1. STPM/K14
MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA
SIJIL TINGGI PERSEKOLAHAN MALAYSIA
TAHUN .....................................
TUKAR MATA PELAJARAN/TAMBAH MATA PELAJARAN/GUGUR MATA
PELAJARAN/MENARIK DIRI/PERPINDAHAN PUSAT PEPERIKSAAN
Arahan (1) Borang ini hendaklah diisi oleh calon atau wakilnya dan dihantar melalui Ketua Sektor/Unit Penilaian dan
Peperiksaan, Jabatan Pelajaran Negeri ke Majlis Peperiksaan Malaysia.
(2) Calon sekolah/institusi yang ingin memohon untuk menukar mata pelajaran, menambah mata pelajaran,
menggugurkan mata pelajaran, menarik diri dari pusat peperiksaan, dan memohon perpindahan pusat
peperiksaan perlu mendapat pengesahan daripada Pengetua.
______________________________________________________________________________________________________________________________
(Untuk diisi oleh calon)
Kepada
Ketua Sektor/Unit Penilaian dan Peperiksaan Jabatan Pelajaran Negeri ……………………………………………………………………….
Saya memohon untuk:
(tandakan pada ruang yang berkenaan)
Menukar mata pelajaran (sila isikan BAHAGIAN I)
Menambah mata pelajaran (sila isikan BAHAGIAN II)
Menggugurkan mata pelajaran (sila isikan BAHAGIAN III)
Menarik diri daripada menduduki peperiksaan (sila isikan BAHAGIAN IV)
Memohon perpindahan pusat peperiksaan (sila isikan BAHAGIAN V)
Alamat di mana saya boleh dihubungi selepas ini (masukkan poskod): …...…………………………………………………………...…………..
…...………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..…...
……...……………..………………………………………………………………………………………………………………………………….
No. telefon rumah: …………………..……………………… No. telefon bimbit: …………………..……………………….
E-mel: ……………………………………………………….
[Lihat sebelah
Nama: ….……………………………………...…………………..
No. Kad Pengenalan: ……………………………………………...
No. Pusat dan Angka Giliran: ………………..………..……….....
2. BAHAGIAN I
(menukar mata pelajaran/kertas)
Saya dengan ini memohon untuk menukar mata pelajaran/kertas yang telah didaftarkan kepada mata pelajaran baru seperti berikut:
Bil.
Mata pelajaran/Nama kertas
yang telah didaftarkan
Ditukarkan Kepada
Bil.
Mata pelajaran baru/
Nama kertas baru
Mata pelajaran/
Nama kertas
Kod kertas Mata pelajaran/
Nama kertas
Kod kertas
BAYARAN YANG DIKENAKAN
Tandatangan calon: …..……..…….…………… Tarikh: …..……..…….……………
Nota:
Bayaran yang dikenakan bagi menukar satu mata pelajaran/kertas ialah sebanyak RM50.00.
BAHAGIAN II
(menambah mata pelajaran)
Saya dengan ini memohon untuk menambah mata pelajaran seperti berikut:
Bil. Mata pelajaran/
Nama kertas
Kod kertas
BAYARAN YANG DIKENAKAN
Tandatangan calon: …..……..…….…………… Tarikh: …..……..…….……………
Nota:
Caj bagi penambahan mata pelajaran ialah sebanyak RM50.00 dan bayaran bagi setiap mata pelajaran yang ditambah ialah sebanyak
RM35.00.
[Lihat sebelah
Bilangan mata pelajaran/kertas
yang ditukar ...............……………… x RM50 RM
JUMLAH BAYARAN: RM RM
Nombor Kiriman Wang
yang disertakan
.……..…….………….
BAYARAN DIKENAKAN
Caj penambahan mata pelajaran RM50.00
Bayaran bagi setiap mata pelajaran
yang ditambah ............................................x RM35.00
JUMLAH BAYARAN:
Nombor Kiriman Wang
yang disertakan
.……..…….………….
RM
3. BAHAGIAN III
(menggugurkan mata pelajaran)
Saya dengan ini memohon untuk menggugurkan mata pelajaran yang telah saya daftarkan seperti berikut:
Bil. Mata pelajaran/
Nama kertas
Kod kertas
Tandatangan calon: …………………..………… Tarikh: …………………..……………
BAHAGIAN IV
(menarik diri daripada menduduki peperiksaan)
Peringatan kepada calon: 1. Permohonan calon menarik diri daripada menduduki peperiksaan hendaklah dikemukakan kepada Majlis Peperiksaan
Malaysia sebelum hari pertama peperiksaan bertulis.
2. Yuran calon tidak akan dikembalikan, kecuali bagi kes berikut:
2.1 Calon yang sakit berpanjangan. Surat pengesahan daripada Pegawai Perubatan Kerajaan hendaklah dikemukakan.
2.2 Calon yang meninggal dunia. Salinan surat Perakuan/Sijil Kematian hendaklah dikemukakan oleh ahli keluarga
atau warisnya kepada Majlis Peperiksaan Malaysia. (u.p Setiausaha Bahagian Pengendalian STPM dan MUET )
Jumlah yuran yang dikembalikan kepada calon seperti pada para 2.1 dan 2.2 di atas adalah ditentukan oleh Majlis
Peperiksaan Malaysia dan jumlahnya adalah muktamad.
Sebab menarik diri
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
Bukti:....................................................................................................................... ..................................................................................................
Saya mengaku telah membaca peringatan di atas dan memahami isi kandungannya.
Tandatangan calon: …..……..…….…………… Tarikh: …..……..…….……………
BAHAGIAN V
(perpindahan pusat peperiksaan)
Saya memohon berpindah pusat ujian dari bandar ......................................................... ke bandar ........................................................................
Jika calon sekolah nyatakan :
Nama sekolah asal ...................................................................................................................................................................................................
Nama sekolah baru ...................................................................................................................................................................................................
Tandatangan calon: …………………..………… Tarikh: …………………..……………
Nota:
1. Bayaran bagi permohonan perpindahan pusat peperiksaan ialah sebanyak RM50.00, dan bayaran ini akan dikembalikan jika
permohonan perpindahan pusat peperiksaan tidak diluluskan.
2. Permohonan perpindahan pusat hendaklah dikemukakan sebelum 30 Jun tahun peperiksaan dan permohonan yang lewat tidak
akan dipertimbangkan.
3. Permohonan perpindahan pusat dalam bandar yang sama tidak akan dipertimbangkan.
[Lihat sebelah
Mata pelajaran/Nama mata pelajaran yang saya ambil
dalam peperiksaan ini ialah:
Mata pelajaran/
Nama kertas
Kod kertas
1
2
3
4
5
Nombor Kiriman Wang
yang bernilai RM50-/
yang disertakan
.……..…….………….
4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Untuk diisi oleh Pengetua)
Kepada
Ketua Sektor/Unit
Penilaian dan Peperiksaan
Pengesahan bagi calon yang menukarkan mata pelajaran, menambah mata pelajaran, menggugurkan mata pelajaran, dan menarik diri
daripada menduduki peperiksaan.
Permohonan calon ini untuk menukarkan mata pelajaran/menambah mata pelajaran/menggugurkan mata pelajaran/menarik diri daripada
menduduki peperiksaan* pada tahun ini disokong/tidak disokong*.
Tarikh: …………………..…………… .....................…………………..……………
Cap Pengetua
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Untuk diisi oleh Ketua Sektor/Unit Penilaian dan Peperiksaan Jabatan Pelajaran Negeri)
Kepada
Ketua Eksekutif
Majlis Peperiksaan Malaysia
(a) Pengesahan bagi calon yang menukarkan mata pelajaran, menambah mata pelajaran, menggugurkan mata pelajaran, dan
menarik diri daripada menduduki peperiksaan.
Permohonan calon ini untuk menukarkan mata pelajaran/menambah mata pelajaran/menggugurkan mata pelajaran/menarik diri daripada
menduduki peperiksaan* pada tahun ini disokong/tidak disokong*.
Tarikh: …………………..…………… .....................…………………..……………
Cap Ketua Sektor/Unit Penilaian dan Peperiksaan
(b) Pengesahan bagi calon yang memohon untuk perpindahan pusat peperiksaan.
PERPINDAHAN DALAM NEGERI/PERPINDAHAN LUAR NEGERI*
PUSAT ASAL
PUSAT BARU
PERPINDAHAN DALAM NEGERI
PUSAT BARU
PERPINDAHAN LUAR NEGERI
Calon ini memohon untuk
ditempatkan di bandar
....................................................
Jenis Calon
(jika berubah)
(Isikan petak yang berkenaan)
Tarikh: …………………..…………… .....................…………………..……………
Cap Ketua Sektor/Unit Penilaian dan Peperiksaan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Untuk diisi oleh Ketua Eksekutif Majlis Peperiksaan Malaysia)
(a) Kelulusan bagi calon yang menukarkan mata pelajaran, menambah mata pelajaran, menggugurkan mata pelajaran, dan menarik
diri daripada menduduki peperiksaan.
Permohonan calon ini untuk menukarkan mata pelajaran/menambah mata pelajaran/menggugurkan mata pelajaran/menarik diri daripada
menduduki peperiksaan* pada tahun ini disokong/tidak disokong*.
Tarikh : …………………..…………… .....................…………………..……………
b.p. Ketua Eksekutif
Majlis Peperiksaan Malaysia
(b) Kelulusan bagi calon yang memohon untuk perpindahan pusat peperiksaan.
Pusat baru calon ini ialah: ....................................................................................
Tarikh : …………………..…………… ..........…………………..……………
b.p. Ketua Eksekutif
Majlis Peperiksaan Malaysia
Nota: * Potong yang tidak berkenaan
No. Pusat
A/Giliran
Jenis Calon
No. Pusat
Jenis Calon
(jika berubah)
S S
Angka Giliran
Jenis Calon
No. Pusat S
