มิได้เกิดจากโรคของผู้ป่วย
ความเสี่ยงทางคลินิก คือเหตุการณ์หรือการดูแลรักษาที่
อาจจะเกิดอันตรายหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์กับผู้ป่วย
ความเสี่ยงทั่วไป คือโอกาสที่จะเกิดอันตรายหรือ
เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ที่มิใช่เกิดจากการดูแลผู้ป่วย
เช่น เกิดกับเจ้าหน้าที่ โรงพยาบาล สิ่งแวดล้อมเป็นต้น
ปีที่ 1 ฉบับที่ 2
ฉบับนี้พบกับ …….
 จับผิดคนหรือจับผิดระบบ !
คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง
มองโลกด้านบวก
เก็บความสุขความสาเร็จ
ของเราไว้ในความทรงจา
เพราะสิ่งเหล่านี้จะช่วย
ปลอบโยนให้เรามีความรู้สึกที่ดีขึ้นได้
เวลาเจองานหนัก ให้บอกตัวเองว่า
นี่คือโอกาสในการ
เตรียมความพร้อมสู่ความเป็น
มืออาชีพ

2. ในฉบับที่แล้ว ผมได้สรุปประเด็นที่เป็นหัวใจ
ในการพัฒนาการบริหารความเสี่ยงให้เห็น
ทั้งกระบวนการ โดยเฉพาะเน้นๆว่า การ
รายงานคือหัวใจในการบริหารความเสี่ยง
จากการที่ได้มีการทา RM round พบว่าสิ่ง
หนึ่งที่น้องๆที่จะเขียนรายงานกลัวกันมาก
คือเพื่อนๆจะต่อว่าฉันไหม,สิ่งผิดพลาดที่
เกิดขึ้นร.พ.จะเอาผิดกับฉันหรือไม่ และอื่นๆ
ดังนั้นขอแบ่งปันแนวคิดในเรื่อง จับผิด
คนหรือจับผิดระบบอะไรดีกว่ากันสักนิดนะ
ครับ
ในอดีตอันไกลโพ้นเวลาที่เกิดความ
ผิดพลาดที่(ความเสี่ยง)เกิดขึ้น เราจะโทษ
ใครเอ่ย ร้อยทั้งร้อยคงจะหนีไม่พ้น ใคร
เป็นคนทา หามาให้ได้ว่าใครผิด จากนั้นก็
…….. แล้วทุกอย่างก็หายไปในสายลมและ
แสงแดด
จับผิดคนหรือจับผิดระบบ !
จากที่กล่าวมานั้นคือแนวคิดการแก้ไขที่ตัวบุคคล คาถาม
คือปัญหาหมดไปหรือไม่ ฟันธงว่า ไม่ครับ เนื่องจากเราได้
มองข้ามเรื่องตัวบุคคลไป 2 ประเด็นคือ ความผิดไม่ได้
เลือกที่จะเกิดกับคนๆเดียวแต่เกิดกับทุกคน และแนวทาง
การปฏิบัติงานถ้ายังคงเหมือนเดิม ปัญหาก็จะมาเยือน
เช่นเดิม ทุกอย่างก็ยังคงวนเวียนแบบนี้ บรรยากาศในการ
ทางานก็คงจะมีความสุขน่าดู เพราะความเครียดและไม่
วางใจกันในหน่วยงาน
แต่ถ้าเรามีสมมุติฐานที่ว่า มนุษย์ทาผิดพลาดได้ แม้จะ
อยู่ในองค์กรที่ดีที่สุด สิ่งนี้จะนาไปสู่แนวคิดการแก้ไขที่
ระบบหรือขั้นตอนการปฏิบัติงาน ซึ้งจะนาไปสู่การแก้ไข
ปัญหาที่แท้จริง การแก้ที่ระบบคืออะไร ก็คือการที่เรามอง
ไปสิว่า ปัญหาหรือความเสี่ยงที่เกิดขึ้นเราได้วางมาตรการ
ป้องกันรัดกุมหรือยัง มีอะไรหรือไม่ที่จะเป็นสิ่งที่คอยเตือน
คอยเฝ้าระวัง คอยป้องกันไม่ให้บุคลากรของเราเกิดความ
ผิดพลาดในการทางานได้ ถ้าเราเปรียบระบบการทางาน
ในแต่ละขั้นตอนเป็นเนยแข็งที่มีรูพรุน เมื่อนาเรียงซ้อน
กัน จะเห็นมีช่องเล็กๆ ที่ทะลุผ่านตั้งแต่แผ่นแรกจนถึง
แผ่นสุดท้าย ซึ้งเปรียบได้กับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นแม้จะมี
ปราการป้องกันไว้
ดังนั้นการแก้ไขที่ตัวบุคคลหรือการลงโทษบุคลากรจึง
ไม่สามารถไขปัญหาได้อย่างยั่งยืนครับ จึงขอฝากแนวคิด
นี้ด้วยครับ
เป็นทฤษฎีที่ชี้ให้เห็นว่าแม้ว่าเราจะวางมาตรการในการ
ป้องกันในขั้นตอนการปฏิบัติงานดีอย่างไรก็ยังคงมีจุดอ่อน
อยู่ เมื่อไหร่ก็ตามที่จุดอ่อนแต่ละขั้นตอนหมุนมาเป็นช่อง
เดียวกัน ก็จะเกิดความเสี่ยงหรือความผิดพลาดเกิดขึ้น
ดังนั้นบุคลากรเป็นแต่เพียงผู้รับผลของจุดอ่อนนั้น สาเหตุ
ที่แท้จริงคือระบบที่ยังออกแบบไม่รัดกุมเพียงพอ เราจึงควร
หันไปจัดการกับตัวปัญหาที่แท้จริงคือ
ระบบหรือขั้นตอนการทางาน
ทฤษฎีเนยแข็ง
(Swiss cheese model)
ผมจะโดนเล่นงาน
หรือเปล่าครับ
ขอโทษด้วยครับ !
สรุป : จากที่กล่าวมา จึงขอยืนยัน
ว่าแนวทางการบริหารจัดการความ
เสี่ยงของโรงพยาบาลเราจึงเน้นที่
การแก้ไขที่ระบบมิใช่ที่ตัวบุคคลอัน
จะนาไปสู่ความยั่งยืนในอนาคต
ครับ